結節(pulmonary nodule)通常指直徑不超過3cm的肺內類圓形病灶，不超過2cm則稱為小結節，其中不超過1cm可稱為微結節(附表)。小結節病變的診斷和鑑別診斷一直是放射學的一個難題，如何提高小結節的細節(details)顯示是其中的關鍵。俗語“巧婦難為無米之炊”，對於一個毫無特徵可言的肺結節，再高明的醫生也難下結論，而對一個特徵詳盡的肺結節，即使一個初驗者也有同樣準確的答案。隨著螺旋CT的出現，小結節的細節顯示和準確診斷率得到明顯的提高。
對於一個周圍性肺結節，特徵顯示包括三方面：形態學特徵、結節-肺介面和鄰近改變;血管改變貫穿以上三方面。
一、形態學特徵DD直接而根本的徵像，顯示原則是“多層面、多方位”
1、形態(morphology)
①圓形腫塊徵，表現為病灶趨圓形(類圓形)，體現了其生長方式為細胞的堆積，以與三角形、長條形及片狀病灶區分。技術上以後處理3D-SSD為佳，能立體、直接而有效地作出評價，MPR也有很好的價值，而常規橫斷面評價時要有一定的經驗，在腦中“重組”病灶立體形象。
②分葉徵(lobulation)，是指腫塊的輪廓並非純粹的圓形或橢圓形，表面常呈凹凸不平的多個弧形，形似多個結節融合而成，通常可分為深分葉和淺分葉，以分葉部分的弧度為標準：弦距與距長之比>2/5為深分葉。病理基礎一是與腫瘤邊緣各部位腫瘤細胞分化程度不一，生長速度不同有關。二是肺的結締組織間隔，進入腫瘤的血管、支氣管分支、從腫瘤內向外生長的血管和結締組織等可引起腫瘤生長受限，產生凹陷，從而形成分葉的形態。深分葉徵在肺癌診斷中有重要意義。技術上以靶掃描為佳，重疊重建常有必要，結合橫斷面和非橫斷二維影象可以有效區分，3D重建則可提供直觀但並不很精確的影象。
③棘狀突起(spiculate protuberance)，含義與毛刺不一樣，病理上有腫瘤的直接侵犯，影像上指介於分葉與毛刺之間的一種較粗大而鈍的結構，有時也稱為一種特殊的分葉，許多研究認為，棘狀突起只見於肺癌，因而，其檢出的重要性可見一斑，但難點是準確認識;靶掃描能夠很好地顯示腫塊邊緣及棘狀突起，而3D也能較好地顯示這種“杵狀”結構。
④結節徵(nodule sign)與⑤空泡徵(vocule sign)，前者指病灶內呈多個圓形結節樣，即由多個結節組成，見於早期肺癌，其病理基礎是肺癌的多灶性起源，尚未融合;後者指病灶內1-2mm
⑥空洞徵，指病灶內較大而無管狀形態的透亮影，病理上指結節內有壞死液化並排出所致。影像上定義為大於相應支氣管經2倍、且與上下層面支氣管不連續的灶內透亮影，或大於5mm的圓形或類圓形空氣樣低密度影，有多種形態，包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或不規則、有無壁結節等。腫瘤空洞多為中央性厚壁空洞，壁不規則，可有壁結節。壁厚度≤4mm傾向於良性，≥15mm傾向於惡性。同上述徵像，該徵也以薄層或靶掃描顯示為佳。
2、密度(density)
密度是用以評價肺結節內部組織特性的重要引數之一。密度評價包括平掃密度和增強後密度變化，其中一種熱門而又較好的分法是建立TDC(線圖)，日常工作中最少可用三個時間點替代：增強前、增強後早期(30-40s)、延遲(約4-5min)。密度測定的技術要求：①使用區域值(ROI)，區域象素不少於最小值，如前所述對於均勻結節採用60％面積或直徑取ROI，或者儘可能包括整個結節但避免邊緣有部分容積效應的部分;②分割槽測定，對於不均勻的結節，應對不同密度區域分別測定和評價，避免互相影響;③應避開鈣化、壞死及空洞等。
動態增強的研究近年較為熱門，Swensen等[5,9,10]的研究結果是惡性腫瘤組強化值(平均40Hu)明顯高於良性組(平均11Hu)，並認為以20Hu為閾值可有效鑑別良惡性結節，Yama***a等[11]的結果相似;國內也有不少研究，將結節分為三類，並提出強化值≤20Hu高度提示良性，20-60Hu提示惡性，>60Hu以炎性結節可能大，我們的結果與此一致。研究還表明結節強化程度與直徑無關。近年，增強研究從全結節深入到結節區域性評價，對結節各部分分別測定密度值，然後綜合分析，以期提高診斷準確率。
韓玉成等從肺密度方面、依據肺窗→縱隔窗轉換時病變最大層面面積減少的比率(作者稱為“肺縱隔窗縮減率”)將肺小結節分三型，緻密型：縮減率小於50％，病變大小無明顯變化;含氣型：縮減率100％，縱隔窗上病變完全消失;中間型：縮減率大於50％，介於兩者之間。這不失為一種實用手段，尤其適用於基層。
完成密度分析的技術以靶掃描為最佳。層厚較小，結構顯示詳細，密度值越有價值，但層厚過小則所含象素體積太小而影響密度值的代表性，故應適當取值，通常以結節直徑的1/3作層厚為佳。螺旋掃描可以達到同樣效果，且最易完成經病灶中央的掃描，因而最具臨床應用價值。HRCT使用高分辨力或稱高頻演算法，增加了噪聲，出現邊緣增強效應，高估了象素資訊;soft演算法正相反，低估了象素資訊，只有標準演算法即沒有資訊的增加，也沒有資訊的減少，接近結節的本來面目，適合密度測定。
3、鈣化，calcificationrnV
明顯的鈣化在普通CT上即可辨認，但細微的鈣化常常遺漏。國外作者將鈣化定義為CT值大於164HU的結構，以此為標準的陽性率低，因而國內有作者將閾值修正為100HU，但據我們的經驗，陽性率仍然偏低。而鈣化對小結節的定性具有重要作用，因而有必要作詳細的進一步顯示。
①簿層掃描：一方面提高了分辨力(高組織對比度下的空間分辨力)，另一方面減少了部分容積效應，增加了密度對比，明顯提高鈣化檢出，結合小FOV則更佳。螺旋CT是實現這一方法的最佳技術。
②HRCT：不少作者認為這是一種顯示鈣化及內部結構的良好技術，一般地，該技術對檢出結節內部的鈣化不錯，但由於高分辨力演算法的邊緣增強效應，容易產生假像，增加鈣化的假陽性率，因而要慎重使用。
③雙能CT掃描：Bhalla等[6]報道27例雙能CT掃描：11例密度升高的結節中良性10例;李雲卿等報道15例掃描：9例密度升高的結節中良性8例，6例密度降低的結節中惡性4例。Swensen等[12]的多中心研究則否定了這種技術。
④phantom CT：國外有作者[15]提出利用視窗技術，調整窗寬1-2HU、窗中心164HU，凡可密度在164HU以上的均可顯示，提示良性結節。據我們的經驗，窗中心可根據需要設定不同值，因為平掃平均密度在60HU以上的小結節很少有惡性的，這樣可提高敏感性。
鈣化的分佈、形態、及含量也很重要。Mahoney等分析395例發現：稠密、中心、層狀、爆米花樣及散在的鈣化多為良性，而點狀、網狀、不定形的鈣化多為惡性;李雲卿等發現8例密度升高的良性結節，其鈣化分佈為稠密、中心或散在，1例鱗癌為點狀鈣化。
4、支氣管徵，bronchus signrr
上下層連續、長條或分支狀、與支氣管相關或血管伴行的小透亮影定義為支氣管氣相(air bronchogram, AB徵)。這種結節內支氣管影在不同的病理條件下表現不同，有研究者提出對這種支氣管的形態進行分析有助於定性診斷。良性病變中的支氣管結構完整、沒有破壞，其內壁光滑，因而管腔多為正常形態。惡性病變中的支氣管一方面受到侵犯，導致管腔狹窄、截斷、內壁不光、管壁增厚僵硬等;另一方面，腫瘤常有粘稠分泌物，可導致支氣管擴張，遠端粗於近端，這種支氣管擴張雖也可見於良性病變，但少見，至於支氣管的外壓性改變則無定性意義。
對結節內透亮影難以確定是空泡徵、空洞徵還是支氣管氣相時，不妨採用純粹的形態學分型。古谷清美等[13]將結節內透亮影分為管型(呈細長管狀或連續多層面小圓形影)、囊型(類圓形或多形態的囊狀)，分析163例SPN中有透亮影的60例(肺癌41，轉移2，結核4，炎症13)發現：管型45=肺癌31+炎症與結核14，多為1-2個管型;囊型33=肺癌29+炎症4，多囊(≥3個)22均為肺癌(包括2例轉移)。作者認為多囊透亮影提示惡性傾向。
顯示結節內支氣管徵的技術關鍵仍是薄層掃描，連續影象顯示也很關鍵，因而以靶掃描為佳，有時也用HRCT，但常缺乏上下層面的相關分析;若同時結合增強掃描有時更有幫助;後處理如MPR重建有助於顯示斜行的支氣管徵，但由於分辨力的關係，其實際意義並不大，最新的MultiCT所能達到的各向同性成像理論上看可有幫助。
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