【摘要】目的 評價頭骨、月骨、三角骨及鉤骨四關節融合治療創傷性腕關節炎的效果。方法 1997年7月至2002年12月20例創傷性腕關節炎採用腕關節部分融合，術後15月獲得隨訪，隨訪檢查包括術後腕關節疼痛程度、腕關節活動度、握力以及患側X線檢查。視覺模擬評分法評價疼痛程度。腕關節總體功能評價採用Krimmer腕關節評分法。結果 腕疼痛程度靜息為2.1，用力為5.3;屈伸活動度為64º(對側126º);尺橈偏為30º(對側57º);平均握力為24K(對側40K)。Krimmer腕關節評分值為67。X線檢查：頭月三角及鉤骨均融合。結論 腕關節部分融合儲存腕關節部分功能是治療腕關節炎較好方法。
【關鍵詞】腕;腕關節部分融合術;臨床療效
以往，退行性腕關節炎採用全腕關節融合，術後腕關節功能喪失，影響了患者生活質量。我科採用腕部頭狀骨、月骨、三角骨及鉤骨融合治療因舟骨骨折不癒合和舟月骨分離所致退行橈腕關節炎，保留了部分腕關節功能，報道如下∶
臨床資料
1997年7月至2002年12月，我科行月骨、三角骨、頭狀骨和鉤骨融合，治療退行性腕關節炎，共20例。男15例，女5例，平均年齡40歲(36-60歲)。左手12例，右手8例。隨訪時間15月(10-73)。20例患者中舟骨骨折不癒合引起橈腕關節炎15例，舟月骨韌帶損傷致橈腕關節炎5例。X線片橈腕關節炎分為三期，Ⅰ期∶腕關節炎僅侷限於舟骨和橈骨莖突之間，Ⅱ期∶腕關節炎在橈骨與舟骨，Ⅲ期∶關節炎波及腕中關節。本組20例腕關節炎Ⅱ期7例，Ⅲ期13例。12例患者術前曾行腕關節CT檢查，協助進行腕關節炎分型。
手術方法
臂叢或全身麻醉生效後上氣囊止血帶，腕背部s形切口，逐層切開，顯露伸肌腱支援帶。銳性切開第三伸肌腱鞘，通過第三伸肌腱鞘沿腕關節囊表面遊離第四伸肌腱鞘，拇長伸肌腱牽拉向橈側，指總伸肌腱牽拉向尺側, 第四伸肌腱鞘的基底部尋找骨間背側神經，切除2M長的神經段，縱形切開尺橈骨骨間膜3-4cm,尋找骨間掌側神經，切除2M神經段。
T字行切開腕背關節囊，術中透視定位頭骨、月骨、三角骨及鉤骨。腕關節極度掌側屈曲，觀察橈腕關節及腕中關節關節炎的範圍，已確定腕關節炎的分期。銳性剝離舟骨表面的韌帶，完全切除舟骨。咬骨鉗咬去月骨、三角骨、頭骨以及鉤骨四個腕骨相鄰的骨軟骨，填入髂骨鬆質骨。從月骨背側向掌側鑽入直徑1.5mm復位克氏針,通過復位克氏針復位月骨，從頭狀骨向月骨平行鑽入兩根直徑1.0L克氏針，再由頭狀骨向三角骨鑽入第三根克氏針，最後從鉤骨向三角骨鑽入第四根克氏針。術中透視腕關節，觀察舟骨是否完全切除，月骨是否復位以及克氏針位置，被動活動腕關節，觀察月骨是否妨礙腕關節背伸活動。透視後拔除插入月骨的復位克氏針，其餘克氏針尾部剪斷、折彎。5/0可吸收縫線縫合腕關節囊及第三伸肌腱鞘。縫合面板。
前臂石膏託外固定腕關節背伸位15°。術後6―8周後拆除石膏，進行腕關節功能鍛鍊，12周拍片複查證實骨癒合後拔除內固定克氏針。
隨訪方法
臨床檢查內容包括手術併發症、腕部疤痕、手部感覺。術後患手使用情況通過詢問患者獲得，分為四級：手部功能正常;手部功能僅有輕微功能障礙;手部功能明顯受限;手部功能極度受限。
手部的客觀功能評價指標包括腕關節的活動度、手部的握力、靜息和用力後的腕關節疼痛程度，腕關節功能評分採用Krimmer評分表。雙側腕關節活動度包括腕關節屈伸和尺橈偏，腕關節活動度用量角器測量。雙手握力用jamar握力器測量，每側測量三次，取平均值。
腕關節疼痛程度用視覺模擬評分法vvisual analogue scalesw進行評估，疼痛值為0表示無疼痛，疼痛值10表示不能忍受的劇痛。
X線檢查：隨訪時每位患側腕關節進行正側位X線檢查。
結果
術後無一例傷口感染，手部感覺正常，腕背部有兩例疤痕增生。患手使用情況：2例功能正常，9例手部功能僅有輕微功能障礙，7例手部功能明顯受限， 2例手部功能極度受限。
腕關節疼痛值在負重後為5.3±1.7，靜息時為2.1±1.0。術前腕關節負重為8.2±2.4，靜息時為4.7±1.8。
腕關節背伸掌曲活動度為64º±15º，對側活動度為126º±25º;尺橈偏平均為30º±8º ，健側為57º±15。
患側握力為24±6K，健側為40±11K。
按Krimmer評分表總體療效為2例優,10例良以及5例滿意以及3例差，其平均值為67。
x線檢查提示2例月骨未能完全復位，月骨仍掌側屈曲，影響腕關節背伸活動，2例克氏針過長，拔除後對腕關節活動無影響，所有橈月骨間無關節炎形成，頭狀骨、月骨、三角骨及鉤骨融合間均癒合。
討論
以往退行性腕關節炎的治療方法採用整個腕關節融合，腕關節融合後腕關節功能全部喪失。近十年來，對舟骨骨折不癒合和舟月骨分離所致腕關節炎病變進行了深入的研究，發現腕關節炎多發生在橈舟骨之間，月骨在很長時間內不會與橈骨形成關節炎，所以腕關節部分融合後腕關節仍能保持部分功能。
腕關節結構複雜，單純x線檢查有時較難準確判斷關節炎的程度和範圍。目前，國外用腕關節鏡判斷腕關節炎分期。國內未普及腕關節鏡，我們採用兩種方法解決這一問題：術前腕關節CT檢測，CT檢查可較準確判斷腕關節損傷程度;此外，術中開啟腕背韌帶，可直視下判斷腕關節炎的範圍。
腕關節炎波及頭狀骨(Ⅲ期)，頭狀骨的關節面已損傷，此時不可採用近排腕骨切除，是腕四關節融合術的絕對適應症。目前對Ⅱ期腕關節炎採用近排腕骨切除還是腕關節部分融合還有爭論。有學者建議直接採用近排腕骨切除術，因為近排腕骨切除術後，可早期活動腕關節，功能恢復較早較好。但也有學者建議採用腕關節部分融合，術後腕部力量明顯強於近排腕骨切除術。
腕關節部分融合時月骨的位置十分重要，月骨未完全復位影響腕關節背伸活動。月骨形體小，術中很難能將月骨準確復位。我們將直徑1.5L克氏針插入月骨，通過活動克氏針可將月骨復位，月骨應處於輕度過伸位。本組兩例患者月骨未能完全復位，檢查時發現影響腕關節背伸活動。
在腕關節部分融合的同時，我們還切除背側骨間掌側和骨間背側神經，已有臨床研究表明切除以上二神經可明顯減輕腕關節的疼痛，神經切除術和腕關節部分融合可在一個手術切口內完成。我們研究顯示近排腕骨切除術加骨間掌背側神經切除後，腕關節疼痛減輕，這與術後腕關節炎病因消除以及神經切除有關。
本臨床研究發現腕關節部分融合後，腕關節活動度仍可達正常60％，腕部力量達50％，疼痛明顯減輕，保留了部分腕部功能。
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