Le C Fort I型截骨術是正頜外科矯治各種不同型別上頜骨畸形最常應用的術式。過去幾十年時間裡，國內外學者對該術式相關區域解剖進行了廣泛的研究，研究多是在頭顱標本上的解剖測量，存在樣本量小，測量內容少等不足。近年隨著CT影像技術的發展，特別是與實體1：1對位精確測量的實現，為上頜骨的測量提供了良好的條件。本研究利用錐型束CT(Conebeam computed tomography,CBCT)對成人上頜骨在Le Fort I截骨斷面位置進行測量研究，為臨床上頜Le Fort I截骨提供指導參考。
1、物件與方法
1.1 一般資料
從我院頜面外中心經治的非牙頜面畸形病員中，選取2008年10月～2010年10月間在我院做CBCT檢查的60例且符合下列標準者：年齡18～40歲;無牙頜面畸形，顏面協調對稱，正位面部左右對稱，三等分協調;上下牙排列整齊，牙弓形態正常，第一磨牙為中性關係，前牙覆頜覆蓋正常，張口度及開口型在正常範圍;無口腔頜面部外傷，腫瘤及手術史。男、女各30例，年齡18～40歲，平均年齡23.5歲。
1.2 CBCT掃描方法
CBCT檢查採用錐型束(CONE BEAM)投照技術掃描，投照角度為單次360度旋轉掃描，患者取坐位，掃描條件為85KV、8mA，持續曝光24秒，球管頻率36kHz,層厚0.1～0.3mm，影像重建時間180秒，探測器與X光焦點距離770.0mm。資料獲取通過非晶矽平板探測器(FPD)，立體畫素大小為270M，最終獲取上頜骨的三維重建影像，標準冠狀面、矢狀面及軸面檢視，多平面重建檢視及任意斷層檢視。
1.3 測量方法及內容
利用影像處理工具對影象編輯，測量設定與實際距離等大，橫斷點陣圖像選擇在傳統Le Fort I截骨平面上，距離梨狀孔底3mm，並與顎平面平行。橫斷點陣圖像上測量梨狀孔緣至翼顎管的距離，顴牙槽嵴至翼上頜聯合的距離，鼻中隔的長度，翼上頜聯合到翼顎管間距離，上頜竇內壁與鼻中隔夾角度(圖1)。同時將每個骨壁分為三等份測量各部骨壁厚度，包括翼上頜聯合的寬度，上頜竇內側壁前份、中份、後份厚度;上頜竇後壁前份、中份、後份厚度;上頜竇前壁近梨狀孔區、中份、近顴牙槽嵴區骨厚度。
三維重建影像中，以顎平面為參考線，測量翼上頜連線上緣點至顎平面的距離與翼上頜連線下緣點至顎平面的距離。通過CBCT著色技術對翼顎管著色後，清晰顯示顎降動脈在上頜骨後部的走向，測量翼顎管與顎平面的角度。(圖2)
1.4 資料處理
使用SPSS13.0統計學軟體包計算各項x±s，左右各測量專案間進行配對樣本t檢驗，男女上頜骨各部測量資料經統計學Levene方差齊性檢驗，男女對應資料為等方差，然後進行t檢驗，以P0.05作為差異有統計學意義的檢測標準，得出統計分析結果。
2、結果
2.1 雙側對比統計對成人上頜骨各骨壁左右側測量資料經配對t檢驗，顯示所有測量資料雙側間差異無統計學意義(P〉0.05)，說明正常成人上頜左右對應測量值是一致的。見表1～2。
2.2 男女對比統計 對正常成人男女上頜骨各部測量資料經統計分析，顯示梨狀孔前緣到翼顎管的距離，上頜竇內側壁後份厚度，這兩個測量專案男女間測量資料存在差異，具有統計學意義,其餘測量組無統計學意義。見表3。
2.3 具體測量結果 梨狀孔緣至翼顎管的距離，男性為35.18±2.56 mm，女性為32.90±1.40 mm，顴牙槽嵴至翼上頜聯合的距離男性為32.02±2.91mm，女性為31.73±2.60mm，前鼻棘到後鼻棘的距離男性為49.13±2.79mm，女性為47.41±3.70mm，上頜竇內壁與鼻中隔夾角男女分別為10.30±1.36°與9.52±1.97°。翼上頜連線下緣點至顎平面的距離男性為4.36±0.68mm,女性為4.27±0.57mm。
翼上頜連線上緣點至顎平面的距離男性為10.46±1.10mm,女性為10.48±0.86mm。翼顎管與顎平面的角度從後斜向前下，男性為62.24±4.07°，女性為62.24±4.56°。各骨壁測量顯示最厚區域是在相鄰骨壁的交界區，如顴牙槽嵴、梨狀孔緣與翼上頜聯合區，各骨壁中份區明顯薄於兩側，而上頜骨內壁後份與後壁後份個體差異較大。
3、討論
CBCT與螺旋CT均為容積掃描，CBCT空間極限解析度50LP/cm，最小層厚0.1mm，體素各向同性保證圖象更加清晰細膩。由於多層螺旋CT的影像質量受到螺距、曝光引數、重建引數等諸多因素的影響，而CBCT僅需選定正確的曝光條件，不存在其它的影響因素，影像質量穩定。CBCT影像可在影象工作站或計算機系統上反覆呼叫，多視角、多剖面顯示顱頜面三維結構，為我們提供了“無創性活體電子解剖”方法。Brown 等[1-3]研究表明CBCT測量值與實體測量值的一致性，與被投照物之間比例1:1，可以進行實際測量;充分說明了CBCT影像測量精確性高。
上頜Le Fort I型截骨的關鍵是準確定位顎降動脈，準確的截骨部位，截骨深度，角度方向的把控。目前的臨床定位主要依據曲面斷層片和定位頭顱側位片，手術截骨深度也是根據以往經驗。國內研究梨狀孔邊緣至翼顎管的距離平均為35.25mm。國外研究梨狀孔邊緣至翼顎管的距離男性平均為38.4mm(34～42mm),女性平均為34.6mm(28～43mm)。
手術截骨過淺會遺留過多的骨連線，引起上頜後壁高位骨折或不良力傳導，引發眼部症狀;過深會損傷顎降動脈或折斷翼板，導致出血等嚴重併發症。本研究利用CBCT 系統的CT斷層掃描功能及其測量功能，與被投照物之間1:1的比例，可以進行實際測量，進而術前準確定位梨狀孔緣到翼顎管的距離。研究測量顯示男性為35.18±2.56 mm，女性為32.90±1.40 mm。國內外學者對頜骨標本翼顎管與顎平面的角度測量分別為58. 47°[4]與57.33±4.54°。本研究利用CBCT測量結果為男性為62.24±4.07°，女性為62.24±4.56°。
而對於上頜骨內側壁與正中矢狀面的夾角研究甚少，我們通過大量臨床觀察與術前CBCT測量發現上頜骨內側壁與正中矢狀面呈一定的角度，本研究顯示其夾角男性為10.30±1.36°，女性為9.52±1.97°，進一步提示在截斷上頜骨內側壁時，骨鑿方向應向後稍外展，與面中矢狀面有10°左右的傾角，結合CBCT梨狀孔邊緣至翼顎管具體測量深度，即保證了充分的截骨，又提高了安全準確性。由於上頜正頜患者，存在上頜發育畸形，其骨壁距離，都各不相同，儘管有正常值作參考，但如果術前做CBCT檢查能對顎降動脈具體差異作出準確定位，手術更安全有效。
上頜Le Fort I型截骨的另一個關鍵是翼上頜連線的離斷。Otterloo[7]統計410例Le Fort I型截骨術病例中，有8例術中大出血，2例來自顎降動脈，3例來自頜內動脈，3例來源不清，出血都是在斷離翼上頜聯合時發生的。因此能夠準確掌握翼上頜聯合的高度與寬度顯得更為重要。國內研究翼上頜聯合的平均高度是13.15mm，最短為6.76mm 。建議用10 mm的彎骨鑿行翼上頜聯合截骨。國外研究翼上頜聯合的平均高度是15.14±2.46mm[6]與14.6±3.1mm[8], 建議翼上頜聯合截骨高度不要超過硬顎平面上10mm以上。
而手術中實際操作只要把硬顎平面以下的翼頜連線區域截開就可達到手術目的，因此本研究以顎平面為為參考面，測量翼上頜連線上緣點至顎平面的距離與翼上頜連線下緣點至顎平面的距離。結果為翼上頜連線上緣點至顎平面的距離男性為10.46±1.10mm,女性為10.48±0.86mm，翼上頜連線下緣點至顎平面的距離男性為4.36±0.68mm,女性為4.27±0.57mm。翼上頜連線區截骨在顎平面下5mm是安全有效的。
上頜骨內含上頜竇腔，骨壁的厚度與上頜竇發育情況以及牙的發育密切相關，目前國內、外尚未見上頜骨不同區域骨壁厚度研究報告，本研究在Le Fort I型截骨斷面上測量比較各骨壁不同區域的厚度顯示上頜骨各骨壁最厚區域是在相鄰骨壁的交界區，如顴牙槽嵴、梨狀孔緣與翼上頜聯合區，各骨壁中份區明顯薄於兩側，變異較大的是上頜骨內壁後份與後壁後份，內壁與後壁交界區由於上頜第三磨牙的生長，以及上頜竇發育狀況不同，後壁後份厚度差異較大。
而上頜骨內側壁後份是顎骨與上頜骨融合區，也是上頜竇分隔最多見區域，研究統計顯示此區骨壁厚度明顯大於前份與中份。以上兩區域也是上頜Le Fort I型截骨的關鍵區，文獻報道內壁與後壁交界區骨壁過厚，截骨折斷降下困難，進而引發嚴重的術中術後併發症。
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