過去幾十年，原發性三叉神經痛的治療得到了極大的改善，卡巴咪嗪以及其他抗癲癇藥在許多情況下都能控制神經痛，這個發現對於保守性治療是一個決定性的進展。
手術治療也出現了新的方法，這些方法應在保守治療無效的情況下被採用，較為熟知的包括半月神經節電凝毀損術，它通過三叉神經根刺激術和溫控凝固術的發展而變得更加精細和安全。其他新的方法還有橋小腦角三叉神經根微血管減壓術、三叉神經節和三叉神經根經皮微加壓術和三叉神經池甘油注射封閉術。
一些相關文獻報道表明，許多醫生，包括神經內科和神經外科醫生，對這些治療方法的應用價值，正反兩方面的評估以及具體到每個病人的方法選擇，都感到越來越困難。總結文獻報告以及來自Hamburq/Saar(從1973年～1993年間的173例病例)和Plau am See(從1996年～1998年間的31例病例)臨床總結的經驗，我們應該逐步掌握這種針對原發性三叉神經痛的階段治療方案，並將其推廣。
歷史概況
直至本世紀初，常用的保守治療方法都不是病因治療，而是一些非特異性的治療，例如浴療以及口服草藥，但是這些藥物的作用都一直未闡明。三叉神經痛大多可自行緩解，而這常被誤認為是藥物的作用。
真正有效的藥物是抗癲癇藥“苯妥因”，以及“卡馬西平”、“氯硝安定”和解痙藥，其中效果最好的是卡馬西平。
歷史上對三叉神經痛的手術治療是從認識三叉神經的面部分支開始的，但早在1842年人們即發現這種治療有效性持續太短。
從1890年人們通過摘除半月神經節來嘗試治療三叉神經痛，這種嘗試又因為嚴重的不良反應而被停止。酒精注射法、非控制性電凝法可對神經節進行較輕的破壞，開放性弗-施二氏三叉神經根部分離斷術也逐漸被放棄。
非控制性電凝術此後變得更加精細，並且逐漸被舒曼等創導的三叉神經根刺激以及溫度控制的電凝術所代替。
丹迪氏發現，三叉神經痛的病人三叉神經根可能被一個動脈袢所壓迫。將神經根和動脈分開即可治癒神經痛。Jannetta首先提出腦神經痛和其他腦神經損害，例如面神經痙攣和耳鳴的原因是相應神經根被壓迫所致這一病理生理原理，並在此基礎上提出手術治療方法。
通過將甘油注入三叉神經池以及經皮三叉神經節和三叉神經根的微加壓術治療三叉神經痛的報道也越來越多。
臨床表現及鑑別診斷
原發性三叉神經痛多發於年齡較大的人群。50歲以前出現疼痛首先考慮症狀性的神經痛，並可通過影像學檢查(CT或MRI)對這種可能性進行證實或者排除。
原發性三叉神經痛的臨床表現以突發的劇烈放射性疼痛為特徵。常發生於三叉神經的一個或多個分支所支配的區域，最多為第二和/或第三支分支，且常為單側。每次疼痛發作雖然常常是短暫的。但有些發作也可以持續較長時間。通常這種疼痛是由鄰近觸發帶引致的。例如通過牽拉、咀嚼、冷空氣。這種疼痛可有季節性，但總的來說，一次疼痛發作將持續多久，以及是否會自行緩解都是不可預見的。因此在疼痛發作間期進行一定的治療是非常重要的。
神經學上三叉神經痛分為症狀性及原發性。症狀性神經痛的原因可能是由位於顱底和小腦橋角的腫瘤或者炎症引起。它可以通過CT和/或MRI得到證實或排除。
保守治療
首選藥物是卡巴咪嗪，首次劑量是200mg，每天分次服用，也可以根據反應和藥物承受能力將劑量調整至800mg。當治療無效或者效果不理想時，儘管增加劑量其療劑逐漸減退或出現不良反應如疲乏、運動失調和平衡障礙，以及肝毒性損害和血常規的改變時，則不能連續治療，應該緩慢撤藥(只有過敏反應時立即停藥)，同時應改用一種其他的抗癲癇藥(苯妥因或者氯硝安定)或者解痙藥Baclofen。
但是關於這些藥物的有效性目前還沒有系統性的研究。這些藥物同樣需要逐漸增加劑量，苯妥因開始時每天2次，每次50mg，可增至每天3次，每次100mg;氯硝安定開始時每天2次，每次0.25mg，可增至每天3次，每次1mg;Baclofen開始時每天2次，每次5mg，可增至每天3次，每次10mg。用卡巴咪嗪和其他抗癲癇藥或者Baclofen治療時應定期監測血常規和肝功能。
手術治療
當保守治療不能控制疼痛或者其不良反應使保守治療無法持續下去時，則需要手術治療。
根據被採用的頻率，現有以下手術治療方法被推薦和應用：
①由舒曼等人創導的三叉神經根刺激和溫度控制的神經根部分電凝術。
②由丹迪等創導的三叉神經微血管減壓術。
③由哈克遜創導的甘油三叉神經節封閉術。
④由莫蘭創導的三叉神經節和三叉神經根的經皮微加壓術。
三叉神經根的部分電凝術 局麻後，在X線監測下將一個電極經皮穿過卵圓孔及半月神經節而推至三叉神經根前。電極在三叉神經根的精細位置可根據神經刺激加以證實。改變電極位置直到刺激疼痛與自發神經痛相一致。
在全身麻醉下通過電凝神經根，在此期間電極尖將維持70～80℃的溫度並將持續作用60s，這種形式的凝固將會重複進行多次，直到電刺激不再引起神經痛為止。一般來說，神經痛的區域表現為不同程度的麻木，但不會完全喪失感覺。
斯威特提出少量的熱凝固只會破壞神經根中傳導疼痛的無髓纖維，而不會破壞那些傳導精細覺的有髓纖維，但實驗和從組織學所得的結果否定了此種學說。所有的纖維系統在即使更小的溫度效應時都會同樣的受損。因此，要達到完全的痛覺缺失，而同時不伴有其對精細感覺的降低，是不可能的。
這種治療近期效果非常好，約96％～100％的患者治療後可達到疼痛消失。複發率與電凝的範圍有關。凝固的面積越少(保留的範圍越多)，複發率就越高。伴輕微感覺缺失的病人，複發率為55％，術後有明顯感覺缺失的病人，複發率為25％。
大約有3％的病人出現術後併發症，但一般都不嚴重(我們的病人沒有一例死亡，也沒有嚴重功能障礙)。痛性感覺缺失在最近的文獻報道中出現率僅為0.2％～5％。
總之，這種措施病人容易接受，即使年紀較大和/或一般狀況較差的病人亦可進行。
橋小腦角三叉神經根微血管減壓術 在插管麻醉下通過開顱顯露橋小腦角，顯微操作下顯露三叉神經根，將壓迫的動脈或者較大的靜脈分離出來，且通過加入肌條或者人造組織片將其與神經根分離開來。具體操作細節詳見相關文獻。
手術結果可作如下的總結：這些病例中近期疼痛消失可達80％～100％(本組病人為94％)，遠期疼痛消失可達71％～94％，其複發率約為29％，它取決於是否仍有壓迫神經根的血管，手術死亡率為0％～2％(本組病人為0％)。嚴重併發症的發生率(永久性的大腦功能缺失、麻木、顯著的感覺異常)有時可達3％(本組病人為0％)，長期存在的面部部分感覺障礙大約為12％。
總之，雖然這種治療方法較之可控制的熱凝而言更難以接受，且合併症的發生率稍高些，但其複發率較低，對一般狀況較好的病人應優先考慮此種方法，但老年患者是不適合的。
三叉神經池內甘油注射術 手術的治療方法為在X線監測下進行面部穿刺，通過卵圓孔到達三叉神經池，通過注入一種造影劑估計出三叉神經池的體積(大多約1～2ml)，然後注入相應數量的純甘油溶液，與可控制的凝固術不同，這種治療方法可以在全麻的情況下進行，因為它不需要病人的配合。
根據文獻可將結果總結如下：這些病例中的近期疼痛緩解率在60％～100％之間，複發率為50％～70％，幾乎每個病例都會出現面部可逆的感覺障礙，約13％的病人會出現角膜的感覺異常，但是這種感覺異常不會發展為角膜炎，偶而會出現令人不愉快的感覺異常，但未發現出現痛性感覺缺失，對這種方法我們尚無自身的經驗。
總之，這種方法的複發率雖然很高，但病人多能承受，許多病人認為，他們只能在麻醉狀態下接受手術治療，在這種治療無效或者復發的情況下可採用其他手術治療方法。
經皮三叉神經節或神經根的微加壓術 在X線監視下，將一個較細的套針從面部由體表向卵圓孔內推移，通過套針尖將一個直徑1cm的氣囊導管送入三叉神經腔中，並向氣囊內充入造影劑，氣囊即變為豌豆狀，且通過神經根管壓向後顱窩，壓迫的時間應只持續1min，稍長時間的壓迫會造成嚴重的感覺障礙以及令人不愉快的感覺異常，且這種方法亦可在麻醉條件下進行。
根據文獻總結的結果如下：所有的病人都能達到近期的疼痛消失，5～10年內的複發率為25％～35％。早期出現的三叉神經區域感覺減退以及可逆的咀嚼肌輕癱是正常的。80％的感覺障礙會消失，但有5％的病人存留令人不愉快的感覺缺失或者減退。正確的操作下不會出現神經系統功能的其他缺失和死亡，但是錯誤的操作會導致非常嚴重的併發症甚至死亡。
總之，在正確的操作下出現不良反應的機率與可控制電凝的方法是相當的，與別的手術治療方法相比較而言，這種方法沒有特別突出的優點，而且不正確的操作過程可能會帶來非常嚴重的後果，對於這種微加壓方法，在德國尚無支持者。
一種階梯治療方案的提議
第一步治療措施：保守性治療，首選卡巴咪嗪，可逐漸增加劑量，在效果不夠時可聯合使用抗癲癇藥或者Baclofen。對於卡巴咪嗪過敏的患者可逐漸停藥並過渡到抗癲癇藥或者Baclofen。
第二步治療方法(在保守治療無效或者不能耐受時採用)：手術治療方法。
①老年人或者基於其他原因耐受力差的病人可採用三叉神經刺激以及溫度控制電凝術。
②一般狀況好的較年輕病人可採用三叉神經根的微血管減壓術。
第三步治療方法(用於復發病人)：
①控制性凝固術治療後復發病人：可再次進行凝固治療。
②微血管減壓治療後復發的病人：可採用控制性電凝術。
手術治療方法的選擇
神經外科醫生具備足夠的經驗時，首選的治療方法應為控制性電凝術或者三叉神經微血管減壓術，而不是經皮三叉神經節及三叉神經微加壓術和三叉神經池內甘油注射術。後兩種方法，包括三叉神經微血管減壓術，都有一個優點，即可在全麻下進行，另一方面也存在其缺點，即可能導致三叉神經池的粘連，因此在這些方法治療後復發時，就不能再採用這兩種方法，但是可考慮使用控制性電凝術或者微血管減壓術。
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