頭暈是非常常見的臨床症候，但不是單一的疾病，其病因涉及神經內科、耳鼻喉科、普通內科及精神科等多種疾病。同時，頭暈作為一種主觀感受，並無確切的客觀檢查能用以明確診斷或鑑別診斷。因此，對頭暈的正確診斷更多地是來自於臨床，即對頭暈症狀的正確界定、對臨床表現特點的有效識別、對不同頭暈病因的正確掌握以及對各種輔助檢查手段的正確使用。
一、頭暈症狀的界定是正確診斷的前提
頭暈是非特異的症狀，受文化、教育、不同地區的語言及個體經驗的影響，患者對之描述會各式各樣，因此醫生在問診時必須使用結構性問詢方式，並適當加以引導，以儘可能獲得準確之描述。若患者確實難以描述，則採用選擇回答的方式以幫助判定。自1972年起，醫學界統一將頭暈劃分為眩暈、暈厥前、失衡和頭重腳輕感四種不同的症狀。其中，眩暈是特異性症狀，指存在周圍物體或自身明顯旋轉的運動錯覺或幻覺，主要病因是前庭系統功能障礙。暈厥前是一過性“馬上要失去知覺、要暈倒”的感覺，主要病因基本類同於暈厥。失衡主要是站立或行走時不穩、失去平衡控制的感覺，與多種神經系統、內科疾病、精神及疾病有關。頭重腳輕感最無特異性，有頭或身體浮動感，也可為漂浮感，其病因多樣。
可見，只有正確界定了眩暈或非特異性的頭暈症狀，臨床醫生才能開展進一步的診斷和鑑別診斷，否則將發生整個診斷方向的錯誤。
二、仔細問診是正確診斷的關鍵
很多臨床研究證明正確的病史採集是臨床診斷的關鍵，通過問診可以鑑別90％的患者的症狀是特異性的眩暈或是非特異性的頭暈，也可以明確約70％～80％的眩暈的病因【1，2】。
在明確為眩暈或非特異性的頭暈後，需要完整地瞭解患者眩暈或頭暈的臨床特徵。對眩暈，特別應注意以下方面：
(1)起病形式：突然起病多為前庭周圍性病變，慢性或亞急性起病則多為前庭中樞性病變。
(2)症狀程度和伴隨自主神經症狀：前庭周圍性病變的眩暈程度多偏重且多伴明顯的噁心、嘔吐，而前庭中樞性者則偏輕且伴隨自主神經症狀輕或無。
(3)病程：良性發作性位置性眩暈(BPPV)持續時間數秒，多不超過1分鐘;梅尼埃病、短暫性缺血發作(TIA)和偏頭痛相關眩暈多為數分鐘-數小時;前庭神經元炎和中樞性病變多持續數小時-數天;精神障礙者的頭暈多持續數週-數月。醫生必須對各種疾病有比較好的認識，因為不同疾病導致的眩暈持續時間絕非固定亦非診斷的重要依據，其他的表現甚至更為重要。
(4)發作頻度：單次發作者多為前庭神經元炎或血管病，反覆發作性眩暈應首先考慮梅尼埃病或偏頭痛;伴有神經系統其他表現的反覆發作眩暈應考慮為TIA;反覆發作性位置性眩暈應考慮BPPV。
(5)伴隨症狀：伴耳悶或耳痛見於聽神經瘤、中耳炎、梅尼埃病;伴頭痛見於偏頭痛和聽神經瘤;伴耳鳴見於梅尼埃病、聽神經瘤、迷路炎;伴聽力減退見於迷路炎、梅尼埃病、聽神經瘤、周圍淋巴漏、卒中;伴面癱見於聽神經瘤、耳皰疹感染;伴失衡見於卒中、迷路炎、前庭神經元炎;伴畏光畏聲見於偏頭痛;伴局灶神經體徵見於卒中、腫瘤和多發性硬化。
(6)誘發及緩解因素：頭位變化見於BPPV、前庭神經元炎、腫瘤、周圍淋巴漏、多發性硬化;上呼吸道感染後見於前庭神經元炎;應激見於精神性和偏頭痛;耳壓、外傷或持續用力後見於周圍淋巴漏。
對非特異性的頭暈，應特別注意患者的系統疾病史(高血壓、糖尿病、各種心臟病、體位性血壓波動、服用藥物、貧血、甲狀腺疾病等)、精神狀態(抑鬱、焦慮、軀體化障礙等)及神經系統疾病(深感覺障礙、共濟失調、多系統變性等)。
臨床醫生只要掌握了這些不同頭暈或眩暈的臨床特點，並通過仔細的病史問詢，就能對絕大多數患者做出正確的診斷，而這些則是任何輔助檢查手段所無法能獲得的。
三、對不同頭暈病因的掌握是正確診斷的保證
既然頭暈的病因涉及多系統，就要求各個不同專科的醫生具備多學科的知識，能對涉及眩暈或頭暈的多學科疾病有必要的掌握，減少診斷錯誤。如常規進行Dix-Hallpike檢查，就可以避免將大量的BPPV患者誤診為頸性眩暈;瞭解所謂的椎基底動脈供血不足(VBI)就是椎基底動脈系統的TIA【3】，就不會將大量長期頭暈患者誤診為VBI。
臨床醫生必須瞭解頭暈或眩暈的常見病因，而不能僅對本專業的疾病有所瞭解。知道哪些疾病是最常見的眩暈病因、哪些疾病是非特異性頭暈的最主要病因，才能在繁忙的臨床工作中保持清晰的診斷思路和方向，迅速識別和診斷疾病，避免因不能區分常見病和少見病而導致誤診、診斷延誤及過度檢查。
一項研究分析100例頭暈患者的不同症狀的比例，發現眩暈佔54％、暈厥前佔16％、失衡佔17％、頭重腳輕佔16％【4】。神經科耳科聯合門診統計812例連續患者的病因，發現前庭周圍性病因佔64.7％(主要是BPPV、複發性前庭病、前庭神經元炎和梅尼埃病)，精神心理性佔9.0％，前庭中樞性僅佔8.1％，不明原因達13.3％【5】。
對12項共有4536例連續患者的不同研究的系統分析【6】顯示，前庭周圍性病因佔44％(BPPV佔16％、前庭神經元炎9％、梅尼埃病5％、其他14％)、前庭中樞性病因佔10％(腦卒中6％、腫瘤不到1％)、精神疾患佔16％、暈厥前佔6％、失衡佔5％、其他病因(藥物、代謝、感染、外傷等)佔16％、病因不明佔13％。對比在全科醫生或專病門診就診患者的病因，前庭周圍性最常見(43％對46％)，非前庭非精神性病因次之(34％對20％)，精神性病因不少見(21％對20％)，前庭中樞性病因最少(9％對7％)。
對5353例神經科頭暈專病門診患者的病因分析【7】，發現前庭周圍性疾病佔34.4％，精神障礙佔19.2％，前庭中樞性病因佔13.2％，偏頭痛相關性眩暈佔10.3％。
我科頭暈專病門診對3270例連續門診頭暈患者的病因分析，發現精神障礙性因素最多見(佔35.8％)，前庭周圍性病因其次(佔34.1％，其中BPPV佔83.9％)，系統疾病、藥物因素或診斷不明共佔19.9％，而前庭中樞性病因僅佔10.1％。
對比國內外的相關研究結果，可見前庭周圍性病因和精神障礙性病因是最主要的頭暈病因，前者是眩暈的首要病因，後者是非特異性頭暈的首要病因。在我國，兩者所佔比例高於國外資料，原因是因為我國缺乏完善的全科醫療系統，大量的BPPV和精神障礙性頭暈患者未能得到及時正確診斷，導致其在三級醫院專病門診中的比例特別高。
可見，前庭周圍性疾病(特別是BPPV)是最重要的眩暈病因，精神障礙性疾病和系統疾病是非特異性頭暈的最重要病因。
四、針對性檢查是正確診斷的支援
應對所有患者進行必要的體格檢查。雖然在門診中無法開展完整的體檢，但應針對性地檢查生命體徵、心臟、腦神經、共濟運動、深感覺、聽覺等。對所有眩暈患者或有體位相關性頭暈患者均應做Dix-Hallpike檢查。
對可能前庭周圍性病變者應針對性進行前庭功能和純音測定。對懷疑前庭中樞性病變者則應進行神經影像學檢查，特別推薦MRI檢查而非CT檢查，因為受骨質干擾，CT極難發現各種後顱窩的病變。
相反，不加選擇地開展前庭功能或神經影像學檢查，不僅不能幫助診斷，反而會混淆診斷思路，導致誤診。研究證明在不加區分的頭暈患者與年齡匹配的正常人群間，MRI、聽力計及前庭功能等檢查的結果無顯著區別，檢查的陽性率不到1％【8】。
許多臨床錯誤診斷的根源恰恰就來源於沒有很好地問診卻過度依賴輔助檢查，同時對各種輔助檢查的特異性和侷限性缺乏充分的認識。如不對BPPV患者進行Dix-Hallpike檢查，卻進行大量的頸椎影像學檢查，然後用中老年人常見的頸椎退行性改變來解釋眩暈，想當然地診斷為頸椎病或頸性眩暈。再如，不認真瞭解精神障礙性頭暈患者的抑鬱、焦慮狀態，卻開展頭顱CT、MRI或經顱多普勒超聲檢查，然後用影像學所見的、老年人群中常見的白質病變或腔隙梗死來解釋眩暈，甚至是隨意地診斷為VBI。
五、注重更新知識是正確診斷的源泉
雖然頭暈眩暈患者很多，但仍然有相當數量的患者不能及時得到正確的診斷，有些還會長期不能確診。因此，臨床醫生一方面應以科學的態度實事求是地予以症狀學診斷，絕不隨意地做出病因學診斷，另一方面又要積極學習，不斷更新知識，提高頭暈的診斷水平。
近年來，有關頭暈病因的研究取得很大進步，相關的概念、診斷髮生明顯變化，值得各科醫生重視。隨著對BPPV的認識提高，其診斷率明顯提高，已成為首位的眩暈病因。如英國在1980年代對BPPV的認識不及美國，所報道的發病率比美國低10％，但1990年代後則完全相同。我國的情況更是典型，在10年前，很多醫生不知道BPPV，也很少有醫生(特別是非耳科醫生)診斷該病，但自神經科醫生學會診斷後【9】，許多醫生可以診斷數百例BPPV。這並非表示該病在我國流行，而只是反映我們長期以來缺乏對該病的認識。
雖然以往已發現兒童期陣發性眩暈與偏頭痛有關，也發現偏頭痛患者到老年可以表現為眩暈而非頭痛，並稱之為偏頭痛等位症,但對眩暈與偏頭痛的關係認識不足。近年來的研究發現頭暈患者中約30％有偏頭痛史，偏頭痛患者中也有約30％有頭暈或眩暈，兩者的相關性遠超過與其他疾病或症候的相關性。偏頭痛患者的暈動症患病率是普通人群的9倍。以往所稱的良性發作性眩暈或前庭性梅尼埃病(不伴隨聽力或神經系統症狀)也被認為就是偏頭痛。隨著偏頭痛性眩暈診斷標準的推廣，越來越多的患者被發現【10，11】。
一些傳統的認識和診斷概念則因病因研究的進展而被認為是錯誤或含糊不清的，已被淘汰。如我國長期以來將大量中老年人的慢性頭暈或眩暈診斷為VBI，並想當然地認為VBI是即非正常但又未達到缺血標準的一種狀態，但國際的缺血性腦血管疾病分類和國際疾病分類均無VBI，我國的專家共識【3】也建議VBI就是後迴圈系統的TIA而絕非單獨且特異的疾病。希望廣大醫生積極學習，儘快淘汰這種“垃圾桶”診斷。
頸性眩暈為不少醫生所用，但對該診斷定義的準確性、診斷標準的可靠性都缺乏認真的臨床研究，許多是用假設來代替臨床證據甚至為證據所反對。其實轉頸導致頭暈或眩暈的病因很多，幾乎各種眩暈疾病都會在轉頭轉頸時加重。轉頸可以刺激頸動脈體、頸動脈和椎動脈血管、頸部肌肉筋膜(負責頭頸部深感覺)，而且臨床上轉頸的同時幾乎毫無例外地會引起轉頭，無法排除視覺和前庭感覺受刺激。最保守的理論也認為轉頸時的眩暈(更多的是頭暈和不穩)與頸部疾患(肌筋膜炎症)所導致的深感覺異常有關，而絕非所謂“椎間盤突出刺激頸交感鏈”【12】。眩暈可以伴有頸痛，可以與頭外傷、揮鞭樣損傷、頸椎疾病相伴隨，有些患者可在理療後戲劇化改善，但這些現象卻無法令人信服地相信眩暈的機制是“頸”而非其他可能。目前的有關頸性眩暈的研究均存在診斷無法核實、沒有特異診斷方法、無法解釋大量的臨床不一致性等弱點，故國際上不再推薦使用這種含糊不清的定義和診斷【12】。
總之，頭暈或眩暈的正確診斷主要依據於臨床，依據臨床醫生對頭暈症狀的正確界定、對臨床表現特點的有效識別、對不同頭暈病因的正確掌握以及醫生具備的多學科知識和經驗，靠的是臨床基本功。必須針對性開展相關輔助檢查，忽視臨床而僅依賴輔助檢查恰恰是許多誤診的根源。
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