近些年，隨著解剖學發展和手術技術的提高尤其是腹腔鏡的廣泛應用，人們對前列腺癌根治術（RP）相關解剖的認識發生了很大變化;
一、背血管複合體（Dorsal vasculature complex，DVC）
既往認為DVC主要由引流陰莖和尿道的背靜脈及其分支組成，稱之為背靜脈複合體(Dorsal vein plexus)，但目前認為大約15％的DVC內包含來源於膀胱下動脈或副陰部動脈的分支，其功能可能與支配尿道括約肌和陰莖海綿體陰莖勃起有關[1]。正確處理DVC還與術後尿控恢復有關，具有重要臨床意義。通常認為RP術中必須縫扎DVC以減少出血，但縫扎可能損傷尿道括約肌纖維而導致術後尿控恢復延遲[2]。對於前列腺體積較大、骨盆狹窄及DVC縫扎困難時，也可先切斷DVC後選擇性縫扎出血的動靜脈，這樣不僅能準確止血而且能避免損傷括約肌殘端，有利於提高早期尿控[3,4]。1組244例比較先切斷後縫扎（126例）與先縫扎後切斷DVC（118例），結果顯示無論是出血量、切緣陽性率還是術後尿失禁率無明顯差異。但從技術角度看，後縫扎能更有利於前列腺尖部解剖[5]。有研究甚至認為腹腔鏡前列腺癌根治術中可以不結紮DVC，通過提高氣腹壓力和利用靜脈回縮作用即可止血，而其中小動脈出血可以用電凝止血。雖然術中出血量可能增加，但是能更精確的解剖前列腺尖部並完整保留尿道外括約肌[6]。
二、逼尿肌圍（Detrusor apron，DA）和背側正中纖維脊（Median dorsal fibrous raphe，MDFR）
前列腺前方和尿道表面主要由從膀胱頸遠側延伸過來的前肌纖維基質 (anterior fibromuscular stroma，AFMS)組織覆蓋，而DA是AFMS的主要組成部分，沿前列腺前方表面逐漸移行止於尿道外括約肌起始部上方。DA在膀胱頸中線處最厚，側方與纖維組織融合組成盆內筋膜腱弓，DA中的淺表縱行肌纖維束進入膀胱恥骨肌，向下彙集於恥骨膀胱韌帶或者直接附著於恥骨後。進一步研究發現，DA又分為前後兩部分[7]，其中後DA主要由膀胱頸後壁和精囊之間的平滑肌和纖維脂肪組織構成，它比狄氏筋膜更適合與重建後壁相關的關鍵結構MDFR固定。MDFR位於尿道後方，呈寬的肌筋膜板狀結構，橫斷尿道後壁時MDFR結構大多被切斷而且容易與狄氏筋膜混淆[8]，MDFR與後DA連續縫合可延長尿道括約肌腹側長度並防止尿道回縮，同時能重建尿道後壁支撐組織，有利於尿道無張力縫合。
瞭解DA結構有助於提高前列腺尖部解剖技巧，實際上在DVC和前列腺包膜之間有個無血管區，能將DA和恥骨膀胱韌帶從前列腺前方表面分離出來，從而最大限度的保留尿道括約肌支撐組織並保持尿道的生理解剖位置，採用這種技術不需要再進行尿道周圍組織懸吊，有利於尿控的恢復[9]。
三、恥骨膀胱複合體(Pubovesical complex，PVC)
有研究認為恥骨膀胱韌帶、DA、DVC和尿道括約肌可能作為一個功能複合體參與尿控[10]。既往認為恥骨前列腺韌帶止於前列腺表面，並稱之為恥骨前列腺韌帶，實際上此韌帶與膀胱前壁通過恥骨膀胱韌帶（pubovesical ligament）與恥骨相連，DVC通過纖維肌肉組織將尿道括約肌連線到膀胱和DA，而通常講的恥骨前列腺韌帶只是恥骨膀胱韌帶的一部分。在經會陰前列腺根治術中PVC通常可以完整保留，但在經恥骨後前列腺癌根治中PVC多被破壞。從生理學方面講，完整保留這些結構能起到維持尿道外括約肌和尿道正常解剖位置的作用，而不再需要尿道懸吊等重建手術來增加尿道括約肌的穩定性，最大程度保留PVC有利於術後早期恢復尿控[9]。
四、前列腺周圍神經網（Periprostatic nerve network）
Walsh等通過解剖研究發現前列腺後外側存在所謂的“神經血管束（Neurovascular bundle，NVB）”，並認為這是保留勃起功能的關鍵神經所在。然而近年來通過顯微解剖發現，除後外側外前列腺腹側及四周也存在大量神經纖維，這些神經位於NVB之外呈網狀分佈[11]。有人根據神經支配劃分為三個區域，近端神經網、神經束和遠端神經網。在前列腺尖部和尿道水平，神經纖維又可分成2個分支，其中由前列腺前方和前側方纖維延續而成的海綿體神經進入陰莖海綿體，而前列腺後外側神經纖維延續形成的尿道海綿體神經則進入尿道海綿體[12]。儘管組織學證實前列腺周圍神經網的存在，但NVB之外的神經仍缺乏功能學研究。Yasuhiro等採用電刺激前列腺包膜周圍組織，發現刺激前列腺後外側、前方和側方都能引起陰莖海綿體壓力升高，其中刺激4-5點處神經海綿體壓力變化最大，而從後外側到12點壓力逐漸降低，這表明前列腺周圍神經網路都可能參與勃起[13]。
保留NVB的RP術後勃起功能障礙發生率仍較高，主要原因是海綿體神經分佈及與前列腺和尿道解剖關係變異較大，目前尚無法精確檢測前列腺周圍的神經尤其是海綿體神經的數量。Ashutosh 等採用多光子顯微鏡技術實時監測前列腺及其周圍組織使其達到視覺化，不僅能減少神經損傷而且無需使用造影劑，將來可能應用於臨床[14]。
五、副陰部動脈（Accessory pudendal artery，APA）
APA定義為任何起源於下腹下動脈的分支且位於肛提肌上方或者與其平行且進入陰莖的動脈，APA可以單側或者雙側出現，並非都是對稱分佈。不同研究報道男性APA陽性率為4-70％[15]。根據APA與前列腺的位置可分為側方型和尖部兩種型別，其中尖部型位於前列腺尖部，穿過肛提肌纖維發自於陰部動脈或者與陰部動脈變異有關，其往往被DVC靜脈包繞，而且有時尿道括約肌主要動脈血液供應來源於此。而側方型常位於前列腺側方，多分支於髂內動脈終末分支，往往與前列腺筋膜粘連，手術分離過程中容易誤傷而導致出血[16]。由於APA變異較大，可能起源於髂內動脈、髂外動脈或閉孔動脈，而且可能是供應陰莖海綿體唯一的動脈，因此，前列腺癌根治術中應儘可能保留此動脈，切斷這些動脈可能影響術後勃起[17]，但也有研究認為保留APA與否並不影響性功能[18]。
六、直腸尿道肌（Rectourethralis muscle）
直腸尿道肌位於前列腺尖的後面、恥骨直腸肌的內側緣之間，形狀呈Y型，主要由直腸前壁下端縱行平滑肌纖維組前束組成，水平向前延伸附著於尿道膜部和球部，尿道橫紋括約肌與尿道直腸肌的尖部和腹側部分緊密附著。膜部尿道背側主要由尿道橫紋肌、狄氏筋膜、直腸縱行肌和直腸尿道肌組成，狄氏筋膜止於尿道直腸肌，同時直腸尿道肌是尿道括約肌複合體的重要組織結構，主要作用是支撐尿道括約肌後壁和增強膜部尿道的穩定性，並與控尿有關[19]。會陰深橫肌與尿道直腸肌和尿道橫紋肌關係密切，但由於其形態和位置的變異，不同研究中結果仍有爭議[20]。直腸尿道肌位置較深，經恥骨後前列腺癌根治術時一般不會出現在術野中，但經會陰前列腺癌根治時，則必須切開直腸尿道肌才能顯露前列腺後壁。研究發現大量海綿體神經纖維走行於直腸肌尿道和肛提肌之間或者穿行於直腸尿道肌，因此在前列腺癌根治術尤其是經會陰根治中，包括重建縫合尿道後壁的肌筋膜層時應保護好直腸尿道肌，以減少術後勃起功能障礙[21]。
七、前列腺前脂肪墊(Prostatic anterior fat pad， PAFP)
一般情況下前列腺表面均覆蓋有脂肪墊樣組織，術中切除這些脂肪有利於充分顯露前列腺尖部和和膀胱頸。有研究發現，這些脂肪組織厚度和密度與腫瘤侵襲性相關，機制為脂肪組織能刺激腫瘤細胞增殖和促進血管形成，而肥胖能增加這種活性[22,23]。目前有研究認為切除PAFP有淋巴清掃的作用，一組356例前列腺癌根治標本檢測發現，19例(5.5％)PAFP中有轉移的淋巴結，其中3例做了盆腔淋巴結清掃但沒有發現淋巴結轉移，這表明PAFP中的淋巴結與其他部位淋巴結無關，因此為了準確進行淋巴結分期，應該常規切除並檢查PAFP中有無淋巴結轉移[24]。一組回顧性分析多中心4261例前列腺癌根治術標本結果顯示，PAFP中發現淋巴結的概率為11.9％，其中淋巴結轉移率為0.94％。這種淋巴結轉移的解剖學基礎尚不清楚，PAFP中淋巴分佈結果分析顯示，89％的淋巴組織位於PAFP中部。這表明PAFP淋巴結與側方的閉孔淋巴結無關，在前列腺癌根治術中應當單獨切除。PAFP中絕大多數(92.5％)淋巴結轉移為高危或者中危患者，而且PAFP淋巴結轉移患者中67.5％盆腔淋巴結陰性或者未做盆腔淋巴結清掃，對於其治療尚無標準方案，區域性放療或者短期抗雄治療可能使部分患者獲益[25]。這些部位淋巴切除可以使部分患者延長生化復發和減少區域性復發，因此建議RP術中應常規切除前列腺前脂肪組織[26]，但其對長期預後的影響仍需要進一步研究。
總之，男性盆腔不同個體間解剖變異較多，而前列腺癌根治術要求對前列腺周圍解剖有深刻的認識，充分認識這些重要部位的解剖特點，有助於減少併發症，獲得更好的手術效果。
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