退變性脊柱側凸的臨床特點與影像學分析
退變性脊柱側凸(DS)是骨骼成熟後伴隨著脊柱的退行性改變而新出現的脊柱側凸，同時除外脊柱器質性病變因素，如創傷、腫瘤、感染、骨病及由已經存在的脊柱側凸進展而來等。DS可導致頑固的腰背痛和下肢神經根症狀，是影響老年人生活質量的重要的腰椎退變性疾病。近年來，國內外有關DS的文獻逐漸增多，但所報告病例數量較少。我們通過回顧性研究，對139例DS的臨床特點分析、總結，探討DS的臨床特點和神經根壓迫的原因。
1、材料與方法
1.1一般資料
回顧性分析自2003年1月-2007年5月在我院治療的DS患者139例，其中男46例，女93例，男女性別比為1：2.02;年齡46-82歲，平均64.5歲，年齡構成:50歲以下佔6.6％，51-60佔28.4％，60歲以上佔65％。入選標準為：年齡>40歲，既往沒有骨骼發育成熟前出現的脊柱側凸病史，無脊柱骨折、脊柱手術史;放射學顯示冠狀面Cobb角>10°、椎間盤不對稱性狹窄，MRI或CT提示相應椎間盤退行變。既往有特發性側凸(idiopathicscoliosis，IS)病史、腰椎手術史、腰椎骨折史、代謝性骨病史、下肢不等長及脊柱感染、腫瘤病史的患者均被排除。
1.2 研究方法
物理學檢查：所有患者均行詳細的神經系統檢查。
影像學檢查：通過對站立位正側位X線片的測量，冠狀面記錄：Cobb角;側凸頂點位置;凸側方向;頂椎旋轉度(Nash-Moe法);相鄰椎體的側方滑移(≥3mm)。矢狀面記錄：
L1-L5的Cobb角，前凸定義為“+”，後凸定義為“-”;椎體矢狀面滑脫情況。本組病例入院後均行脊髓造影和CTM檢查，觀察產生症狀的神經根的受壓情況。
1.3 統計學處理
採用SPSS(ver13.0)統計軟體行統計學處理。不同性別DS的凸側方向比較、用Pearson Chi-Squaretest檢驗;側方滑移與椎體旋轉、Cobb角的相關性用Kendall’ 非引數分析;凸側與凹側間神經受壓原因所佔比例比較採用χ2檢驗。
2、結果
2.1
腰痛症狀
DS的主要症狀以腰痛、下肢放射痛和間歇跛行最多見，其中腰痛127例(91.6％),腰痛合併下肢放射痛104例(75.0％),間歇跛行85例(61.2％)。腰痛是最多見的首發症狀和主要症狀，本組病例腰痛病史為8個月-40年(平均為12.4年)。大部分患者腰部前屈後疼痛可緩解，但23例(16.5％)需臥床症狀才能緩解。101例(72.6％)的腰痛患者症狀逐漸加重，27例(19.4％)的患者因嚴重腰痛，影響正常生活、休息而要求入院。
2.2 X線片特點
2.2.1彎度
本組彎度範圍在11°-50°，平均為16.7°。<20°者106例(76.3％)，20°-29°者21例(15.1％)，≥30°者12例(8.6％)。頂點多在椎間隙，其中頂點在L3-4間隙45例，
L2-3間隙者40例，二者共佔61％，側凸包括2-6個節段，平均3.5個節段，平均每個節段彎度為4.7°，女性患者隨彎度增大，發生率有增加趨勢:<20°男女性別比為69：37,21°-29°度為7:14，≥30°為2:10。
2.2.2 側凸型別和凸側方向
本組DS病例均為腰彎和胸腰段彎：腰彎最多，為129例(92.8％)，胸腰段彎10例(7.2％)。其中81例(58.3％)凸向左側，58例(41.7％)凸向右側。在男性DS患者中，主彎左側凸與右側凸大致相當(21：25)，凸側方向分佈無顯著性差異(P=0.061);女性患者左側凸明顯多於右側凸(60：33)，凸側方向分佈有顯著性差異(P=0.033)。
2.2.3 椎體旋轉與側方滑移
本組病例中104例(74.8％)旋轉度<Ⅰ度，29例(20.9％)旋轉在Ⅰ-Ⅱ度，6例(4.3％)旋轉超過Ⅱ度。56例(40.3％)出現側方滑移，其中多節段側方滑移13例(9.4％)。側方滑移距離為3-11mm。側方滑移以下端椎附近的L2-3(16例)和L3-4(25例)最常見，在本組患者中，側方滑移與椎體旋轉呈正相關(r=0.663，P=0.000),側方滑移與Cobb角也呈正相關(r=0.472，P=0.000)。
2.2.4 矢狀面改變
本組病例中，119例(85.6％)腰前凸小於40°，L1-L5的腰前凸平均為16.9°(-38°～+58°)，12例(8.6％)出現後凸畸形;62例(44.6％)合併Ⅰ-Ⅱ度的退變性腰椎滑脫。椎間滑脫在L2-3者10例，L3-4者21例，L4-5者24例，L5-S1者17例，其中12例為多節段滑脫。
2.3 神經根受壓情況
側凸的凸側和凹側下肢均可出現下肢神經根症狀(下肢放射痛、麻木、無力)，除凸側下肢放射痛多於凹側(69：37)外，其餘症狀均為凹側下肢多見。
脊髓造影顯示凸側和凹側神經根均可受壓，其中L4、L5神經根受壓最常見。在受壓的185根神經根中，L3神經根31個(17％)，L4神經根72個(39％)，L5神經根65個(35％)，S1神經根17個(9％)。神經壓迫原因各異，但椎弓根移位扭曲、椎體旋轉、側方滑移可引起神經根的牽拉、壓迫。
3、討論
3.1 DS的症狀特點分析
腰痛和下肢放射痛是DS最常見的臨床表現。疼痛為多因素引起，如肌肉疲勞、關節突肥大、椎間盤退變、軀幹不平衡等。目前普遍認為，要確定疼痛的確切起源部位並不容易，側凸可能只是引起疼痛的原因之一。凸側的肌肉的疲勞和拉傷可能是疼痛最初的原因，當腰部伸展活動時症狀加重。而疼痛出現在凹側時，症狀主要來自於椎間盤、小關節等的退變。側凸合併腰前凸變小疼痛更明顯。本組病例顯示，大部分患者腰部前屈後下肢疼痛可緩解，但有16.5％的患者需要通過臥床休息症狀才能消除。這表明，與IS表現為機械性背痛不同，DS的疼痛可表現為機械性疼痛、椎管狹窄性疼痛或兩種疼痛的混合。
3.2 DS的影像學特點分析
本組DS病例的X線片有以下特點：腰彎最常見，其次為胸腰段彎，未發現胸彎患者;彎度小，以10°-20°最多;頂點多在L3-4間隙和L2-3間隙;節段短(平均3.5個節段)，左右側凸分佈比較接近，及腰前凸減小，與多數文獻報道相似。此外，DS常合併椎體的旋轉與滑移，本組也有類似結果。
缺乏完整的病史和既往影像學資料給DS的診斷造成一定困難。因此掌握DS 的臨床和影像學特點，有助於與由IS 進展而來的側凸鑑別，做出正確的診斷。
從DS和IS的分佈特點來看，二者明顯不同。DS的發病率(7.5-10％)高於IS(1-3％);絕大多數DS為腰彎，左/右側凸機率接近，而在IS中，腰彎是少見的側凸型別，僅佔IS側凸型別的10-15％，且多為左側凸(約70％)。因此，Perennou等指出，在老年、左/右側凸機率接近、彎度較小的脊柱側凸患者中，由IS進展而來的側凸出現機率很小。
結合本研究結果和相關報道，對每個成人腰彎患者，還應根據以下特點來鑑別：DS為短節段側凸(本組為3.5個節段)，彎度較小，椎間盤退變程度不一致導致各節段的彎度不均，頂點多在椎間隙(L3-4和L2-3間隙最常見)，常合併腰前凸減小、椎體的旋轉與滑移;而成人期IS的腰彎節段較長(平均為5個節段)，側凸多呈均勻的弧形，彎度大，頂點以L1、L2最多。
MRI或CT提示相應節段椎間盤退變也有助於二者的鑑別;此外，頑固疼痛是DS的特點，疼痛原因複雜，凸側與凹側均可出現;而成人期IS的腰痛多為機械性疼痛，主要發生在主彎的凸側。
目前普遍認為DS的側凸分佈大致相當，但尚未明確男女性別間的側凸方向分佈是否存在差異。在Perennou等的研究中：女性DS的左側凸比例高於右側凸，但無顯著性差異。但本組病例中女性患者左側凸明顯多於右側凸(60：33)，有顯著性差異(P=0.033)。由於缺乏更多的相關研究報告，尚不能除外本組病例存在入院率偏倚的可能，但男女性在側凸方向分佈上是否存在差別仍有待於進一步研究。
3.3 DS影像學指標的相關性分析
在DS的影像學指標間是否存在相關性的問題上，目前觀點不一。Ploumis等發現椎間旋轉與側方滑移呈正相關，Cobb角與腰前凸呈負相關，但也有研究結果與其相反。本組病例中，側方滑移與椎體旋轉呈正相關(r=0.663，P=0.000)，側方滑移和Cobb角也呈正相關。作者認為，儘管同時存在冠狀面和矢狀面上的椎體滑移等畸形，但DS仍是一種三維畸形，因此其冠狀面上椎體偏離中線、軸向面上椎體旋轉和矢狀面面上改變不是孤立存在的表現。
研究顯示在影像學指標與症狀間可能也存在相關性。Schwab等對95例DS研究發現，疼痛程度與腰前凸、胸腰段後凸角、L3、L4終板傾斜角等指標有相關性，而與彎度大小無相關性。Glassman等對成人脊柱側凸的主彎的位置、側方滑移、旋轉半脫位、矢狀面平衡與症狀的相關性分析發現，矢狀面失平衡與疼痛有關，而側凸Cobb角與其無關，並推測矢狀面的平衡是與症狀相關的最重要而可信的指標。目前，多數學者已認同在DS的治療中“恢復腰椎的生理性前凸比矯正側凸更有意義”的觀點 。
3.4.DS神經根壓迫原因分析
目前對DS伴隨的神經根損害原因的認識不一。以往研究認為神經根症狀主要發生在側凸的凹側，為椎間盤塌陷後肥厚的黃韌帶被皺縮、椎間孔的進一步縮小引起;而在凸側的椎間孔增大，黃韌帶又處於牽拉狀態，不會加重椎管狄窄，較少出現症狀。但近年來越來越多的文獻報道凸側和凹側的神經根均可受壓,神經根受壓不僅與關節突增生，側隱窩狹窄、椎間盤突出等因素有關，負重力線異常引起的相應變化也是神經根受壓的重要原因，但仍需要大樣本的臨床研究證實。
本組病例發現：DS
常合併神經根損害表現，神經根損害表現可出現在側凸的凸側和凹側。DS的神經根受損原因較退變性腰椎管狹窄更加複雜。大多數退變性椎管狹窄神經根受壓常繼發於關節突關節的增生內聚、椎間盤側後方突出;而DS的神經根壓迫原因更為複雜，除退變因素外，椎弓根移位扭曲、椎體旋轉、側方滑移可引起神經根的牽拉、壓迫。
首先，凸側和凹側神經根受損的原因不盡相同。本組CTM顯示，在發生側凸凹側椎間盤塌陷、側方滑移的節段，出現凹側上位椎體椎弓根下移和下位椎體椎弓根內移現象，並導致凹側的神經根受壓。此外，其他神經根致壓因素在凸側與凹側沒有顯著性差異，但凸側的下肢放射痛症狀明顯多於凹側，二者並不一致。由此推測，牽拉作用可能是凸側神經根受損的重要原因，其原因包括側凸凸側對神經根的牽拉，椎體的旋轉半脫位加重了對凸側神經根的牽拉作用。
其次，椎體的旋轉半脫位與神經根受壓有關。Toyone等認為，發生側方滑移的下位椎體的上關節突壓迫凸側神經根，和上位椎體的下關節突壓迫凹側的硬膜囊是下肢症狀的原因。本組病例顯示側凸的凸側和凹側均可出現關節突的半脫位。作者認為，DS中神經根的壓迫是多因素引起的，由於椎體的旋轉和滑移，單一層面的CT或MRI影象難以正確反映DS神經根壓迫的原因。
由於CT掃描不能觀察椎管的整體形態，而MRI檢查因側凸和椎體旋轉在矢狀位片上出現“移入移出現象”，本組病例均行脊髓造影和CTM掃描。我們認為，脊髓造影可動態反映椎管的全貌，顯示狹窄的程度和部位，並能清晰顯示神經根袖情況，輔以CTM檢查可在各平面清晰顯示DS合併腰椎管狹窄時硬膜囊或神經根的受壓情況。對於病情複雜、診斷困難的的患者，脊髓造影和CTM較MRI更有意義。
總之，DS的神經根的壓迫為多種因素共同作用的結果，側凸的存在增加了椎管狹窄的複雜性。明確DS的神經根的壓迫特點不僅有助於做出正確的診斷，還可確定手術的減壓範圍，避免術中減壓不徹底和盲目減壓。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。