八、併發症及處理
RFA引起的併發症按照嚴重程度分為輕度(A、B級)及重度(C―F級)。
A級：無需治療，無不良後果；
B級：需要治療，無不良後果，包括僅需一夜的觀察；
C級：需要治療，住院時間<48h；
D級：需要治療，增加了醫護級別，住院時間>48h；
E級：導致了長久的後遺症；
F級：死亡。
有報道，RFA總體併發症發生率為0～10．6％，輕微併發症發生率約4．7％、嚴重併發症發生率約2．2％，病死率為0―1．4％。按照發生時間分為即刻併發症(RFA後<2424=""30="">30d)，具體如下：
1、疼痛：一般在術中及術後l一2d出現，持續時間很少超過1周。輕度疼痛無需特別處理；中、重度疼痛在排除急腹症等原因的前提下給予鎮靜、鎮痛處理。
2、消融後綜合徵：包括低熱及全身不適等，為一過自限性症狀。其嚴重程度及持續時間與消融腫瘤體積有關。消融腫瘤體積小的患者可無任何症狀。大部分患者症狀持續時聞為2～7d，消融腫瘤體積較大的患者症狀可持續2―3周。對消融後綜合徵的治療，主要是對症支援，可給予退熱、止吐、補液等處理。
3、膽心反射：
(1)原因：手術刺激膽道系統引起迷走神經興奮導致的冠狀動脈痙攣和心功能障礙，表現為心動過緩，可伴血壓下降、心律失常、心肌缺血甚至發生心室纖顫或心臟停跳。疼痛也可引起迷走神經興奮，造成心動過緩。
(2)治療：即刻停止RFA治療，靜脈注射阿托品；對血壓下降、心律失常、心臟停跳患者給予相應的急診搶救治療。
(3)預防：對腫瘤鄰近膽囊、膽管的患者，術前可應用阿托品0．5mg靜脈注射降低迷走神經興奮性；應用鎮靜、鎮痛藥，控制疼痛；RFA可從小功率開始，逐漸調至預定引數。
4、心包填塞：
(1)原因：引導針、射頻電極針穿刺及展開子針時誤傷心包。
(2)治療：少量心包積液(<100>100m1)：急診行心包穿刺引流和相應搶救治療。
(3)預防：對鄰近心臟的腫瘤，術前制定詳細手術治療計劃。優先選擇可以實時引導穿刺的影像引導方式，防止誤穿。
5、肝膿腫：
(1)原因：RFA治療區組織液化壞死繼發感染或消融區形成膽汁瘤繼發感染。
(2)治療：及時行經皮膿腫引流及抗感染治療。
(3)預防：嚴格無菌操作，對有感染危險因素(糖尿病、十二指腸乳頭切開術後等)及消融體積較大的患者可預防性應用抗生素。
6、肝功能衰竭：
(1)原因：術後發生嚴重併發症，如感染、出血、膽道損傷等。
(2)治療：積極保肝及治療併發症(抗感染、膿腫引流、止血、擴容、膽道引流等)。
(3)預防：術中避免損傷膽道、血管；術後預防相關併發症的發生，積極保肝治療。
7、肝包膜下血腫、腹腔出血：
(1)原因：肝包膜、肝實質撕裂，腫瘤破裂、血管損傷、針道消融不充分等。
(2)治療：監測患者生命體徵，少量出血保守治療；動脈性活動性出衄同時行動脈栓塞或消融止血；對有失血性休克的患者積極抗休克治療，必要時手術探查止血。
(3)預防：避開較大血管分支穿刺，減少穿刺次數，離開肝包膜調整射頻電極針及術畢退針時須消融針道。
8、氣胸：
(1)原因：穿刺時損傷髒層胸膜或肺組織。
(2)治療：少量氣胸保守治療。中至大量氣胸行穿刺抽吸氣體或胸腔閉式引流。
(3)預防：術前對患者進行呼吸及屏氣訓練，常規採用平靜呼吸屏氣下穿刺，穿刺時避免損傷髒層胸膜或肺組織。
9、胸腔積液：
(1)原因：鄰近膈肌腫瘤消融治療損傷膈胍和胸膜組織，消融後壞死組織刺激胸膜，壞死組織液化或膽汁瘤直接破入胸膜腔。
(2)治療：少量胸腔積液保守治療，中至大量胸腔積液行穿刺抽吸或引流。
(3)預防：消融鄰近膈肌腫瘤時，儘量避免膈肌和胸膜損傷，對鄰近膈肌的腫瘤部分可結合化學消融。
10、膽管及膽囊損傷：
(1)原因：射頻電極針引起的膽管及膽囊機械性損傷或熱損傷。
(2)治療：無症狀體徵的輕微膽管擴張，保守治療；梗阻性黃疸行經皮經肝或逆行膽道引流及膽道成形術；對有症狀及逐漸增大的膽汁瘤可行經皮引流術。
(3)預防：消融時避免損傷較大肝內膽管及膽囊；也可行膽管置管，消融時泵人生理鹽水保護膽管.
11、肝動脈一門靜脈或肝動脈一肝靜脈瘻：
(1)原因：損傷肝動脈及門靜脈或肝靜脈分支。
(2)治療：分流量小的肝動脈．門靜脈或肝動脈．肝靜脈瘻無需治療，對分流量大者可行彈簧圈栓塞治療。
12、胃腸道損傷：
(1)原因：消融鄰近胃腸道的腫瘤時，造成胃腸道損傷，甚至穿孔。
(2)治療：胃腸道穿孔時，禁飲食、胃腸減壓，及時行外科手術治療。
(3)預防：精準定位併合理設定消融引數，可通過注入氣體(過濾空氣或二氧化碳：)或液體(5％葡萄糖或注射用水)分離腫瘤與鄰近胃腸道後進行消融治療，對鄰近胃腸道的腫瘤也可結合化學消融。腫瘤已侵犯胃腸道者禁行RFA治療。
13、膈肌損傷：
(1)原因：腫瘤鄰近膈肌，消融治療造成膈肌熱損傷。
(2)治療：形成氣胸或胸腔積液者，治療見“氣胸”及“胸腔積液”的處理。
(3)預防：可通過在膈下或胸膜腔注射液體(5％葡萄糖或注射用水)保護膈肌，對鄰近膈肌的腫瘤結合化學消融。
14、腫瘤種植：
(1)原因：主要為反覆多次穿刺及針道消融不充分。
(2)治療：可行種植腫瘤的消融治療。
(3)預防：避免直接穿刺腫瘤；精準定位，減少穿刺腫瘤次數；射頻電極針穿刺腫瘤後，如需調整位置時應原位消融腫瘤後再進行調整。
15、面板損傷：
(1)原因：迴路電極板貼上不實或不對稱、一側迴路電極板脫落等使區域性電流負荷過大；消融治療時引導針與射頻電極針活性端接觸，使引導針所經組織及區域性面板損傷。
(2)治療：應用燙傷膏、對症處理並預防感染。
(3)預防：負極板貼上密實、對稱；負極板區域性冰袋冷卻；一側負極板過熱時立即查詢原因；消融治療時避免引導針與射頻電極針活性端接觸。
16、其他少見併發症：肋間動脈及肋間神經損傷、膽管-支氣管瘻等。
(I)原因：穿刺損傷肋問動脈、肋間神經及肺組織等。
(2)治療：肋間動脈損傷可應用止血藥物．區域性壓迫、栓塞或消融止血；肋間神經損傷應用營養神經藥物及對症治療；膽管一支氣管瘻可行引流或手術治療。
(3)預防：
RFA穿刺時避開肋間動脈及肋間神經走行區，充分消融針道以降低肋間動脈出血風險；膈頂部位腫瘤RFA治療時應經肝組織穿刺腫瘤，也可結合人工胸水、氣胸，避免穿刺肺組織以防止膽管一支氣管瘻。
九、療效評估及隨訪
1、療效評估：增強CrI_或增強Mm是目前評價消融效果的標準方法，有條件的可使用PET．CT，超聲造影可用於治療結束後初步評價消融效果。術後4―6周複查增強CT或增強MRI。腫瘤完全消融：腫瘤及消融邊緣無強化，伴或不伴同心、勻稱、光滑的環形強化帶。腫瘤殘餘或復發：消融邊緣表現為散在、結節狀、不規則偏心強化。
2、後期隨訪：術後1年內每l一3個月複查超聲及增強cT或增強MRI、腫瘤標誌物和肝功能；1年後每3個月複查1次。主要觀察區域性病灶有無進展、有無新發肝內病灶及腫瘤肝外轉移。
十、總結
肝臟腫瘤RFA治療要嚴格掌握適應證、禁忌證、操作要點、注意事項及併發症的防治。影像引導精確定位穿刺、精準完全消融是治療成功的關鍵。為減少腫瘤復發及轉移機會，消融範圍應包括腫瘤及瘤周0．5一1．0cm肝組織，以獲取消融邊緣。對於中、晚期肝癌及轉移癌，可先行TACE或TAE治療，再擇期行RFA治療，以實現減瘤甚至根治性治療效果。消融治療同時要注重肝功能保護，對多發腫瘤及大腫瘤可分次、多點疊加RFA，短期內有效控制腫瘤。在RFA治療的同時還應結合化學藥物治療、放射免疫、分子靶向藥物及化學消融等治療才能進一步提高肝惡性腫瘤治療的總體效果。
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