過度醫療是指超過疾病實際需求的診斷和治療行為,包括過度檢查、過度治療(藥物、手術、介入治療)和過度護理等。過度醫療不能真正為患者提高診治價值,只是徒然增加醫療資源耗費和對患者不利的診治行為。
小病大治,大病豪治,無病濫檢查的過度診療行為,會對患者增加痛苦和經濟負擔,更會對生活質量或生殖健康造成影響;也可造成嚴重的醫療資源浪費;對年輕或低年資醫生的培養產生誤導;甚至違反醫療原則、規範,違反醫生的醫德和倫理道德。此現象婦產科臨床診療過程中也不例外。
婦產科臨床醫療過程中過度醫療的涉及面廣,如婦科檢查有壓痛,即使用抗生素,靜脈滴注;宮頸“糜爛”的診治過度;宮頸環形電切除術的擴大使用;子宮過度切除;不必要的卵巢切除;剖宮產術的濫用;陰道鏡的不正規使用;宮頸癌篩查中的紊亂和相關治療;TORCH[指一組病原體:弓形蟲、其他、風疹病毒、鉅細胞病毒、單純皰疹病毒的檢查等診治過程中均存在過度醫療問題,要求各級婦產科醫生重視。
以下為常見婦產科過度醫療問題重點
1、子宮頸“糜爛”的過度治療
許多單位濫用LEEP治療“宮頸糜爛”,是十分令人擔憂的事,如此過度治療可造成宮頸粘連、宮頸分泌物減少、宮頸子宮內膜異位症、宮頸機能不全,日後妊娠易致流產、早產或宮頸區域性長期不癒合,白帶帶血,甚至引起輸卵管纖毛脫落等。
只有對所謂“宮頸糜爛”者定期採用細胞學、HPV檢測,必要時配合陰道鏡的宮頸篩查,再決定是否真正需治療,才是正確的選擇。隨便治療所謂“宮頸糜爛”有悖醫學倫理。宮頸“糜爛”本身不會變癌,只是宮頸外翻的柱狀上皮外翻後其下的儲備細胞逐步形成鱗狀細胞的過程中,受HPV感染,且高危型HPV又長期持續存在,則有發生癌前病變或癌的可能。所以宮頸“糜爛”本身不是癌前病變或變癌,HPV才是其真正的元凶之一。因此,必須要正確對待“宮頸糜爛”,更應知曉“宮頸糜爛”的術語應予糾正,其與宮頸癌無關,治療“宮頸糜爛”是錯誤的,更不能過度治療。
2、防止過度的子宮切除
國內有許多醫院包括大小不等的醫院,隨著診療水平提高和各種輔助檢查器械的出現,以及腹腔鏡的出現等,使疾病的診斷率上升,醫務人員的導向性(手術指徵的掌握、理解、資質、經驗等),年輕醫師的手術操練,經濟利益的驅動,國內教材和實際臨床工作中原子宮增大孕3個月大施行子宮切除術,現改為2個半月大即可施術等因素影響,導致子宮切除過度的現象不同程度存在,均應引以為戒。需考慮到對婦女的卵巢功能、性激素分泌、性功能、心理等的影響。
3、切勿濫用LEEP術
LEEP有嚴格指徵(適應證),不能作為治療宮頸炎、宮頸“糜爛”的手段,不能隨便擴大適應證,更不能為獲取經濟效益,而不管婦女日後生殖健康,違反醫療原則和醫德。然而在我國各地,尤其是民營醫院和基層醫院,甚至較大醫院或大醫院仍將LEEP術廣泛用於治療宮頸炎和宮頸“糜爛”(實際上述最多隻需一般物理治療即可),這是典型的過度醫療例證。所以醫生應對宮頸炎、宮頸“糜爛”有足夠的認識,更應堅持醫療原則,嚴格掌握LEEP適應證,恪守醫療道德,切勿對一般宮頸疾病濫用LEEP術。
4、無醫學指徵的剖宮產
我國剖宮產率升高的原因複雜,涉及體制、社會、媒體、醫務人員、孕婦及家屬、以及經濟等諸多因素的影響,不一一贅述,但不可否認許多是屬過度醫療行為,對母嬰不利。要解決剖宮產的過度醫療是個系統工程,絕非單純是醫務人員的責任。醫務人員有責任嚴格把關,但也要有政策、社會、行政、媒體、法律、經濟、孕婦及家屬等的支援,醫院嚴格管理也是必不可少的重要一環。
5、不規範的陰道鏡檢查和活檢
現今我國陰道鏡已相當普及,縣級醫院均基本有此裝置,但開展水平亟待正規和提高,人員素質要求甚重要,領導不能選用水平不達標人員充數。相當一部分醫院僅熱衷於拍攝彩色照片,無陰道鏡的正規描述和診斷,以此告知患者,說明宮頸有病變,需治療,即隨便作物理治療、LEEP或錐切甚至子宮切除,無嚴格指徵,造成對宮頸疾病的過度醫療或診斷過度或遺漏,使疾病(或癌症)得不到應有的正確治療又因無嚴格正規操作,造成後患。更有少數醫德惡劣者將拍攝的宮頸彩色照片“移花接木,張冠李戴”,以此作為獲取經濟效益的手段,實是缺乏職業道德。
6、宮頸癌篩查中的相關問題
國內細胞學檢查缺乏全國一致的質控程式和規範,細胞學工作未獲重視,缺乏培訓,所以漏診、誤診較為嚴重,與國外相比尚有很大距離。若臨床醫師對宮頸癌篩查各項結果(細胞學、HPV-DNA、陰道鏡)之間的相互關聯、結果的識別、進一步處理等不熟悉,也均影響宮頸癌篩查質量,造成醫療過度或不足,均對患者不利。
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