科室: 放射科 主治醫師 趙志剛

  孤立肺結節(solitary pulmonary nodules,SPN)是指肺內直徑<3cm 的圓形或類圓形病灶,不伴有肺不張、衛星灶和區域性淋巴結腫大。SPN定性診斷一直是影像學界的研究熱點,十幾年來相關研究可謂方興未艾。在螺旋CT應用於臨床前,SPN的研究多從形態學上加以分析,取得了很好的效果,但仍有一部分患者術前未得到正確診斷,早期肺癌的誤、漏診率較高。經皮肺穿刺活檢是一種微創的獲取病理診斷的好方法,但<2em 結節穿刺難度較大。正確診斷率相對較低。近年來隨著人們對早期肺癌的關注,迫切需要從根本上解決SPN的鑑別診斷問題。而GE公司64排螺旋CT(Light Speed VCT)的誕生又為我們提供了更好的診斷手段,它採用了完全等寬的64排0.625mm寬的探測器,掃描速度快,掃描間隔短,Z軸方向覆蓋範圍大,放射計量小,更有利於肺結節的各項評價。

  目前增強CT研究者多將SPN分為三類:① 各種型別肺癌和肺轉移瘤,統稱為惡性結節;② 良性腫瘤(主要是錯構瘤)、各類慢性炎性結節和結核球,統稱為良性結節;③ 急性炎性結節,也有人稱之為活動性炎性結節,簡稱炎性結節。

  1、檢查技術與方法

  CT掃描技術分為動態掃描與螺旋掃描2種,動態掃描分為單層與多層動態掃描技術,單層動態掃描技術的優點是都是對同一層面掃描,因此對結節的同一層面的對應區域所測得的增強前後的CT值變化比較準確,缺點是SPN易產生偽影,易受部分容積效應的影響及層面重複性差。也有學者採用螺旋掃描,他們認為這種方法可以減少或消除偽影的形成與病灶遺漏。對比劑的量應根據體重而定,體重增加,對比劑的用量也應增加。不論是動態掃描還是螺旋掃描,皆需在檢查前嚴格訓練患者屏氣,因為多次掃描層面保持一致是檢查成功的關鍵。一般以平靜呼吸吸氣末或呼氣末屏氣易於控制,為保證屏氣時間可給予吸氧。

  CT值測量主要有3種方法:(1)對結節中心層面測量,興趣區應包括除邊緣1~2mm的全部結節或至少包括結節短徑的60%。(2)對結節中心層面測量,測量3~4個區域值,取其平均值。(3)對結節中心3個層面測量,若3個層面的CT值差異大於10HU,取其中位值,若3個層面的CT值差異在10HU以內,加以平均即為該結節的CT值,若結節的直徑小於10mm,常僅能測得1~2個層面的CT值,有2個取其平均值。病灶內如果有壞死或鈣化,興趣區應避開壞死或鈣化區。

  2、SPN的CT增強特點

  主要從增強值的大小、時間-密度曲線及增強的形態特點三方面來分析

  (1)增強值的大小

  根據增強值的大小把強化程度分為4種:(1)無強化:增強值<5HU。 (2)輕度強化:增強值>30HU。 (3)中度強化:增強值>50HU。 (4)顯著強化:增強值>70HU。SPN的強化程度與其直徑大小無關,而與其組織學型別有關,增強值的大小是SPN定性診斷的一個重要依據。Swensen等報道周圍型肺癌的強化程度明顯高於良性結節,把20HU作為判斷惡性結節的強化程度的下限,敏感性為100%,特異性為76.9%,但是少部分良惡性結節增強值均在20±5HU範圍內,因此,增強值在16~24HU的結節考慮為不定性結節,增強值>25HU的結節高度懷疑為肺癌。Yamashita等報道周圍型肺癌的增強值低於炎性結節而高於良性腫瘤和結核球,增強值在20~60HU是惡性結節的診斷指標。對於不同組織學型別的周圍型肺癌,增強值亦存在著差異,腺癌的增強值一般高於鱗癌與大細胞癌,但在統計學上無顯著差異。這說明SPN的增強值不僅與其組織學型別有關,還與其他因素有關。把SPN/AO值(SPN的強化峰值與相應時刻的主動脈CT值的比值)作為SPN的強化指標,可以減少或消除由於個體間心輸出量的不同造成的誤差,惡性結節的SPN/AO值明顯高於良性結節,當SPN/AO值>6%時,應高度懷疑為惡性結節。也有學者把CT增強率(結節增強值與平掃CT值的比值)作為SPN強化程度的評價指標,把增強率為13.2%作為惡性結節增強值的下限值,敏感性為87.5%,特異性為95.5%。值得注意的是,少數良性結節可以明顯強化,亦有少數惡性結節由於掃描技術不當或其血供較少,CT增強值<20HU。因此,不能單純從結節的CT增強值肯定結節的良惡性,還要結合其他徵象綜合分析。

  (2)時間-密度曲線

  時間-密度曲線反映了結節增強值的走行趨勢,主要由結節的血液動力學來決定,還受對比劑的用量或是否吸氧等因素的影響。肺癌的時間-密度曲線明顯不同於良性結節,多表現為一拋物線形態,注入對比劑後結節的增強值進行性升高,到達峰值後又緩慢下降。對肺癌增強峰值到達時間各家報道不一,Swensen等報道肺癌CT增強值在注射對比劑後2min內達峰值,然後逐漸降低,而Yamashita等認為於5min後達峰值,Zhang等認為1min為峰值到達時間。這可能與所選擇病例的組織學型別與對比劑的用量和速度不同有關。因為不同組織學型別的肺癌增強峰值到達時間並不相同,腺癌與大細胞癌的增強速度比鱗癌快。良性腫瘤或結核球不強化或輕微強化,表現為一近乎水平的直線。炎性結節在注入對比劑後增強值迅速升高,速度高於惡性結節的強化速度,達峰值後出現輕度下降,之後又上升到原來的峰值狀態,從而有一平臺期,故其時間-密度曲線形態呈小的鋸齒狀或不規則形,另外炎性結節的強化持續時間比惡性結節長。

  (3)增強的形態特點

  SPN的強化形態一般分5型:(1)不強化:增強值<5HU。(2)均勻強化:增強後無肉眼可辨的密度不均勻區。(3)不均勻強化:增強後病灶內可見點條或片狀不強化或強化更顯著區。(4)周圍強化:外圍部分強化而中心部分沒有強化。(5)包膜樣強化:僅病灶邊緣包膜樣強化,其餘部分均不強化。小於3cm的肺癌多為均勻強化,少數可以不均勻強化,而大於3cm的肺癌多為不均勻強化也可由於中心發生壞死表現為周圍強化,且周圍實體部分很不規則。不同組織學型別的肺癌強化形態亦有差異,腺癌瘤體周邊部分可表現為條點樣不均勻強化,此徵象是腺癌的一個特點。鱗癌容易發生凝固性壞死,平掃時難以辨認,增強後由於壞死區無強化而呈周圍強化。不強化或包膜樣強化多提示結核瘤,少數結核瘤可以表現為中心曲線樣強化或均勻強化。錯構瘤一般不強化,少數瘤體內可出現高密度間隔,這些間隔在增強後可表現為輕度強化。炎性假瘤強化模式多種多樣,Zhang等報道的7例炎性假瘤,1例呈均勻強化,2例呈不均勻強化,4例呈周圍強化,強化的周邊部分比惡性結節更不規則,總之,炎性假瘤的強化形態沒有明確的特徵可尋。

  (4)腫瘤血管徵

  通過CT一病理對照研究發現:增強CT的薄層放大影象可顯示癌體內異形擴張增粗的腫瘤血管,張振峰等稱之為“異型血管強化徵”,滑炎卿等稱之為“CT腫瘤血管成像”。在CT影象上表現為點、條狀特高強化影(強化值>60HU)、放射狀血管叢、或者是瘤體周邊紊亂的血管網,其寬度變化異於正常血管而較僵直,不同於正常血管在病灶內的延伸。對該徵象的顯示時間看法不一,前者認為在注射對比劑60s後開始顯示,2min左右顯示充分,後者認為在動脈期(20~40s)顯示。筆者認為出現這種差別的原因,可能與觀察者的著眼點和對比劑流率不同有關。此徵象多見於腺癌,其次為細支氣管肺泡癌,其他型別肺癌和良性病變少見,診斷特異性較高91.3%~100%,但其敏感性及其陽性、陰性預測值仍需大樣本檢驗。

  3 、肺功能檢查與肺結節分析

  應用計算機輔助診斷,自動分析和記錄首次檢查的結果,再次複查時可自動計算出肺結節的增長率和倍增時間,為判斷結節的良惡性提供客觀依據。分別於深吸氣末及深呼氣末對肺進行CT掃描,在AW工作站可快速準確地測定患者的各項肺功能指標,對慢性阻塞性肺疾病患者肺通氣功能的評價具有重要的臨床意義。

注:此資訊源于網路收集,如有健康問題請及時咨詢專業醫生。


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