一、帶狀皰疹後遺神經痛及其防治
帶狀皰疹是常見的臨床疾病，特別是在免疫力低下的群體中發病率較高，除皮損外常伴有程度不等的神經痛症狀。對於部分患者皮疹消退後疼痛症狀可持續數週，甚至數月、數年。這種頑固性疼痛即為“皰疹後神經痛”(Postherpetic neuralgia,PHN). 儘管研究者對PHN的定義有不同的見解，但一般認為與帶狀皰疹相關的疼痛可分為3類。急性皰疹性疼痛：為伴隨皮疹而發生的疼痛，持續30天左右; 亞急性皰疹性疼痛：發疹後持續30―120天的疼痛;PHN：發疹後持續120天以上的疼痛。
二、皰疹後遺神經痛的臨床特徵
帶狀皰疹皮疹的發生是水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)在受感染的感覺神經節和周圍感覺神經纖維繁殖、複製的結果。VZV也可沿神經通路到達相應的背根神經節及鄰近的脊索，甚至進入血液迴圈。VZV的啟用能誘導機體的細胞免疫，同時也可引起神經元的炎症、出血及結構破壞。在此期間患者可感覺到與受累神經相應的面板區之前驅性疼痛或不適。此種前驅症狀通常持續數日。但病毒顆粒到達真皮和表皮時患者即發生帶狀皰疹特徵性皮疹並出現神經疼痛。多達60％-70％的老年患者(大於60歲)在皮疹痊癒後仍有疼痛感並發展為PHN。除了年齡外，急性期皮疹和疼痛的嚴重程度也是PHN發生的危險因素。一項阿昔洛韋治療老年帶狀皰疹(年齡大於50歲)臨床對照試驗顯示：安慰劑組在發疹後3個月時疼痛發生率為54％，6個月時為35％。
PHN是帶狀皰疹治療中最為棘手的問題，大部分PHN 患者主訴下列幾種不同型別的疼痛和感覺異常:鑽痛、刺痛、閃痛、燒灼痛、電擊樣疼痛、異常性疼痛、對重複刺激逐漸增強的疼痛、感覺過敏以及難以忍受的瘙癢。以往的文獻中很少提到帶狀皰疹後瘙癢,但它是一些患者唯一的臨床表現,可單獨發生,也可與PHN 合併發生。PHN 的發生率在眼部帶狀皰疹患者中增高。雖然成人中人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者發生帶狀皰疹的比例較高,但其PHN 的發生率沒有增高。
三、PHN的發生機制
PHN與帶狀皰疹急性期疼痛相同均是神經性疼痛。它不僅是周圍神經損傷的結果，還與中樞神經系統對訊號處理的變化有關。在周圍神經系統方面，一方面病毒引起神經損傷後產生的異位衝動伴隨著初級傳入神經元的某些電壓閘門鈉通道的mRNA 的表達增強。在產生異位衝動處的鈉通道聚集,而使動作電位閾值下降。另一方面啟用的巨噬細胞產生的細胞因子TNF-α能誘導初級傳入傷害感受器異位活動，造成周圍神經幹的急性炎症，致使患者疼痛和痛覺過敏。
在中樞神經系統方面，VZV 活化導致背根神經節的炎症，中樞神經系統感受傷害的通路發生重要的變化,傳入神經阻滯。這些改變導致中樞神經系統疼痛訊號傳遞神經元的活動性異常增高;無髓初級傳入中樞末梢的變性造成后角內突觸再生,導致Aβ2機械感受纖維和後根神經元間錯誤的方向連線,從而使傷害感受器不能正常輸入;傷害感受器功能亢進使中樞致敏:動物模型實驗顯示中樞C2纖維末梢釋放神經肽如P 物質和興奮性氨基酸,它們作用於N- 甲基- D- 天門冬氨酸鹽(NMDA) 受體上,使中樞致敏。當中樞致敏時,Aβ2機械感受器具有啟用中樞疼痛訊號神經元的功能。
事實上,NMDA 受體拮抗劑氯胺酮減輕PHN 疼痛和異常性疼痛,支援這一學說。Oaklander[9]認為PHN可能是一種幻膚痛，他用放免法測定3個月前曾患帶狀皰疹的受試者面板內殘留神經突的濃度，發現PHN的受試者神經突的數量多數低於670個/m2面板，而無PHN的受試者這個數量高於670個/m2面板，所有表皮內的軸突都是傷害性感受器。因此，PHN可能是一種幻膚痛(phantom-skin)。患者面板內的神經軸突數量必須低於650個/m2面板面積的密度，才會引起PHN。也有學者進行了深入的研究，從離子水平探討PHN的機理：用帶狀皰疹病毒感染鼠背根神經節，測定神經細胞內，發現基礎濃度增加，神經元對去甲腎上腺素的反應更為敏感，Ca+對去甲腎上腺素的反應也更高。總之帶狀皰疹後神經痛的機理較為複雜，每個個體的發病機理可能不同。
四、PHN 的治療
PHN 治療的藥理切入途徑有三:第一是作用在受累面板的區域性用藥;第二是影響感覺軸突神經興奮性和傳導性的藥物;第三是對神經損傷相關的突觸改變起作用的藥物。PHN 藥物治療有效的標準為患者自覺止痛> 30 ％ ,副作用可耐受,且患者的活力和功能相應增強。三環抗抑鬱藥(TCAs) 對持續性深在痛最有效,抗驚厥藥對劇烈的撕裂性痛最有效。
區域性療法:區域性療法比較適合患有潛在的系統性疾病而不能耐受全身療法的老年PHN 患者。目前,用於區域性治療的藥物分為3 類:區域性麻醉藥、非甾體抗炎藥和辣椒素製劑：
1、區域性麻醉藥
自從報告普魯卡因眶上神經注射對控制眼部PHN 的疼痛有效之後,區域性麻醉藥皮下浸潤,硬膜外、靜脈內注射和周圍神經、肋間神經阻滯就被用於控制帶狀皰疹急性期的疼痛和PHN。通過單一的麻醉藥皮下浸潤可獲得50 ％～90 ％疼痛緩解,緩解時間持續數小時至數週。
2、非甾體抗炎藥(NSAIDs)
在帶狀皰疹活動期和皰疹後早期,疼痛與組織損傷、炎症以及增高的前列腺素水平有關。人們推測區域性前列腺素合成抑制因子能減輕疼痛,所以把多種區域性NSAIDs 用於PHN患者的疼痛控制。
3、辣椒素製劑
辣椒素是從刺激性的紅辣椒中提取的,被用於疼痛、瘙癢以及炎症的區域性治療。它的作用是通過感受傷害的周圍神經C 纖維的選擇性興奮然後脫敏介導的,這導致P 物質的釋放和消耗,而P 物質被認為是C 纖維中與疼痛刺激相關的主要遞質。辣椒素也降低細初級傳入神經纖維中其要遞質。辣椒素也降低細初級傳入神經纖維中其他一些肽類的水平, 例如降鈣素基因相關肽(CGRP) 、生長激素釋放抑制激素以及血管活性腸多肽(VIP) 。
4、NMDA(N-甲基-D-天門冬氨酸)拮抗劑
NMDA 受體參與PHN 的疼痛產生。氯胺酮是一種非競爭性NMDA 受體拮抗劑,皮下注射對自發性痛和異常性疼痛有效。但注射部位痛、痛性硬結及擬精神病樣的副作用限制了臨床應用。Wong [15]等用氯胺酮10mg、嗎啡1mg 和011 ％布比卡因6mL 混合硬膜外注射,治療1 例PHN有效,推測該療法有協同效應。另一種NMDA 拮抗劑右美沙芬,治療PHN 無效,但其對糖尿病神經病痛平均止痛達24 ％。
5、鞘內注射甲基強的鬆龍
此法首先由日本學者Kikuchi使用，蛛網膜下腔注射甲基強的鬆龍60mg和3％利多卡因3ml，每週一次，最多四次，隨訪2年，發現患者疼痛明顯減輕，鎮痛藥物的用量也明顯減少。此方法引起許多學者的關注，並提出疑問：蛛網膜下腔注射甲基強的鬆龍可能會引起腦膜炎、馬為綜合徵、神經根炎、難治性頭痛、尿瀦留等一系列併發症。但無論如何此種方法仍不失為一種有益的嘗試。
全身療法如下：
1、TCAs :
TCAs 是治療PHN 的首選之一，Woodforde 首先用阿米替林治療PHN ,帶狀皰疹早期小劑量阿米替林(25mg/ d) ,減輕疼痛50 ％以上。Watson對90 例PHN 患者以阿米替林平均日劑量70mg 治療3 個月,61 ％止痛滿意,其中13 例(14 ％)完全止痛。另33 例PHN 用去甲替林50mg/ d 治療2個月,67 ％止痛滿意,2 例完全止痛。TCAs 止痛的可能機制是阻斷能增強神經傳導的生物胺的重吸收,TCAs阻斷腎上腺素和52羥色胺再吸收到中樞神經系統神經元末梢,這兩種神經傳導介質能抑制脊髓痛傳導神經元,具有止痛作用。
2、抗驚厥藥
抗癲癇藥卡馬西平、苯妥英鈉及丙戊酸鈉治療PHN 療效均不確切。新型抗驚厥藥加巴噴丁治療神經病痛和PHN 有效,且無明顯的副作用。加巴噴丁系γ2氨酪酸的同類物,但無γ2氨酪酸受體親和力,與已知的任何神經傳導介質受體都不起反應,其作用機理尚不清楚。229 例PHN 患者臨床資料表明,在加巴噴丁組平均每天疼痛評分由613 降至412 ,優於安慰對照組(615 降至610) ,有統計學顯著意義( P < 0.001) ,還能治療PHN 相關的睡眠障礙,改善心情和生活質量。
3、阿片類
以前認為阿片類治療神經病性疼痛無效,目前的觀點有了改變。曲馬朵是一種人工合成的中樞作用止痛劑,具有阿片樣和非阿片樣止痛作用。非阿片樣作用與在脊髓水平抑制去甲腎上腺素重吸收,消除52羥色胺釋放的刺激有關。曲馬朵兼有以上兩種機制的協同止痛效應,PHN 患者曲馬朵的最大用量為600mg/ d。Rowbotham證實靜脈注射嗎啡和利多卡因同樣有效,嗎啡可迅速減輕大多數PHN 患者的激惹痛。一組11 例PHN 患者硬膜外注射嗎啡,僅2 例止痛效果達50 ％ ,且副作用大。緩釋羥氫可待酮10～30mg ,12 小時一次治療38
例PHN ,對陣發性自主痛和異常性疼痛均有效。另外,膽鹼酯酶(CCK) 是影響阿片類介導止痛的內源性抑制劑,CCK 受體的拮抗作用,不僅增強嗎啡止增強嗎啡止痛,還能防止阿片類耐受。
五、PHN 的預防
對於PHN預防，目前較為一致的觀點是：及早的發現、就診及治療是積極預防PHN發生的重要前提。在帶狀皰疹急性期採用一些療法,可能有助於減少發生PHN 的危險性,應在發疹後及早施行。meta 分析表明抗病毒藥可縮短帶狀皰疹疼痛的持續時間。現在主張應用抗病毒藥,例如阿昔洛韋、泛昔洛韋和伐昔洛韋,以減少帶狀皰疹疼痛的持續時間和發生PHN 的危險性。不接受抗病毒藥治療的年長患者(超過50歲) 發生PHN 的症狀更嚴重,持續時間更長。伐昔洛韋的療效似乎優於阿昔洛韋。
帶狀皰疹患者常接受短程皮質類固醇口服、靜脈或區域性注射治療,以預防PHN 的發生,常推薦的療法為：口服潑尼鬆連續3周，其中第一週劑量為60mg/d，以後兩週劑量分別為30mg/d和15mg/d。但目前對這種療法的效果仍存在爭議。一些研究似乎表明皮質類固醇能減輕PHN 的早期疼痛症狀,但不能緩解慢性神經痛。另一些研究則顯示:接受潑尼鬆治療的治療組PHN 的持續時間和強度與對照組相比沒有差異。最近一項大型、隨機、對照試驗表明聯合應用潑尼鬆與阿昔洛韋能明顯縮短急性神經炎的病程和止痛藥的療程,但對帶狀皰疹發作後持續6 個月以上的疼痛無效。老年患者應用大劑量皮質類固醇應權衡可能獲得的益處和潛在的危險。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。