退變性脊柱側凸是指骨骼發育成熟後因脊柱的退行性變而新出現的脊柱側凸，多發生於中老年人，主要位於胸腰段或腰段，部分患者常因持續疼痛(腰背痛或根性疼痛)、神經源性間歇性跛行或畸形的加重影響心肺功能需要選擇手術治療。手術的主要目的是為了解除疼痛、防止側凸進展、重建脊柱平衡、恢復正常功能和提高生活質量。
在手術治療中如何選擇融合椎一直存在很多爭論。筆者就退變性脊柱側凸手術治療時遠端融合椎選擇的相關問題作一綜述。
1、退變性脊柱側凸的臨床特徵
退變性脊柱側凸常在椎間盤退變的基礎上發生，椎管狹窄發生率較高，頂椎最常位於L3/4 或L2/3 間隙，其次是L1/2 間隙，常有L3、L4 椎體的旋轉半脫位和L4、L5椎體傾斜。
退變性脊柱側凸出現的疼痛可能因為退變性腰椎間盤病和導致椎管狹窄症狀的小關節增生引起，也可能因為畸形使脊柱冠狀面和矢狀面失平衡導致生物力學改變，使肌肉疲勞所致。同其他退變性腰椎疾病相比， 退變性脊柱側凸有較大不同：一般退變性疾病(腰椎管狹窄、腰椎間盤突出、腰椎滑脫)最好發於L4/5 或L5/S1 節段，手術時往往只需要對病變節段進行干預即可，但退變性脊柱側凸除了有椎管狹窄、椎間盤突出、椎體移位(矢狀面或者冠狀面)外，還存在椎體三維旋轉的問題。
研究報道，退變性脊柱側凸冠狀面的Cobb 角大小與手術效果無顯著相關性， 而腰前凸的恢復、冠狀面上腰椎椎體(L3)傾斜度和滑移程度的矯正以及脊柱骨盆矢狀面力線的重建是影響預後的關鍵因素。基於退變性脊柱側凸的特點，手術除了要解決椎管狹窄，還要考慮腰椎乃至整個脊柱冠狀面、矢狀面的平衡問題，因此融合的節段往往比較長。
2、退變性脊柱側凸的手術治療
退變性脊柱側凸手術干預的指徵主要有三個方面：
(1)嚴重的腰背部疼痛影響正常生活，保守治療無效;
(2)胸彎Cobb 角≥50°~60°，腰彎Cobb 角≥30°;腰部冠狀面和/或矢狀面畸形進展每年超過5°;
(3)神經根受壓出現根性疼痛、神經源性間歇性跛行以及馬尾神經損傷症狀。手術的目的是改善患者的功能， 通過手術達到兩個基本目標，即受損神經的完全減壓以及冠狀面和矢狀面平衡的重建。術前必須進行多方面評估和仔細考慮患者可能出現的併發症和手術效果。
Birknes 等認為術前需要從以下幾個方面綜合考量：
(1)畸形本身。如：冠狀面側凸Cobb 角大小、矢狀面前凸丟失、頂椎偏移及旋轉;脊柱整體矢狀面平衡、骨盆投射角(PI)和腰前凸(LL)的關係、骨盆傾斜(PT)、骶骨傾斜(SS)以及脊柱骨盆平衡力線的重建等。
(2)退變相關。如：椎間盤退行性改變的程度、小關節增生情況、骨質疏鬆及退行性滑移情況， 椎管狹窄的範圍及具體節段。Schwab 等研究認為PI 可用來評估最佳的腰前凸度數：LL=PI±9°;骨盆傾斜是維持正常站姿的代償機制，正常PT<25°; 脊柱畸形矢狀面的平衡是通過骨盆的平移來代償的。
Li 等研究發現成人脊柱側凸患者PI 比正常人群明顯增高，除了胸段後凸與骨盆投射角外，年齡也是影響脊柱骨盆矢狀位引數的重要因素。因此術前對骨盆引數的評估對術後脊柱骨盆整體軀幹的平衡至關重要。Silva 和Lenke將退變性脊柱側凸根據神經症狀、背痛程度、前後及側方滑移、冠狀面Cobb 角大小、骨贅形成、腰椎前凸以及脊柱整體平衡分為6 個等級，即Ⅰ~Ⅵ級，不同分級採用不同的手術方法：Ⅰ級，單純腰椎減壓;Ⅱ級，腰椎減壓+後路有限固定;Ⅲ級，腰椎減壓+腰彎融合固定;Ⅳ級，腰椎減壓+前後路聯合脊柱融合固定;Ⅴ級，延長至
胸段的固定與融合術;Ⅵ級，腰椎減壓+截骨矯形手術。單純腰椎減壓主要適用於：
(1) 中央管狹窄引起的間歇性跛行，狹窄範圍有限。
(2)小關節半脫位不超過2mm，矢狀面和冠狀面平衡滿意。
(3)沒有或僅有輕微背痛。
(4)側凸小於30°，不合並胸段後凸畸形。Frazier 等對15 例退行性側凸伴椎管狹窄的患者採用單純後路減壓手術，所有患者術後VAS 疼痛評分明顯改善。但單純減壓可能導致畸形進展或症狀加重。
腰椎減壓+後路有限固定主要適用於：
(1)伴間歇性跛行或下肢放射性痛;
(2)側凸小於30°，小關節半脫位超過2mm， 減壓區域前方沒有骨贅形成;
(3)沒有/輕微背痛，不合並胸段後凸畸形。但此種方法的缺點在於假關節發生率較高，Grubb 等報道採用後路減壓後單純後路融合治療退變性脊柱側凸時術後假關節的發生率約40％。
腰椎減壓及腰彎融合固定，主要適用於由脊柱畸形所引起的原發性腰痛，因此在患者的選擇上顯得至關重要。通常患者腰椎側凸大於45°， 小關節半脫位超過2mm;腰椎減壓區前方缺乏骨贅形成。腰椎減壓及前後路聯合脊柱融合固定：採用前路固定，有助於重建腰前凸及矢狀面平衡;此外，椎間孔撐開能夠起到間接減壓作用;並且能夠降低假關節的發生率。
延長至胸段的固定與融合術，主要適用於合併胸段後凸畸形或椎管狹窄的退變性脊柱側凸患者， 特別是存在軀幹失平衡或者冠狀面失平衡時， 一般而言， 患者側凸大於45°， 小關節半脫位超過2mm。腰椎減壓及截骨矯形手術適用於：
(1)Bending 像上側彎柔韌性<30％(僵硬性畸形);
(2)間歇性跛行或下肢放< span="">射性痛;
(3)側凸大於30°，小關節半脫位超過2mm，減壓區域前方沒有骨贅形成;
(4)腰段後凸畸形。
3、固定融合範圍的選擇
手術融合節段的選擇非常重要， 總體原則是儘可能地減少融合節段， 其目的不僅是為了保留腰椎的活動度，還可以防止鄰近節段的進一步退變。Tsai 等認為融合不應止於以下節段：後柱結構不完整的椎體、側凸/ 後凸的頂椎、滑脫移位/旋轉半脫位的椎體。存在交界性後凸，冠狀面或矢狀面的椎。
因為頂椎、滑脫移位、旋轉移位的椎體往往是整個側凸區域內最不穩定的椎體，止於該椎體會導致該處的椎弓根螺釘應力過大，易於鬆動、斷裂、拔出，導致內固定失敗，尤其在骨質疏鬆嚴重的患者;另外，固定於一個不穩定的椎體， 無法重建腰椎和整個脊柱的穩定性，易導致側凸的失代償，出現側凸的快速進展。同時，融合也不能止於一個有明顯退變椎間盤的鄰近節段，否則術後會出現退變加速，不得不行再次翻修手術。
4、遠端融合椎的選擇
成人退變性脊柱側凸遠端融合椎的選擇一直存在較大的爭議，目前的焦點在於是否需要保留L5/S1 節段的活動以及在什麼情況下可以保留。
4.1 遠端融合椎至L5
一般來說，應在中立椎和穩定椎之間進行融合，融合區必須包含退變和半脫位的相關椎體，這是融合成功的必要條件。
4.1.1 遠端融合椎至L5 的適應證Polly 等認為，如果L5/S1 椎間隙高度相對正常，椎間盤沒有退變，同時患者維持基本正常的腰前凸角度和整體的矢狀面平衡，可以考慮遠端融合止於L5， 保留L5/S1 節段的運動功能。Bridwell等認為，如果L5/S1 椎間盤輕度退變，又位於髂棘間線以下， 雙側髂骨對L5/S1 的活動起到一定的穩定和保護作用，L5/S1 椎間盤的進一步退變也受到相對的保護，遠端融合可以止於L5，但是目前缺乏有力的證據支援這一觀點;
若L5/S1 沒有腰椎滑脫、退變性傾斜等結構畸形，雖有椎間盤退變，但該節段仍穩定，可以融合至L5;對於腰椎前凸消失但矢狀位仍保持平衡的患者也沒有必要融合到骨盆。Kuklo 等認為如果L5/S1 存在明顯的退變合併椎間盤鈣化，那麼這個節段很可能是穩定的，因此可以不融合至S1。
4.1.2 遠端融合椎至L5 的優點保留L5/S1 節段的優點在於：
①保留了腰骶部的活動、減輕了S1 應力和骶髂關節應力、減少了內固定失敗率;
②減少了手術時間，降低手術風險;
③減少了融合節段，降低和內固定相關的併發症;
④降低假關節發生率;
⑤不融合L5/S1， 避免進行360°融合和骨盆的固定;
⑥減小對髖關節功能和步態的影響，尤其當髖關節存在骨關節炎時。
4.1.3 遠端融合椎至L5 的缺點Edwards 等[19]研究表明，遠端融合椎止於L5 最常見的近期併發症是L5 椎體內固定的失敗，原因包括固定不當、骨質較差及多節段關節融合;相比其他椎體，L5 的椎弓根較短，骨質較疏鬆，並且向中間成角;短節段融合時通過2 枚椎弓根螺釘就可以獲得足夠堅強的固定，但融合節段較長時2 枚螺釘的力量就相對不足;另外，螺釘的力量與角度有關，位置較深的L5 椎
體穩定性好，不利於應力的分散，應力易集中在L5 椎弓根螺釘;這些因素都易導致L5 椎弓根螺釘抗拔出力減弱。當L5 內固定失敗時，常會在L4/5 出現腰前凸的丟失、輕度的後凸或側後凸畸形;尤其是長節段融合，常會導致矢狀面的不平衡;為減少L5 椎體內固定失敗，可以通過經後路椎間融合(PLIF)或經椎間孔入路椎間融合(TLIF)行L4/5 椎體間前柱的支撐融合，以保護L5 椎弓根螺釘[11、19~22]。
遠端融合止於L5 最常見的遠期併發症是術後較高的L5/S1 椎間盤繼發性退變，這也是爭議的焦點，尤其當融合節段較長時; 即使L5 椎板和後弓結構完整的患者也可以發生退變，可能與腰前凸(LL)的減小和明顯的矢狀面不平衡有關，退變率為38％~61％。由於腰骶部比較僵硬，一旦該節段上方進行長節段的矯形融合之後，L5/S1常不能自行代償，L5/S1 椎間盤、小關節將會承受更大的應力，會導致退變加速並出現相應的臨床症狀。
研究結果表明融合止於L5，即使L5/S1 椎間盤正常也會導致過度負荷，從而誘發繼發性退變，導致該節段的後凸畸形、前柱高度的丟失、椎間盤突出、椎管狹窄、退變性滑脫以及總體矢狀面平衡的丟失。如果發生這種情況，補救措施是延長融合節段至骶骨。Edwards 等研究發現，小部分因L5/S1 繼發性退變需要延長融合至S1 的患者， 再次手術後臨床效果仍不太滿意;此外，融合至L5 與融合至骶骨相比， 術後矢狀面的矯形效果和維持時間明顯較差，但融合至L5 的併發症發生率明顯低於融合至S1，兩者的脊柱側凸研究學會(SRS)-24 功能評分無明顯差異。
4.2 遠端融合椎至S1
L5/S1 保留與否取決於L5/S1 椎間盤的質量，而退變性脊柱側凸多見於四五十歲以上中老年人，L5/S1 椎間盤通常有退變， 融合止於L5 術後因繼發性退變需要翻修的比例較高，並可合併矢狀面脊柱前滑移，導致矢狀面矯正效果的丟失，因此很多學者主張遠端融合應止於S1。但如果L5/S1 只有輕度退變， 是否融合S1 以及何時融合就存在較大爭議。目前臨床上主要通過X 線平片、MRI 和椎間盤造影對椎間盤的退變程度進行評估，評估的一致性存在很大差異，哪一種方法更有助於治療決策還有待進一步研究。
4.2.1 遠端融合椎至S1 的適應證包括：
①因不平衡的腰骶彎導致的骨盆傾斜;
②在L5~S1 節段存在椎間盤退變及椎管狹窄或脊椎滑脫;
③有L5/S1 椎板切除手術史，後方結構不完整。
4.2.2 遠端融合椎至S1 的優點Kuklo 等指出融合至骶骨有保護L5 椎弓根螺釘、允許對L5 神經根進行減壓、防止脊柱滑脫、消除L5/S1 繼發退變等優點。Cho 等認為， 對有矢狀面不平衡或腰前凸減小的患者， 即使L5/S1椎間盤只有較輕的退變，也應融合至S1。
4.2.3 遠端融合椎至S1 的缺點Aebi[5]通過匹配的佇列
分析發現，長節段融合遠端融合椎到骶骨的併發症發生率更高(包括假關節、骶髂關節炎和骶骨骨折);與融合止於L5 相比，遠端融合至骶骨手術暴露範圍增大、時間延長、相關的併發症增多; 可能引起骶髂關節和髖關節退變、步態改變，尤其當患者已有髖關節骨關節炎時;骶骨螺釘脫出風險較高，L5/S1 假關節發生率較高。Emami 等發現假關節發生與內固定失敗呈正相關， 且與固定方式密切相關。他們發現使用Luque Galveston 技術的患者假關節發生率為36％， 而採用骶骨和髂骨螺釘者假關節發生率為14％。
Weistroffer 等在一項50 例長節段固定到骶骨的研究中發現，假關節發生率為24％。而Bridwell 等[24]則認為雖然各種併發症發生率增加，但仍推薦成人退變性脊柱側凸的遠端融合應該延長至S1， 並指出需固定髂骨和前柱融合。Tsuchiya 等指出，雖然通過骶髂關節置入螺釘可能導致骶髂關節的繼發性退變，但還不至於造成嚴重的臨床問題，因為螺釘沒有破壞骶髂關節的軟骨，而且骶髂關節是一個非常寬大的關節，僅放置2 枚螺釘不會真正固定該關節導致骶髂關節炎的發生。
有關融合至骶骨可能會改變患者步態的觀點， 目前尚缺乏可信的對比研究。對於L5/S1 假關節發生率高的原因，目前一些研究認為，從生物力學角度，L5/S1 處於 2 個主要的槓桿力臂之間僵硬的骨盆和融合節段，是腰椎活動的轉化部位，應力集中。同時，骶骨不是一個獨立的單位，它與骨盆緊密相連，單純進行S1 的兩點固定對骶骨―骨盆聯合體來講是不充分、不牢固的。
為降低假關節的發生率，除了可應用雙皮質骶骨螺釘、嚴格處理植骨床外，目前多主張在L5/S1 前柱椎體間應用cage 支撐和骨形態發生蛋白(BMP)行360°融合，同時加用雙側髂骨固定或S2 骶骨螺釘固定，除了可以提高腰骶融合率，還可以增加生物學穩定、改善腰前凸、增加椎間隙和椎間孔高度、減小椎間孔狹窄，但並不能完全避免假關節的發生。由於髂骨部位皮下組織薄弱，髂骨螺釘比較突出，尤其是比較瘦的患者，有時可引起強烈的不適感，這部分患者可考慮在術後2 年獲得堅強的融
合後去除髂骨螺釘。脊柱長節段固定融合後42％的患者出現矢狀面的失代償;術前矢狀面的不平衡以及骨盆PI 的增高為術後失代償的高風險因素;矢狀面的失代償導致遠端併發症的發生，包括假關節形成和腰骶交界處的內固定失敗。
5、小結
總之， 最終固定融合範圍的確定需要在神經減壓範圍和畸形矯正範圍確定後進行，多數情況下減壓範圍在畸形矯正範圍內，根據頭尾側交界區椎間盤退變情況、椎間隙的穩定性、交界椎體有無壓縮骨折等情況進而決定是否擴大固定範圍。對於腰彎患者手術時，遠端融合固定止於L5 比延伸到骶骨和/或骨盆需要的手術時間少， 但遺留一個潛在的引起疼痛的節段，並可能在後期導致矢狀面的失平衡。
一般認為當L5/S1 椎間盤存在嚴重退變、L5/S1 滑脫、有L5/S1 椎板切除手術史、L5 在側凸範圍內以及需要進行L5/S1 椎管減壓時, 遠端融合應止於S1。儘管目前涉及成人退變性脊柱側凸遠端融合椎的研究很多， 但L5/S1的保留與否仍將在較長時間裡成為爭論和研究的重點。
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