弓形蟲病（toxoplasmosis）是由剛地弓形蟲（Toxophasmagondii）所引起的人畜共患病。它廣泛寄生於人和動物的有核細胞內。在人體多為隱性感染；發病者臨床表現複雜，其症狀和體徵又缺乏特異性，易造成誤診，主要侵犯眼、腦、心、肝、淋巴結等。弓形蟲是孕期宮內感染導致胚胎畸形的重要病原體之一。也是造成免疫缺陷患者機會性感染的重要病原。北京大學第一醫院感染疾病科王豔武漢協和醫院感染科揭盛華
【病原學】
弓形蟲為細胞內寄生性原蟲。其生活史中出現5種形態，即①滋養體（速殖子tachyzoite）；呈弓形、月牙形或香蕉形,一端尖,一端鈍,大小為4～7μm×2～4μm。核位於蟲體中央稍偏後，多出現在發病急性期，有時在宿主體內可見許多速殖子簇集在一起,形成“假包囊”(pseudocyst),速殖子以內二分裂法增殖。無性生殖常可造成全身感染。②包囊，呈圓形或橢圓形直徑10～200μm，可長期存活於組織內，一般出現在慢性病例，見於腦、肌肉等組織。細胞內繁殖積聚成球狀體，自身形成富有彈性的囊壁,囊內蟲體為緩殖子。③裂殖體；見於終末宿主腸上皮細胞內,直徑12～15μm,內有4～20個裂殖子,前端尖,後端鈍圓。④配子體見於終末宿主,分大配子體、小配子體兩種。⑤卵囊（oocyst）見於終末宿主糞便內。前3期為無性生殖，後2期為有性生殖。弓形蟲可藉助蟲體的伸縮運動,在1秒內活動的距離為其本身長度的1～2倍,15～20秒內即可侵入細胞。弓形蟲在不同的發育階段對外界的抵抗力不同,以遊離的弓形蟲最弱,包囊的抵抗力強,卵囊的抵抗力最強。
弓形蟲的生活史可分無性生殖(在中間宿主包括禽類、哺乳類動物和人的體內發育)和有性生殖(在終宿主貓與貓科動物體內，既有無性生殖，又有有性生殖)二個階段
1、在中間宿主體內的發育階段中間宿主因吞食卵囊、緩殖子或速殖子而感染，進入消化道後，弓形蟲很快經淋巴和血液到達各個組織器官，主動侵入有核細胞，或被吞噬細胞吞噬後，在其胞內發育繁殖成為速殖子。宿主細胞破裂後，速殖子又進入新的細胞繼續發育增殖。部分速殖子侵入宿主腦、眼、骨骼肌等組織細胞時，變成生長緩慢的緩殖子，分泌一些物質形成囊壁，撐破宿主細胞後成為獨立的包囊。包囊在中間宿主體內可存在數月、數年，甚至終生。當宿主免疫功能降低時，可再次出現弓形蟲血癥。
2、在終宿主體內的發育階段卵囊、包囊和假包囊被貓科動物吞食後，釋出子孢子、速殖子和緩殖子,速殖子和緩殖子在貓科動物體內進行無性生殖。卵囊在終宿主小腸腸粘膜上皮細胞內發育增殖，形成裂殖體。細胞破裂後裂殖子逸出，侵入附近的細胞，繼續增殖。數代增殖後，部分發育為雌雄配子體，進行配子增殖，雌雄配子體結合為合子,最後發育成卵囊。卵囊成熟後從宿主腸上皮細胞脫出，落入腸腔，隨糞便排出。卵囊在適宜溫度（24℃）和溼度環境中，約經2～4天發育成熟，含有2個孢子囊，每個孢子囊有4個子孢子，具有傳染性，抵抗力強，可存活1年以上。
【流行病學】
弓形蟲病呈全球流行。我國屬低感染區，感染率為0.09％～34％，但呈現逐年上升趨勢。據調查，目前在我國幾乎各省、市、自治區均證實有本病的存在。正常人群感染率多在10％以下；特殊人群如腫瘤患者、精神病患者、先天性缺陷嬰幼兒、免疫抑制或免疫缺陷患者感染率較高。
弓形蟲病是一種人畜共患原蟲病。在家畜中,對豬、羊危害最大,尤其是豬,可引起暴發流行。
1、傳染源根據病原學調查,證實有弓形蟲的哺乳動物有141種,但對人來說,畜禽是弓形蟲病的重要傳染源,尤其是感染弓形蟲的貓及貓科動物,在傳播本病上具有重要意義。
2、傳播途徑弓形蟲病的傳播途徑有先天性和獲得性兩種,前者係指在宿主免疫功能低下時發病，在母體子宮內可經胎盤傳播至胎兒；後者係指出生後主要經口感染，可食入未煮熟的含弓形蟲的肉製品、蛋品、奶類等而獲得的感染。經損傷的面板和粘膜也是一種傳播途徑。此外，接觸被卵囊汙染的土壤、水源亦為重要的途徑。人經輸血、器官移植是醫源性傳播的重要途徑。節肢動物攜帶卵囊也具有一定的傳播意義。
3.人群易感性人類對弓形蟲普遍易感。尤其是胎兒、嬰幼兒、腫瘤和艾滋病患者等。長期應用免疫抑制劑及免疫缺陷者可使隱性感染復燃而出現症狀。職業、生活方式、經濟水平、飲食習慣、衛生條件、文化素質與弓形蟲感染有密切關係。
本病具有一定職業分佈特點,動物飼養員、屠宰人員、肉類加工工人及弓形蟲病實驗室研究人員等均為易感人群；另外本病還具有一定的民族分佈特點,少數民族受害於弓形蟲病比漢族嚴重,可能與少數民族某些生活、飲食習慣和衛生狀況有關。
【發病機制與病理變化】
宿主感染弓形蟲後既可以表現為顯性感染，也可以是隱性感染，與宿主的免疫狀態密切相關。免疫功能正常的人群感染後多呈無症狀帶蟲狀態，但在免疫功能受損或缺陷者及先天性感染者常出現嚴重的症狀。孕婦感染可引起流產、早產甚至死胎。艾滋病患者常可導致嚴重的併發症甚至死亡。以往研究認為T淋巴細胞在抗感染中起關鍵作用。而近年研究發現，B淋巴細胞也起不容忽視的作用。因此，增強易感者的免疫力十分重要。
弓形蟲不同於其他大多數細胞內寄生病原體，幾乎可以感染所有各種型別細胞。弓形蟲從入侵部位進入血液後散佈全身並迅速進入單核-巨噬細胞以及宿主的各臟器或組織細胞內繁殖，直至細胞脹破，逸出的速殖子又可侵入鄰近的細胞，如此反覆不已，造成區域性組織的灶性壞死和周圍組織的炎性反應，此為急性期的基本病變。如患者免疫功能正常，可迅速產生特異性免疫而清除弓形蟲、形成隱性感染；原蟲亦可在體內形成包囊、長期潛伏,一旦機體免疫功能降低，包囊內緩殖子即破囊逸出，引起復發。如患者免疫功能缺損，則蟲體大量繁殖，引起全身播散性損害。弓形蟲並可作為抗原，引起過敏反應、形成肉芽腫樣病變。此外，弓形蟲所致的局灶性損害，尚可引起嚴重的繼發性病變、如小血栓形成、區域性組織梗死，周圍有出血和炎症細胞包繞，久而形成空腔或發生鈣化。
弓形蟲可侵襲各種臟器或組織，病變的好發部位為中樞神經系統、眼、淋巴結、心、肺、肝和肌肉等。
組織病理學檢查常顯示：淋巴結出現典型的濾泡增生，局灶性損傷並伴有單核細胞浸潤以及胞漿嗜酸性濃染的組織吞噬細胞不規則濃聚。少見粒細胞浸潤以及膿腫形成。
【臨床表現】
一般分為先天性和後天獲得性兩類，均以隱性感染為多見。臨床症狀多由新近急性感染或潛在病灶活化所致。
（一）先天性弓形蟲病孕婦感染弓形蟲而未經治療,可經胎盤傳染給胎兒而患先天性弓形蟲病。先天性感染的發生率和嚴重性與孕婦感染時間的早晚有關：妊娠早期感染致胎兒先天性感染率低，但病情嚴重。妊娠晚期感染先天性弓形蟲感染率高，但病情較輕。先天性弓形蟲病臨床表現複雜多樣。在妊娠期可表現早產、流產或死產。出生後可出現多種先天性畸形，有腦積水、小腦畸形、脊椎裂、小眼、無眼、兔脣顎裂等；因弓形蟲腦病而致精神運動障礙,而有智力障礙、癲癇、肌強直、痙攣和麻痺；眼部病變較多見,為脈絡膜視網膜炎、眼肌麻痺、虹膜睫狀體炎、白內障、視神經炎及視神經萎縮等；此外,患兒出生後，有發熱、皮疹、肺炎、肝脾腫大、黃疸等。弓形蟲感染孕婦還可增加妊娠併發症,有宮縮無力、產後出血過多、子宮復舊不全、子宮內膜炎等。受染孕婦如能接受治療，則可使先天性感染的發生率降低60％左右。
（二）獲得性弓形蟲病後天獲得性弓形蟲病表現更為複雜，病情輕重不一，從亞臨床性至暴發性感染不等，與免疫功能是否健全有關。
數患者生巴結腫大，除淺表淋巴結腫大外，也可.現更為複雜，否健全有關、肝脾腫大、黃疸等。及萎縮等痙攣和麻痺；眼部病變多見為積水、小腦畸形、脊椎裂、小眼、無眼、兔脣顎裂等。
1、免疫功能正常的獲得性弓形蟲病80％～90％為隱性感染或頸部淋巴結腫大。10％～20％患者有臨床症狀，表現為寒戰、發熱、頭疼、肌痛、咽炎、皮疹、肝脾腫大、全身淋巴結腫大，除淺表淋巴結腫大外，也可累及縱隔、腹膜後或腸繫膜淋巴結腫大，腹腔淋巴結腫大時可有腹痛。也可發生脈絡膜視網膜炎。
大多數患者病程呈良性、自限性，通常數週至數月，很少超過一年。淋巴結病變大多自行緩解，少數患者轉為慢性。極少數病例可出現肺炎、急性呼吸窘迫綜合徵、心肌炎、心包炎、多發性肌炎、肝炎及腦炎等。
2、免疫功能缺陷的獲得性弓形蟲病免疫缺損者如艾滋病、器官移植、霍奇金病、淋巴瘤等感染弓形蟲或潛在性感染復發患者，可有顯著全身症狀，如高熱、斑丘疹、肌痛、關節痛、頭痛、嘔吐、譫妄等，K可發生播散性和嚴重的多器官感染。
(1)中樞神經系統弓形蟲感染
1)局灶性腦病：表現為腦內佔位性病變，如頭痛、偏癱、癲癇、視力障礙、神志不清等。
2)瀰漫性腦病：較少見，但起病急，發展迅速。有神志障礙與腦膜刺激徵等腦膜腦炎。
3)脊髓炎：見於艾滋病患者的弓形蟲感染。可有一側或多個肢體的運動和感覺障礙。
(2)肺弓形蟲病：多見於晚期艾滋病患者。有長期發熱、咳嗽、呼吸困難等。
(3)眼弓形蟲病：主要表現為脈絡膜視網膜炎。有視力減退、視物變形等。
(4)其他弓形蟲病：垂體功能減退，尿崩症；腹痛、腹瀉、腹水及急性肝衰竭等。
【實驗室檢查】
外周血白細胞總數通常在正常範圍內或輕度增加。分類可見淋巴細胞增多，但增高比例一般不超過10％，可見異常淋巴細胞；嗜酸粒細胞比例亦可增加。弓形蟲腦病時，典型的腦脊液可見白細胞總數增高，以單核細胞為主；蛋白增高，糖正常，氯化物減少。腦脊液離心吉姆薩染色有時可見速殖子。
(一)病原學檢查病原學檢測由於其操作複雜、檢出率低、且為有創檢測,目前臨床應用較少。直接鏡檢患者血液、骨髓、腦脊液、淋巴結、肌肉、肝脾、胎盤等組織的細胞內外可找到速殖子、假包囊或發現緩殖子可以診斷，但陽性率不高。動物接種或組織培養可用於弓形蟲的鑑定。目前用聚合酶式反應(PCR)、實時定量PCR方法可診斷本病，特異性強和敏感性較高。
（二）免疫學檢查免疫學檢測的操作簡便、快速,敏感性和特異性均較高,因此目前臨床應用最為廣泛。
1、血清特異性抗體檢測弓形蟲感染後,IgM抗體在第5～7天即可出現。IgM陽性或IgG在2周內有4倍以上增長，可早期診斷現症感染。常用的檢測方法有：Sabin-Feldman染色試驗（Sabin-Feldman,SFDT）、間接熒光抗體試驗（IFA）、間接血凝試驗（IHA）、酶聯免疫吸附試驗（ELISA）、放射免疫試驗（RIA）等。其中ELISA靈敏度高、特異性強，臨床應用廣泛。
2、血清迴圈抗原檢測常用ELISA法檢測血清中的弓形蟲迴圈抗原,敏感性和特異性較高，可作為早期診斷和確診的可靠方法。
3、皮內試驗以受染小白鼠腹腔液或雞胚液作皮內試驗。一般在感染後4~18個月才出現陽性，僅可用作流行病學調查。
【診斷】
1、先天性弓形蟲病本病臨床表現複雜，診斷較難。如臨床出現脈絡膜視網膜炎、腦積水、小頭畸形、顱內鈣化等應考慮本病可能。確診有賴於病原學檢查。血清學檢查是最常用的診斷方法。急性期IgM在一週內即可陽性。如初次檢查IgM陽性、IgG陰性，2周後複查IgM和IgG均陽性則支援此診斷。因為不需直接接觸貓科動物即能感染弓形蟲，因此需要強調的是貓接觸史並不是必須的。但由於靈敏度和特異性的問題，弓形蟲病的診斷不能依賴於任何一種檢測方法。高危人群（如孕婦、免疫功能低下者）需要做多種血清學檢測方法進一步診斷。
2、獲得性弓形蟲病免疫功能正常的宿主如出現急性淋巴結病變，血清學ELISA檢查IgM陽性，2周後IgM和IgG均出現陽性，可診斷弓形蟲淋巴結炎。IgM和IgG均陰性可除外此診斷。如血清學ELISA結果可疑，可進一步作其他血清學檢測方法（如染色試驗等）或PCR檢測弓形蟲DNA確診。如臨床出現眼部病變，需要檢測眼內相關樣本的弓形蟲抗體以確診。
大多AIDS患者合併腦弓形蟲病可表現為腦實質內多發、高密度病灶，並伴有水腫。如有臨床頭疼、頸強直等症狀者應該做CT或MRI。MRI相對CT靈敏度更高。SPECT和PET能從影像學上區分腦淋巴瘤和感染（包括弓形蟲感染）。必要時可作開顱或立體定位腦活檢。
由於AIDS患者的弓形蟲病是潛伏性感染復發,患者體內已經有IgG抗體,不出現IgM抗體,且只有不到1/3的患者抗體滴度升高,抗體陰性不能除外弓形蟲病。故一旦AIDS患者具有以下3點表現：CD4+細胞計數<0.1×109/L，血清學檢查IgG陽性，同時腦影像學檢查可見典型表現即可作為疑似診斷，並接受經驗治療。如3個診斷要點不能同時具備，需要做腦活檢或其他診斷性檢測。
【鑑別診斷】
先天性弓形蟲病應與TORCH綜合徵（風疹、其他先天異常、鉅細胞病毒感染、單純皰疹和弓形蟲病）中的其他疾病相鑑別。此外尚需與先天性梅毒等鑑別。
弓形蟲淋巴結炎應與淋巴結結核、細菌性淋巴結炎和淋巴瘤等鑑別。
急性弓形蟲病伴有全身症狀應與EB病毒或鉅細胞病毒感染、敗血症、貓抓熱、兔熱病、布魯司菌病等鑑別。
中樞種經系統弓形蟲病應與病毒性、細菌性、結核性與真菌性腦膜炎、腦炎和腦膜腦炎等鑑別
【治療】
一、抗弓形蟲治療的物件
(一)免疫功能正常的弓形蟲病患者而有嚴重症狀及有重要臟器受累者，如腦弓形蟲病、眼弓形蟲病;
(二)免疫功能缺陷患者有顯性和隱性弓形蟲感染；
(三)先天性弓形蟲病患兒；
(四)血清學試驗由陰性轉為陽性而有近期弓形蟲感染的孕婦。
二、抗弓形蟲治療的藥物和方法目前抗弓形蟲藥物對滋養體療效可靠，但對包囊尚無有效藥物，因此近期療效好但易復發。結合我國2001年全國第四屆弓形蟲病學術研討會推薦治療方案如下：
1、免疫功能正常的急性弓形蟲病一線治療方案為乙胺嘧啶50mg/d，分2次給藥，首劑加倍，同時聯合磺胺嘧啶80mg/(kg.d)，分4次口服，首劑加倍。或複方磺胺甲基異f唑2片/次，每日2次，首劑加倍。療程15天。磺胺嘧啶過敏或不能耐受者可改為乙胺嘧啶聯合克林黴素。克林黴素10~30mg/(kg.d)，分3次口服，療程10-15天。由於乙胺嘧啶可引起葉酸缺乏，需加用亞葉酸鈣。二線方案為乙胺嘧啶聯合阿奇黴素5mg/(kg.d)，每日1次，首劑加倍，療程10天；或乙胺嘧啶聯合阿託伐醌，阿託伐醌每次口服750mg，每日4次，療程4周。以上治療方案需根據病情，間隔5~7天后再重複1~2個療程。
2、妊娠期治療孕婦忌用乙胺嘧啶(以防致畸)和磺胺。妊娠早期弓形蟲病，推薦用螺旋黴素治療。劑量為3~4g/d，分3次口服。20天為一療程。或阿奇黴素，劑量5mg/(kg.d)，每日1次，首劑加倍，，妊娠早期宜用兩個療程。妊娠晚期可用一個療程。
3、新生兒感染治療國外新生兒顯性弓形蟲病推薦治療方案為：乙胺嘧啶2mg/(kg.d)，治療2天，後改為1mg/(kg.d)，維持2至6個月，然後每週給藥三次，繼續治療6個月；磺胺嘧啶100mg/(kg/d)，分兩次給藥，以及亞葉酸鈣5~10mg/d，每週給藥三次。新生兒無症狀的先天性弓形蟲病接受乙胺嘧啶和磺胺嘧啶治療可改善患兒的神經系統症狀和發育。國內推薦螺旋黴素聯合磺胺嘧啶或乙胺嘧啶聯合磺胺嘧啶或阿奇黴素。
4、免疫缺陷的弓形蟲病治療免疫功能低下者以上治療方案療程至少延長1倍；最少不低於2個療程。一線治療方案為：乙胺嘧啶50mg/d聯合磺胺嘧啶6~8g/d，同時加用亞葉酸鈣。總療程至少6個月。
(1)腦弓形蟲病乙胺嘧啶聯合磺胺嘧啶。乙胺嘧啶100mg/d，分兩次給藥，治療2天，後改為50mg/d，和磺胺嘧啶100mg/(kg.d)，分兩次給藥，治療2天，隨後改為75mg/(kg.d)，分兩次給藥。最大劑量4g/d。治療應答良好的患者，標準劑量治療,一般療程6周。慢性者，第二次療程可降低劑量：磺胺嘧啶2~4g/d，分2~4次給藥，同時聯合乙胺嘧啶25~50mg/d，加用亞葉酸鈣10~25mg/d。顱內病變者，病程最初48小時可使用腎上腺糖皮質激素。通常選用地塞米松，4mg/6h。同時密切監測其他機會感染的發生，並加用抗生素預防細菌繼發感染。影像學檢查和神經系統檢查可作為觀察療效的指標。
其他治療方案:克林黴素600mg/8h聯合乙胺嘧啶25~50mg/d和亞葉酸鈣10~25mg/d。阿託伐醌750mg，口服2~4次/d單用或聯合口服乙胺嘧啶25mg/d以及亞葉酸鈣10mg/d。
國外，根據美國CDC/NIH/HIVMA(HIVmedicineassociationoftheinfectiousdiseasessocietyofAmerica)指南推薦：如果AIDS患者CD4+細胞計數超過200/ml以上並維持至少3個月，即可停止初發弓形蟲治療。AIDS患者CD4+細胞計數超過200/ml以上並維持至少6個月，慢性腦弓形蟲病的治療可停止。一旦CD4+細胞計數降至200/ml以下，重新開始標準治療。
（2）眼弓形蟲病乙胺嘧啶75mg/d，分兩次給藥，和磺胺嘧啶2g/d，分兩次給藥,療程4周以上。也可用克林黴素，每次口服300mg，每日4次，療程3周以上。
【預後】
取決於宿主的免疫功能狀態以及受累組織及器官。嚴重先天性感染預後多惡劣。未經治療的先天性弓形蟲病預後很差，長期生存率與中樞神經系統受累程度相關。脈絡膜視網膜炎繼而可導致患兒角膜損傷，最終可致失明。經治療後，患兒弓形蟲眼病預後良好，但仍有部分患兒在出生多年以後出現遲髮型角膜病變並可反覆發作。治療對顱內鈣化也有一定效果。成人免疫功能缺損,如有艾滋病、惡性腫瘤、器官移植等，弓形蟲病易呈全身播散性、預後差。單純淋巴結腫大型預後良好。成人眼部弓形蟲病亦常反覆發作。
【預防】
弓形蟲病流行廣泛，人和動物均易感。針對其傳播環節以及免疫預防方面應積極採取措施。
1、注意飲食衛生，肉類要充分煮熟，生熟分開。
2、貓要家養，避免貓從消化道通過汙染的食物受染和傳播。
3、要注意日常衛生，養寵物者，接觸動物排洩物後要認真洗手。
4、孕婦懷孕期間要避免接觸貓及其糞便。密切監測弓形蟲IgM和IgG。必要時抽取羊水行免疫學檢查。如有急性感染證據，應考慮是否終止妊娠。
5、對AIDS患者等重點高危人群定期進行弓形蟲感染監測；養成良好的衛生和飲食習慣,不吃生食和未煮熟的肉、蛋、奶,不喝生水。
6、對農牧業生產者、皮毛加工者、屠宰者、肉製品加工者、實驗動物飼養和使用者等,應加強預防知識的培訓。
弓形蟲疫苗正在研究中，尚未用於免疫預防。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。