手術時，麻醉時，患者常處於應激狀態，交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增加，周圍血管收縮致使心臟和血管負荷增重，誘發心律失常、心絞痛、心力衰竭、高血壓或低血壓。特別是老年人可使隱匿的心律失常、心衰、心肌缺血加重，給麻醉手術帶來困難，容易招至醫療糾紛。我們討論的是常遇到的一些類似的問題，主要內容：1、高血壓和高血壓病;2、心律失常;3、心絞痛及心肌缺血;4、心功能及心衰
一 、高血壓與高血壓病
高血壓即術前無高血壓病者，高血壓病即原有高血壓病。兩者均不是手術的絕對禁忌症，只要手術或麻醉前將血壓降至正常就可以了。已有高血壓病者必須麻醉前將血壓控制在安全水平，這個水平不是絕對的，要取決手術的大小，還要看其心、腦、腎的損害程度。一般認為高血壓≥180/100mmHg的患者應繼續控制血壓後再考慮手術。對於因應激狀態容易誘發高血壓者比較容易術前的鎮靜藥，或麻醉前就有高血壓可以舌下含服些降壓藥，如，心痛定10mg，異博定30mg，卡託普利25mg。可重覆使用，血壓正常後再開始麻醉。如拔牙前就常遇到這種情況。外科手術麻醉前遇到高血壓是有辦法控制血壓的，一般可以：1.用上述簡單方法;2.可以肌肉注射生效中等的藥物，如肌肉注射利血平1ml，類似的藥物很多;3.使用靜脈輸入降壓藥物，控制血壓，常用藥物有硝普鈉，25-200mg/分,滴速降低血壓達理想水平，其次有靜滴7分鐘妥拉明，滴速100-200mg/分，烏拉地爾(商品名利嘉定)12.5-25mg加入鹽水中滴入……有些病例，靜注速尿等血管擴張劑也有效。
二、心律失常
(一) 竇性心動過速：手術和麻醉前十分常見，要尋找原因，找不到原因使用鎮定劑或少量β受體阻滯劑。
(二) 快速性房性心律失常：包括房性早博，房性心動過速、房撲、房顫。房性早博和短陣的房性心動過速可不必處理，房性心動過速、房樸、房顫均會引起症狀應予處理，主要使用洋地黃類藥物，如西地蘭0.4mg靜注可以重複,部分可以中止，若無效則可選用:無器質性心臟病時選用心律平70mg靜注可以重覆,有器質性心臟病選用乙胺碘呋酮2mg/KG，靜注可重覆;異博定也可選用。
(三) 陣發性室上性心動過速：此組中包括：旁路折返所致房室反覆性的心動過速，和房室結雙經摺返的心動過速，心動過速的頻率在160-220次/分常有發病史，一般可先用眼球壓迫，頸動脈竇壓迫方法等物理刺激，中止無效時用藥物治療，
1、靜注異博定,5mg無效可重覆1-2次
2、靜注心律平,70mg無效可重覆1-2次
3、靜注乙胺碘呋酮：2-3mg/KG可分兩次注射，亦可重覆。
4、靜注ATP5-15mg要迅速注射
5、有血流動力學紊亂時可以電覆律，同步法能量100-200焦爾。
(四) 快速性室性心律失常：包括室性早博、短陣性室性心動過速、陣發性室性心動過速、室性樸動、室性顫動。一般室性早博可不必處理，短陣室性心動過速也可以觀察，室性心動過速則需要緊急處理(非陣發性室性心動過速除外)。
1、利托卡因:50mg靜注，無效時可重覆，短時最好不要超過300mg。
2、心律平：70mg可重覆。
3、乙胺碘呋酮：2mg/KG靜注 也可重覆。
4、慢心律注射也可100mg直接靜注。
5、電覆律術：室速,2020-300焦爾，室撲室顫同步300-400焦爾。
(五)束枝傳導阻滯：單枝：一側右束枝和一側左束枝阻滯均非手術禁忌，可不影響手術，但是對完全性左束枝阻滯注意心臟是否擴大，使用β受體阻滯劑慎重，完全性雙束枝阻滯或三枝阻滯時要安裝臨時起博或永久性起博及麻醉手術才能保證安全。
(六)竇性心動過緩：手術時本應心率偏快，若出現竇性心動過緩，要找到原因解釋，如暫時找不到可以對症治療，可先使用阿托品提高竇率。方法:可以入壺阿托品0.5mg,肌肉0.5-1mg或阿托品1-2mg加於滴入的液體中(一般250-500ml)滴入。無效時可以用異丙腎上腺素滴入速度0.5-1mg/分。
(七)病態竇房結綜合徵：老年人常常有竇房結功能減退現象，但診斷病竇必須有嚴格標準可疑患者麻醉前應進行竇房功能的測定，方法有：
1阿托品實驗
2異丙腎實驗
3食道調博竇房結功能測定。
確診為病竇患者手術麻醉應安裝臨時起博或永久性起博，再進行麻醉和手術。
(八)房室傳導阻滯：分1-3度，一般Ⅰ°AVB，不影響麻醉。但Ⅱ°AVB則要注意發展到三度的可能以及其心室率的緩慢程度。阻滯部位可分為：房室結的阻滯和束分枝以下的阻滯兩種。房室結的阻滯可用阿托品和皮質素所改善，而束枝分枝以下阻滯，阿托品無效或反而惡化，此種阻滯二度至三度需要安臨時起博或永久性起博。
二、心絞痛和心肌缺血
心絞痛分穩定型和非穩定型兩種。一般穩定型心絞痛，只要不在發作期間安排手術和麻醉即可。麻醉前應該進行足夠的治療，並可以給預防 性的藥物，如麻醉前含硝酸甘油片1片，或靜脈滴低濃度的硝酸甘油溶液，但心肌梗塞處於急性期或是不穩定型心絞痛則應延期手術。若在手術過程中發生心絞痛發作則要積極、迅速控制症狀，可口舌下含服硝酸甘油也可靜脈滴注硝酸甘油，待病症控制後再繼續手術。手術前和手術中發生的心肌缺血，是常遇到的問題，手術中的監護給判定和治療提供了方便。無論是手術前還是手術中判定是否心肌缺血和判定缺血程度十分重要，ST-T改變的原因很多，重要的是ST-T改變的判定，高血壓病，心肌肥厚，末枝傳導阻滯藥物，電解質紊亂，植物神經紊亂，內分泌因素所至ST-T改變均為水平型、下垂型、弓背型ST壓低，絕少是斜上型，大多數具有定位性、對應性、動態性的特點這是鑑別的重點，確定為心肌缺血還要確定心肌缺血的程度，ST↓≥2mm T倒置>5mm就認為是重度缺血。術前已知應延期治療的手術，術中則要改善後再進行手術。有時這種改變與貧血，血容量不足也有關，常用的方法是充分矯正貧血和補充血容量時，靜滴硝酸甘油，滴速5-40mg/分。
大型心臟手術，開胸手術及其他大手術在手術前判定心臟冠狀動脈和儲備能力也很重要，特別是老年人有心臟病史者應行冠狀動脈造影，有明顯的病變應在行冠狀動脈搭橋術後再行手術。
三、心功能和心衰
心功能不全不是手術的絕對禁忌症，主要取決手術的風險和心功能不全的程度，有心臟病史或老年人手術麻醉前應對心功能進行的有效的檢測，一般方法是超聲無創心功能檢查，即測定SV(每博博出量)，CO(每分博出量)CI(心臟指數)但這些數值的影響因素較多，主要是測定EF值(EF=EDV-ESV/EDV)EF<50％可判定為心功能不全，在老人有心臟病史者以及在術中發現心衰者可按下列原則處理：
1、老年人即使EF正常，因手術麻醉處於應激狀態，可以預防性使用強心劑，如地戈辛0.25mg一日一次連服三天，或手術前靜注西地蘭，術中必要可重覆。
2、心臟擴大或心臟病史也可使用預防洋地黃療法。
3、隱匿心衰EF<50％ 但無症狀術前必須使用強心劑及必要的利尿劑治療。
4、術中發現心功能不全症狀,立即給予強心劑靜注西地或毒毛旋花子素K,同時減輕心臟負荷使用擴張血管劑和利尿劑,如靜注速尿20mg靜注硝普鈉滴速25-200mg/分，酚妥拉明100-200mg/分，以控制心衰。
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