科室: 泌尿外科 主任醫師 李智勇

  經皮腎鏡技術是通過經皮腎盂通道對腎盂、腎盞和輸尿管上段的疾病進行診斷和治療的技術,是腔內泌尿外科的重要組成部分。

  1 歷史

  1955年Goodwin利用穿刺針行經皮腎穿刺治療腎積水。1976年Fernstram經皮腎鏡取石(PNL)成功。此後,經皮腎鏡開始廣泛應用於治療腎結石。1983年Whitfield完成第一例經皮腎鏡腎盂輸尿管連線部內切開術,擴大了經皮腎鏡的應用範圍。80年代,隨著ESWL和輸尿管鏡技術的普及,經皮腎鏡一度進入低潮。近年來,認識到ESWL對腎臟有損傷作用,建立了經皮腎穿刺微造瘻技術,出現了更有效的鐳射、氣壓彈道等碎石方法,經皮腎鏡技術又得到新發展。

  與ESWL和開放手術相比,PNL的優點是:能直視下發現結石並碎石取石;可一次將結石擊碎、當時全部取出;操作可以隨時停止、分期進行;可與ESWL配合治療結石;損傷比開放手術小,比反覆ESWL小。

  2 適應證

  2.1各種腎、輸尿管上段結石,都是經皮腎鏡的適應證。下列幾種要首選經皮腎鏡:

  (1)大於2.5cm腎結石,尤其是鑄型結石;

  (2)複雜腎結石、有症狀的腎盞憩室結石、腎內型腎盂合併連線部狹窄的結石等;

  (3)胱氨酸結石、ESWL無效的一水草酸鈣結石。

  2.2輸尿管上段或連線部狹窄。

  2.3取腎盂、輸尿管上段的異物。

  3 器械

  3.1穿刺引導裝置:B超和X線透視機。超聲引導穿刺安全、準確。X線透視是必需的。

  3.2穿刺器械:包括穿刺針、導絲、擴張器、操作鞘。導絲一般用超滑導絲。擴張器為一組以2F遞增的塑料或金屬器械。Teflon操作鞘有一定韌度,可以保持竇道,又可以適當變形,對腎臟損傷小,還利於結石的取出。

  3.3腎鏡:有硬性和軟性之分,輸尿管鏡可用於微造瘻經皮腎鏡。

  輔助器械:取石鉗、套石籃、輸尿管導管、D-J管、腎造瘻管、尿管等;

  3.4碎石裝置:氣壓彈道碎石、超聲碎石、鐳射碎石等;

  3.5壓力灌注泵:保持視野清晰,衝出碎石;

  3.6其他器械用品:手術刀、縫針縫線、針持、導流帖膜等;

  3.7輔助藥品:抗生素、止血劑、異丙嗪、地塞米松等;

  3.8灌注液:一般用生理鹽水,加熱到37℃。

  4 經皮腎鏡的分期

  4.1Ⅰ期手術:腎穿刺造瘻和碎石同期進行。多數PNL都可以實行I期手術。優點:一次操作、一次麻醉、痛苦小、住院時間短、費用低。缺點:易出血、視野不清,操作鞘脫出後容易失敗。

  4.2Ⅱ期手術:先期腎穿刺造瘻,經過一段時間竇道形成、身體狀況改善後,再行手術。適用於合併感染、腎後性腎功能不全者;有出血傾向者;Ⅰ期操作出血嚴重者;Ⅰ期或開放手術術後殘餘結石者。優點:竇道已形成,出血少、視野清晰。預先決定行Ⅱ期者,可在B超引導下局麻穿刺造瘻。沒有腎積水的鑄型結石,B超引導穿刺置管的失敗率較高。Ⅱ期手術可不麻醉。

  5 術前準備

  5.1明確診斷:靜脈尿路造影瞭解腎盂腎盞結構和結石部位,選擇最適穿刺腎盞。患側顯影不清者,行逆行造影或水成像。

  5.2排除禁忌證:全身功能不能耐受手術者、有出血性傾向者要控制穩定。

  5.3治療泌尿系感染:術前尿常規異常及發熱者,使用敏感抗生素。懷疑腎積膿者,先穿刺引流,控制後Ⅱ期手術。

  6 麻醉、體位、術中用藥

  6.1麻醉:單純腎造瘻在局麻下即可完成。I期PNL,採用連硬外麻醉,可以保證長時間手術、利於患者屏氣配合操作。經皮腎鏡操作中患者體位變動大,腰麻平面不穩,另外腰麻對血壓影響大;

  6.2體位:麻醉後先截石位,留置F5~7輸尿管導管和尿管。輸尿管導管的作用是:(1)注水增加腎盂內壓力,利於腎穿刺成功;適當注入造影劑可使目標腎盞顯影,引導穿刺針方向。(2)可作為辨認腎盂輸尿管的標誌;(3)碎石過程中防止碎石進入輸尿管;(4)通過導管加壓注水,利於碎石從操作鞘中排出。腎穿刺和操作體位:採用俯臥位、將腹部墊高。

  6.3術中用藥:預防性使用抗生素。予立止血1~2kU減少術中出血。予異丙嗪25mg、地塞米松5mg等治療患者寒戰。

  7 操作方法

  PNL的關鍵是建立並維持合理的經皮腎造瘻通道。鏡下辨認腎盂、腎盞、輸尿管的方向對於尋找結石也非常重要。然後,要掌握有效的碎石取石方法。

  7.1目標腎盞的選擇:穿刺腎盞的選擇要根據結石和腎盂腎盞的具體情況制訂。原則:最好選中、下腎盞的後組。經過下盞的穿刺,可以治療下盞、腎盂、中上盞的結石;經過中盞的穿刺,可以治療中盞、腎盂、上下盞、輸尿管上段的結石、PUJ狹窄。穿刺的路徑從腎臟的外側緣偏後的位置進入腎實質、沿腎盞軸線方向進入腎盞。避免直接穿刺腎盂,沒有經過腎實質的竇道,容易發生灌注液外滲,造成腎臟的移位、瘻道的改變,操作失敗。術後容易形成尿囊腫。

  7.2穿刺過程:面板穿刺點一般選擇在脊柱旁開10~12cm,腋後線偏後12肋下或11肋間。先在透視/B超下確定穿刺位點和方向。穿刺部位面板切小口。穿刺針進入腎被膜後,隨呼吸上下移動,此時再進1.5~2cm,可進入腎盞,有尿液溢位。將導絲經穿刺針送入腎盞、腎盂、輸尿管。導絲前端軟的部分要完全進入腎盂。否則,不能正確引導擴張器進入腎盞。用擴張器沿導絲逐級擴張至所需要的管徑。擴張器的方向要與穿刺針進入的方向一致。擴張器進入的深度不能超過穿刺針進入的深度。擴張後,將操作鞘置入腎盞。

  7.3碎石方法:一般沿結石的邊緣碎石,這樣容易把結石打成碎末,隨灌注液衝出。鑄型結石在碎完腎盂部分後,可以邊碎邊沿著腎盞的邊緣將結石向腎盂方向撥動,可將腎盞的結石分支移入腎盂。

  7.4取石方法:小碎石隨沖洗液流出,較大碎石用異物鉗夾出。

  8 術後處理

  8.1一般處理

  手術結束,經瘻道順行放置D-J管,留置腎造瘻管。術中出血較多者,夾閉造瘻管,利於止血。術後臥床休息,注意是否存在失血過多或水吸收情況,及時處理,應用抗生素。

  8.2殘餘結石的處理

  (1)通過竇道能取的殘餘結石,5~7天后Ⅱ期取石;

  (2)通過竇道不易取的小結石,行ESWL;

  (3)通過竇道不易取的大殘餘結石,可穿刺第二通道碎石;

  (4)殘餘的胱氨酸、尿酸結石,通過瘻管溶石。

  8.3造瘻管的處理

  造瘻管放入合適深度或使用氣囊導管,利於其維持。1周內造瘻管脫落,難以放回,應重新置管。1周以上造瘻管脫落,當時常可經原竇道放回。

  造瘻管的拔除:Ⅱ期手術成功,當日夾閉瘻管1日,患者如無發熱、腰痛、尿外滲,則可以拔除。Ⅰ期手術後造瘻保持3~4日,以達到止血目的。

  9 合併症及其處理

  9.1出血:是I期經皮腎鏡的常見合併症。術中腎實質出血可通過操作鞘壓迫控制,如術中出血嚴重,應停止手術,用氣囊導管壓迫。出血較多需輸血、出血控制不好者行動脈造影檢查,必要時行選擇性腎動脈栓塞,甚至開放手術探查。

  9.2腎盂穿孔:器械移動幅度過大容易造成,可注入造影劑明確。發現腎盂穿孔立即停止手術,放置輸尿管支架管及腎造瘻管,充分引流,Ⅱ期治療結石。

  9.3稀釋性低鈉血癥:水吸收過多所致。停止手術,急查電解質,予高滲鹽、利尿、吸氧等治療。

  9.4腎周積膿:重在預防。術前準備充分,術後保持輸尿管導管、腎造瘻管通暢。

  9.5臨近臟器損傷:11肋間穿刺可能損傷胸膜,利用超聲引導穿刺可以避免。一旦發現患者氣胸,立即停止手術,按氣胸的處理原則治療。損傷腸管,保守治療常有效。

注:此資訊源于網路收集,如有健康問題請及時咨詢專業醫生。


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