在STEMI治療時，廣泛採用PCI治療策略可減低死亡率，但治療方法的選擇應綜合考慮患者的病情、醫務人員的技術水平以及就診醫院的裝置條件。在某一特定的地區我們應建立適當的轉運網路，完善“綠色通道”。為了獲得適當的心肌微迴圈灌注，PCI時常需結合藥物和器材或機械輔助迴圈裝置治療。
2010年8月，中華醫學會心血管病分會等制定的《急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷和治療指南》(簡稱“指南”)正式公佈。指南從心肌梗死的定義、診斷和分類出發，對早期醫療與急診流程;臨床和實驗室評價、危險分層;入院後初始處理和再灌注治療;抗栓與抗心肌缺血治療;冠狀動脈旁路移植術(CABG);幹細胞治療;
特殊型別STEMI;併發症及處理;出院前危險評估;二級預防與康復治療進行了詳細地闡述。指南強調，STEMI診治原則必須貫徹“時間就是心肌，時間就是生命”的理念，應早期、持續、有效地開通梗死相關動脈，恢復有效的心肌灌注。
強調生物學標誌物的診斷意義
在STEMI的診斷方面，指南強調了肌鈣蛋白的價值，同時，肌酸激酶同功酶(CK-MB)仍然是特異性診斷指標，而單純CK和天門冬氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶及其同功酶診斷STEMI的特異性差，不再推薦用於診斷。必須指出，臨床醫生不應該因等待血清生物學標誌物測定和影像學檢查結果，而延遲STEMI治療。
突出早期醫療與縮短時間延遲
STEMI發病機制主要為完全性冠脈血栓阻塞，儘早開通梗死相關動脈是治療的關鍵。發病12 h內、持續ST段抬高或新發生左束支阻滯患者，早期藥物或機械性再灌注治療獲益明確。而且，應儘量縮短髮病至入院和再灌注治療的時間延遲。
對於沒有條件行急診PCI的醫院，應將適於轉運的高危STEMI患者、溶栓治療出血風險高、症狀發作4 h後就診的患者、低危但溶栓後症狀持續、懷疑溶栓失敗的患者，在靜脈溶栓後應儘快轉運至可行急診PCI的醫院。在轉運至導管室之前，可考慮進行抗血小板和抗凝治療。
建立急診科與心血管專科的密切協作，配備全天24 h和每週7天待命的急診PCI團隊，力爭在STEMI患者到達醫院10 min內完成首份心電圖，90 min內完成球囊擴張。通過與接收醫院進行密切配合，形成院前(救護車)和院內緊密銜接的“綠色通道”;提前電話通知或經遠端無線傳輸系統將12導聯心電圖傳輸到醫院內，提前啟動STEMI救治。
再灌注治療：需全面評估 謹慎實施
溶栓治療：出血傾向者溶栓獲益小
對STEMI患者而言，不論選用何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或心肌梗死病史，獲益大小主要取決於治療時間和獲得的TIMI血流。在發病3 h內行溶栓治療，梗死相關血管的開通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當。
發病3～12 h內行溶栓治療，療效不如直接PCI，但仍能獲益。發病12～24 h內，如仍有持續或間斷的缺血癥狀和持續ST段抬高，溶栓治療仍有效。而且溶栓的生存獲益可維持長達5年。左束支傳導阻滯、大面積梗死患者，溶栓獲益最大。
院前(救護車)溶栓治療是指在救護車到達的30 min內開始溶栓。目前國內大部分地區尚難以達到上述要求，溶栓治療多是在醫院內進行。
下列情況首選溶栓：
①不具備24 h急診PCI治療條件、不具備迅速轉運條件、無溶栓禁忌證的STEMI患者;
②具備24 h急診PCI治療條件，患者就診早(發病≤3 h)而且不能及時進行導管治療;
③具備24h急診PCI治療條件，但是從進門至球囊擴張時間(D2B)與就診至溶栓開始時間(D2N)相差>60 min且D2B時間>90 min;
④對再梗死患者，如果不能立即(症狀發作後60 min內)進行血管造影和PCI，則給予溶栓治療。
必須注意溶栓治療禁忌證，尤其是有出血傾向者，包括嚴重肝腎疾病、惡液質、終末期腫瘤等。由於中國人群的出血性卒中發病率高，因此≥75歲患者應首選 PCI，選擇溶栓治療時應慎重，並酌情考慮減量。
直接PCI：發病<12 h患者的首選
STEMI患者應在症狀出現12 h內接受針對梗死血管的直接PCI治療，並使D2B時間<90 min。直接PCI時，應常規行支架置入術。對於<75歲、發病<36 h發生心原性休克的患者，如果無手術禁忌證，應該在休克發生<18 h接受PCI治療。伴有嚴重心功能不全和(或)肺水腫的患者，應在發病<12 h行直接PCI。
下列情況為急診PCI的Ⅱ類推薦：對於≥75歲、已接受溶栓治療的心原性休克且適合進行血運重建的患者，進行冠脈造影及PCI治療(或急診CABG)是合理的。患者具備以下一項或多項條件，接受PCI是合理的：血液動力學或心電不穩定;持續的缺血癥狀;患者溶栓失敗(溶栓開始90 min內ST段抬高最顯著導聯回落<50％)並且有中等或大面積心肌處於危險狀態(前壁心梗，累及右室的下壁心梗或胸前導聯ST段下移)。
對於不具備Ⅰ類和Ⅱa類適應證的中高危患者，進行冠脈造影和PCI治療的策略也許是合理的，但其益處和危險目前尚不清楚。缺血癥狀出現後，越早接受PCI治療獲益越大。
無血液動力學障礙患者，在直接PCI時不應該對非梗死相關血管進行PCI治療;發病12 h後，無症狀、血液動力學和電學穩定STEMI患者，不應該接受直接PCI治療。對於已經接受溶栓治療的患者，如果對PCI禁忌或不同意接受進一步有創治療，不推薦進行冠脈造影和PCI治療。
轉運PCI：還可考慮轉運醫生
就診醫院無行直接PCI條件，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發病3 h~12 h的STEMI患者，推薦轉運PCI。高危STEMI患者就診於不能行直接PCI的醫院時，可在溶栓或抗栓治療同時，儘快轉運患者至可行PCI的醫院或轉運經驗豐富的介入醫生就地救治。
如接受溶栓治療的患者具備以下任一項，推薦其接受冠狀動脈造影及PCI(或急診CABG)治療：溶栓45~60 min後仍有持續心肌缺血癥狀或表現;適合接受再血管化治療，<75歲的心原性休克患者;嚴重慢性心衰和(或)肺水腫(Killip Ⅲ級);血液動力學不穩定的室性心律失常。
抗栓治療：獲益明確 注重個體化
抗血小板治療：阿司匹林聯合氯吡格雷必不可少
除有禁忌證外，所有STEMI患者應在早期嚼服阿司匹林300 mg，然後長期服用75~150 mg。在首次或再次PCI之前或當時，應儘快服用初始負荷量氯吡格雷300 mg(擬直接PCI者最好600 mg)，或在急診PCI時，儘快給予普拉格雷60 mg,維持劑量10 mg/天。若患者已溶栓，尚未服用噻吩吡啶類藥物，則給予負荷量氯吡格雷300~600 mg。
住院期間，所有患者繼續服用氯吡格雷75 mg/天。對於有腦卒中及短暫性腦缺血病史的STEMI患者，不推薦在急診PCI前應用普拉格雷作為雙聯抗血小板藥物。出院後，置入DES患者可考慮氯吡格雷75 mg/天服用15個月以上。準備擇期行CABG的患者若正在服用氯吡格雷，則應至少在術前5~7天停藥。
靜脈溶栓聯合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可提高療效，但出血併發症增加。對>75歲的患者，因為顱內出血風險明顯增加，不建議溶栓與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑聯用。而直接PCI前(行或不行支架術)最好儘早應用。直接PCI時，冠脈內注射GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑有利於增加心肌灌注、縮小梗死範圍和改善近期預後。
抗凝治療：所有STEMI患者急性期均應使用
普通肝素已成為STEMI溶栓治療的最常用的輔助用藥。重組組織型纖溶酶原啟用劑(rt-PA)為選擇性溶栓劑，故必須與充分抗凝治療相結合。尿激酶和鏈激酶均為非選擇性溶栓劑，對全身凝血系統影響很大，因此溶栓期間不需要充分抗凝治療。低分子量肝素有應用方便、不需監測、出血併發症低等優點，故建議低分子量肝素代替普通肝素。
接受溶栓或不行直接PCI患者，磺達肝癸鈉有利於降低死亡和再梗死，而不增加出血併發症。不主張磺達肝癸鈉單藥用於STEMI直接PCI時，因需聯合普通肝素治療，以減少導管內血栓形成發生。直接PCI時可考慮用比伐盧定。
STEMI急性期後，超聲心動圖提示有心腔內活動性血栓者需口服華法林3~6個月。不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長期服用華法林，INR維持在 2~3。
二級預防：藥物與非藥物干預同等重要
應在患者出院前完成周密的評估，尤其是檢出殘餘的心肌缺血，測定心肌存活性。並對患者講解非藥物干預，包括戒菸、適度運動及控制體重等方面的重要性。在藥物干預方面，應堅持使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑以及他汀類藥物。
STEMI患者出院後應控制各種危險因素，使血壓、血脂和血糖達標。康復治療有利於降低總死亡率及心臟病死率，應予提倡。
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