急性心肌梗死（AMI）指心肌的缺血性壞死，主要是由於冠狀動脈粥樣硬化或冠狀動脈栓塞、炎症、痙攣、冠脈口阻塞等導致的冠脈管腔嚴重狹窄和心肌供血不足引起，而側支迴圈尚未充分建立，極易導致猝死、惡性心律失常、心源性休克或心衰等嚴重併發症。臨床按其心電圖表現分為ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。
急性ST段抬高型心肌梗死意味著冠脈血管完全閉塞；非ST段抬高型心肌梗死通常被認為是冠脈血管嚴重狹窄或閉塞而側枝迴圈形成充分。無論何種型別，實現冠脈血管“早期、完全、持久”的暢通，即實施再灌注治療是成功救治急性心肌梗死的關鍵。
1、急性非ST段抬高型心肌梗死 實施“分層施治”
急性非ST段抬高心肌梗死多表現為非Q波性心肌梗死，與ST段抬高心肌梗死相比，多系多支多處冠脈血管病變或陳陽性心肌梗死再發生急性心肌梗死，梗死相關血管完全閉塞的發生率較低。在臨床病史方面，非ST段抬高的AMI患者多合併有糖尿病、高血壓、心力衰竭和外周血管疾病，但在住院病死率和遠期預後方面與急性ST段抬高型心肌梗死並無顯著性差異。
不同的臨床背景與其近、遠期預後有密切的關係，對急性非ST段抬高型心肌梗死進行危險性分層並“分層施治”顯得尤為重要。危險分層的主要目的是為臨床醫生迅速作出治療決策提供科學有力的依據。臨床上主要根據患者的症狀、體徵、心電圖、實驗室以及血流動力學指標等對其進行危險性分層。
具體指標包括：高齡、女性、心功能分級、既往心肌梗死史、心房顫動、廣泛導聯ST-T缺血性改變、肺部羅音、血壓<100mmHg、心率>100次/min、糖尿病、肌鈣蛋白或BNP顯著升高等。低危險組患者往往無合併症，血流動力學穩定、不伴有反覆缺血發作的患者。
中危險組患者多伴有持續性胸痛或反覆發作缺血性胸痛的患者。高危險組指併發急性肺水腫、心源性休克或持續性低血壓等嚴重併發症的患者。目前國內外指南均一致認為，對中高危險組患者實施積極的再血管化治療有利於改善患者近期及遠期預後：極高危患者通常需實施緊急（<2小時）冠脈內介入治療，中高危患者實施早期（<72h）冠脈內介入治療。根據ESC2010年血管重建指南：對於已經穩定或藥物能夠穩定病情的非ST段抬高型心肌梗死患者，可不必行急診冠脈介入治療（PCI），擇期干預可能更安全。
對於儘管強化藥物治療仍不穩定的患者應立即行急診冠狀動脈造影，根據結果選擇急診冠脈介入治療或冠脈搭橋（CABG）手術。未行冠脈介入的高危患者可以在藥物治療的基礎上，密切觀察病情變化，做好應急的準備，一旦藥物控制不滿意，或病情有變化，立即行急診造影和介入處理。
對於有明確血液動力學不穩定、心衰、嚴重心律失常的患者，雖有急診冠狀動脈造影的指證，但必須根據自己的介入團隊的水平，量力而行，而且應有主動脈球囊反搏（IABP）的保駕，要知道這些患者術中、術前和術後死亡的風險很高。機械盲目地執行指南，將增加ACS高危患者死亡的風險。因此臨床上急診冠脈介入治療應以風險最小、保障患者的安全為首要原則。
2、急性ST段抬高型心肌梗死 “再通治療”是關鍵
冠狀動脈再通治療的基本方法包括靜脈溶栓、經皮冠狀動脈介入術和冠狀動脈旁路移植術。由於PCI技術的快速發展和巨大優勢以及CABG技術的創傷性、風險性、難以普及性等缺憾，真實世界中急診CABG的病例越來越少。靜脈溶栓、冠狀動脈介入術以及兩者的合理聯合仍然是當前最主流的再通治療方法。
靜脈溶栓治療有明顯的優點：簡單易行、應用方便、價格低廉、療效確切、降低死亡率、保護左心室功能等，已經成為AMI再通治療的標準策略。然而，溶栓治療仍存在相當多的不足之處：（1）“ 再通不完全”：靜脈溶栓的再通率僅為60 ％～80％ ,且由於其只能解決血栓的問題，無法有效解決再通後由於斑塊導致的殘餘狹窄。
（2） “ 再通不充分”：僅30％～55 ％患者溶栓后冠狀動脈血流可達TIMI3級。而TIMI2級血流者雖然達再通標準，但死亡率下降不明顯，再梗死率高。
（3） “ 再通不持久”：溶栓後心肌缺血復發或冠狀動脈再閉塞率為15 ％～20 ％。
（4） “ 出血併發症多”：有1％～2％的出血併發症，往往是致命性的嚴重出血併發症，相當部分患者因溶栓禁忌證而不能接受溶栓治療。
（5）“時效性嚴格”：通常認為2小時內溶栓治療的”黃金時間”，超過2小時溶栓治療效果“大打折扣”。
冠脈介入治療受時間限制性不如溶栓治療顯著，在不同的時間點均可基本滿足實現冠脈血管“早期、完全、持久”暢通的要求，是AMI治療的“金標準”。冠脈介入治療保障了90％以上患者的冠狀動脈血流得到穩定改善，85％以上恢復至TIMI3級，特別是在直接PCI的患者中，包括顱內出血、致死性的消化道出血等在內的嚴重出血比靜脈溶栓者少見，梗死相關血管再閉塞以及復發缺血、再梗死、死亡、顱內出血等重大臨床事件均顯著減少，並且越是高危亞組患者，其獲益越大，如心源性休克、心力衰竭、大面積心肌梗死、高齡患者、就診過晚、糖尿病、既往有心肌梗死或介入治療史、既往有CABG術史的患者等。
眾多的優勢使得直接PCI成為心肌梗死的一線治療。遺憾的是，畢竟不是所有醫院都有條件實施直接PCI。沒有直接PCI條件的醫療機構對於接診的AMI患者該如何決策？ 是留住患者就地溶栓，還是立即轉院實施冠脈介入治療？眾多的臨床試驗及其亞組分析顯示，發病3h以上接受治療，溶栓組死亡率明顯高於直接PCI組；而在3h時間窗以內，特別是2h內，兩種策略近遠期療效基本一致。
因此對於起病3h內的AMI患者，如果沒有禁忌證，選擇急診PCI 還是靜脈溶栓，取決於哪種手段更簡便、快捷，就地溶栓是不錯的選擇。但是如果患者發病超過3h 或有溶栓禁忌證，轉院行PCI 優於就地溶栓，前者死亡、再梗死、中風率顯著降低。
已失去急診PCI機會的急性期ST段抬高型心肌梗死患者不應過早血管重建，而是晚些（至少>7天）更為安全，其無複流或慢血流發生少，心功能恢復好。發病>12 h，特別是24～48 h來就診的ST段抬高型心肌梗死患者以及<7天內過早擇期血管重建的患者，要警惕血管重建後心髒破裂的風險。急診冠脈介入治療時通常只針對罪犯血管即此次冠脈事件的肇事血管實施治療，不主張對非罪犯血管實施介入治療。
眾多研究已表明，急診PCI對非梗死血管實施支架術不僅急性期由於進一步造成凝血系統廣泛啟用，引發心血管事件發生率顯著增加，而且遠期由於血小板生長因子等過度表達導致的支架內再狹窄發生率也顯著增加。
從策略層面而言還有第三種再灌注治療方式，那就是溶栓和介入治療的聯合，即先溶栓，再根據溶栓治療的臨床結果，選擇性冠脈介入治療。曾幾何時這種治療策略曾被“打入冷宮”，而近年的循證醫學依據表明其可能存在潛在的優勢，因而又再次“閃亮登場”，部分學者稱之為“優化的再灌注治療”。
無論如何，冠脈介入治療和靜脈溶栓以及兩者的聯合等再通治療手段各有優缺點，而且並不是互不相容的，心臟科醫生需要根據患者和醫療單位的實際條件，實施個體化決策，為患者提供最優的治療選擇。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。