腹壁切口疝是由於腹壁切口的筋膜和（或）肌層未能完全癒合，在腹內壓力的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上皮。在查體中可觸及或影像學檢查中可發現切口下的腹壁肌肉筋膜缺損，缺損處可多伴有腹腔內臟器的突出。腹壁切口疝是腹部手術後最常見的遠期併發症之一，也是惟一醫源性腹壁疝，發生率為2％~11％，且一旦發生便不能自愈，而且會隨時間延長而增大，絕大多數病人需手術干預(治療),我們通過複習近年文獻和總結自己的經驗將切口疝的診治程式作一簡要總結。
1、切口疝病因
切口疝的病因來自病人自身和與手術操作兩個方面[3-4].①病人自身因素主要指：患者全身體質狀況：如老年、肥胖、糖尿病、惡性腫瘤、低蛋白血癥、長期應用皮質激素等，這些因素影響病人的組織再生和癒合能力，增加切口疝形成的機會。②手術因素：切口疝發生的區域性因素主要是手術所造成的腹壁區域性損傷、血腫形成及感染，其中感染是至關重要的。電刀廣泛使用而造成的切口周圍組織灼傷，粗暴鉗夾、大塊結紮、強行牽拉而造成的血管、神經組織損傷甚至形成腹壁的灶性壞死，縫線選擇不當、縫合技術差、組織對合不佳，影響傷口癒合及癒合後的張力，部分病人切口過長切口張力過大又未使用減張縫合，可導致組織撕裂切口全部裂開或部分裂開等，均是切口疝發生的醫源性因素。術後用力排大小便；慢支、肺部感染引起的劇烈咳嗽等，可引起腹內壓劇烈增高，導致縫線切割、組織癒合不佳而發生切口疝。切口型別與切口疝形成有一定關係：縱型切口易損傷腹壁的神經血管及腹橫肌，故疝發生率較橫切口高。
2、診斷和分型
2.1 診斷
典型的切口疝通過臨床表現及查體便可明確診斷，對於小而隱匿的切口疝可採用B 超、CT 或MRI 等輔助檢查，以明確診斷。CT或MRI 除了可以清楚地顯示腹壁缺損的位置、大小、疝內容物其與腹內臟器的關係外，還可用於計算疝囊容積和腹腔容積比、對評估疝還納後是否發生腹腔間室綜合徵(abdominal compartment syndrome，ACS)有一定價值。
2.2 分型
制定一個理想的切口疝分型方法對選擇修補術式和方法、評估療效具有重要意義。目前國際上尚無統一的分類方法。依據歐洲疝學會切口疝分類方法，結合我國的臨床實際，切口疝的分型應從以下三方面進行全面的評估。
依據腹壁缺損大小分類（1）小切口疝: 疝環最大徑<3 cm ；（2）中切口疝：疝環最大徑3-5 cm；（3）大切口疝：疝環最大徑5-10 cm；（4）巨大切口疝：疝環最大徑10 cm ，或疝囊容積與腹腔容積的比值>0.15（不論其疝環最大徑為多少）。依據疝缺損部位分類（1）中線切口疝：包括劍突下切口疝、臍上切口疝、臍下切口疝、恥骨上切口疝；（2）側腹壁切口疝：包括肋緣下切口疝、腹股溝區切口疝和肋髂間切口疝。依據是否為疝的復發分類可分為初發切口疝和復發切口疝。近幾年，有學者提出邊緣區域疝，主要指靠近肋弓、恥骨、髂骨等部位的疝。
3、治療
3.1手術時機
在手術時機選擇方面我們認為既要考慮第一次手術時間又要考慮原發病的情況，如原發病未能治癒或惡性腫瘤未能切除或姑息性切除，切口疝如無嵌頓等危及生命的併發症可不考慮手術；對於無感染的初發疝和復發疝病人，建議在末次手術3月後行修補手術。對有切口感染的病人,建議在感染徹底治癒、切口癒合後6月（至少3 個月或更長時間）行修補手術。
3.2手術前準備
3.2.1積極處理伴隨疾病 糖尿病人術前將血糖控制在8mmol/L左右，控制血壓、糾正低蛋白血癥，治療慢性咳嗽、便祕、前列腺增生等可引起腹壓增高的疾病。術前行CT、心電圖、心功能、肺功能檢查，按結直腸手術進行腸道準備等，術前CT檢查，能很好地明確腹壁缺損的大小及其是否與腸管之問存在粘連，從而為進一步確定手術方案、是否實行腹腔內修補以及所用補片的大小提供依據。
3.2.2術前0.5~2小時預防性應用抗生素，防止術後感染的發生。對有肺功能受損的病人要充分準備，肺功能及血氣分析改善後方可手術。對於巨大切口疝，一般來講，如果疝內容物80％以上還納後病人沒有出現呼吸、心率方面的變化就可以手術。當疝囊容積與腹腔容積的比值>0.15 的難復性巨大疝，為防止疝內物還納腹腔後發生呼吸衰竭及腹腔間室綜合徵，術前應進行腹腔擴容及腹肌順應性訓練。可在術前始將疝內容大部分還納，加用腹帶束扎腹部或用漸進性人工氣腹進行腹腔擴容。經過以上準備措施實施2～3 周後，再行手術治療。
3.3手術方式
近幾十年來，特別是近二十年來,隨著修補材料和修補技術的發展和應用, 切口疝的手術方式發生了巨大的變化出現了一些新的手術方式如雜交技術、腹壁組織結構分離技術聯合橋接修補技術等。
3.3.1 單純縫合修補適用於中小切口疝 宜採用不吸收或慢吸收縫線，連續縫合（縫線長度：切口長度為4∶1）為宜。但有證據表明，單純縫合修補手術5 年後的複發率較高。近年來對於中線部位的切口疝使用腹壁組織成分分離技術（component separation technique, CST），可以閉合並加強缺損，減小張力及復發。
3.3.2 人工材料修補 中等大小以上的切口疝病人推薦使用人工材料修補。根據補片在腹壁重建時放置的層次，可以分為：（1）腹壁肌肉前放置（onlay/overlay），（2）腹壁缺損間放置（inlay），（3）腹壁肌肉後（腹膜前間隙）放置（sublay），（4）腹腔內緊貼腹膜放置（IPOM/underlay）。需要強調的是：採用這種修補時，補片材料應具有防止粘連特性。需要指出的是近幾年CST技術受到多數學者的推崇，其應用越來越廣，通過CST技術可以閉合或縮小缺損，不能閉合的缺損應用防粘連網片或生物補片閉合，外面再覆以普通網片（onlay），使腹壁張力得到加強（reinforce），尤其適用於腹部面板鬆弛，需要成形者。
3.3.3手術方式：①開放手術，適用各種型別的切口疝，傳統的開放手術在直視下觀察，觸控腹壁的薄弱範圍和程度，能有效治療切口疝，治療效果可靠，但創傷大,對病人的影響較大，手術後疼痛時間及癒合時間相對長，病人恢復較慢。②腹腔鏡手術：是切口疝之最佳手術方式，修補可靠，創傷小病人恢復快，但病人如果腸管之間粘連重，腸管腹壁形成緻密性粘連難以分離或分離時出現腸管損傷時要及時中轉開腹。③雜交修補技術(Hybrid Technique): 所謂的雜交技術是指有計劃地和有序地將腔鏡技術與常規的開放手術技術進行相互結合，發揮各自的優勢以提高手術效率和治療的安全性與效果。在手術中一方面通過在直視狀態下能安全、較快地分離腹腔粘連，還納疝內容物，降低腸管損傷的概率；同時通過腹壁小切口置入補片簡單快捷，縮短手術時間。另一方面，腹腔鏡下探查腹腔，能夠發現隱匿的缺損；腹腔鏡下放置、固定補片，位置準確並能夠展平補片。這一技術結合二者的優勢，同時又避免各自的缺點，達到開放式手術與腹腔鏡手術有機地結合。④橋接修補術:在某些老年患者行腹壁組織結構分離對其創傷大而不利於恢復, 或是腹壁缺損過大並不在中線而不能施行組織結構分離，可施行補片橋接法修補缺損來擴大腹腔容量,避免關閉腹壁缺損後腹腔壓力的增加。其方法是不關閉疝缺損的肌筋膜, 將補片以Onlay、Sublay 或IPOM方法覆蓋缺損，補片的邊緣與疝環緣的正常肌筋膜組織要重疊5cm以上，然後對補片邊緣和疝環邊緣的補片行雙環固定。
3.4手術中處理
合理手術操作關係到手術的成功、患者的康復及術後併發症等問題。①手術切口儘可能取原切口（腹腔鏡要儘量遠離原切口），若遇前次手術遺留線頭，要儘可能清除，以防術後感染及竇道形成。②粘連的處理：腹腔內腸管與腹壁間的粘連，可傷腹壁，不可傷腸管，術中如發現疝內容物與疝囊、疝環粘連，則需要對粘連進行分離，分離的範圍要超出缺損邊緣5.0 cm以上；同時，對於腸管間的粘連，如果角度大，不易形成梗阻，可不分離，對於有粘連性不全梗阻者，建議要完全的鬆解。③腸管損傷的處理：如果術中損傷腸管，有腸液外漏，術中要做徹底的消毒和沖洗，並縫合腸道損傷部位，損傷部位為小腸者，可用不含e-PTFE的材料修補；如為結腸建議用生物材料修補。④補片的放置和固定：小於5cm的切口疝，一般要求補片超過缺損邊緣至少3cm。對於直徑大於5cm的切口疝則要求重疊至少5cm。網片的固定，對於小的切口疝可用釘槍固定，對於大的切口疝要做經腹壁全層固定，不管是開放手術還是腹腔鏡手術外圈的固定要求儘可能靠邊緣，間距不超過3cm，疝環處再固定一圈。⑤引流的處理：一般的切口疝，沒有較大範圍的分離可不放置引流，否則應置引流管，引流管多放在網片和腹壁之間，如果腹腔內腸管間粘連較重，作較大範圍鬆解，腹腔內也需要置引流管，以減少腹腔內的滲液，預防炎性腸梗阻。
3.5修補材料的選擇
切口疝修補材料複雜多樣，要根據病人手術方式和手術中情況選擇修補材料， 1958 年Usher 首先使用單絲紡織聚丙烯網片進行腹外疝修補取得成功，至目前不同材料補片在腹外疝臨床治療中的廣泛應用，人工合成材料修補術以其複發率低、併發症少、恢復快、住院週期短得到臨床醫師和患者的普遍認可。目前，常用補片有可吸收材料和不可吸收材料兩類。前者常用於感染，汙染，創面或暫時關腹，修補切口疝當前主要使用不可吸收材料。不可吸收材料補片主要有：單品種材料：主要有聚酯類、聚丙烯類、膨體聚四氟乙烯(e-PTFE)類3 種；複合材料即兩種以上材料組成如巴德公司的Composix E/X複合補片，由聚丙烯和聚四氟乙烯的雙面材料，前者貼腹膜後者朝腹壁避免腸管粘連：強生公司的proceed由聚丙希、PDS和再生氧化纖維素組成；泰科的PCO補片材質為不可吸收的聚酯 (聚乙烯對苯二亞甲基),其表面為可吸收親水性薄膜,薄膜由豬膠原質、聚乙烯乙二醇和丙三醇組成; 可吸收生物材料補片: 國內常用的有美國COOK 公司的Biodesign疝補片為豬的小腸粘膜下層組織(被命名為SIS材料)，國產的有瑞諾生物網片為人皮經脫細胞而成，為可吸收的細胞外基質，置於體內後可誘導膠原的再生形成，屬於再生性補片，但遠期效果尚需進一步觀察。聚酯類補片輕細柔軟，強度大，作用持久，但抗感染能力差，異物反應重。據美國Tuffs大學報道遠期併發症多，複發率高達34％，感染率高達15％等。聚丙烯類網片組織相容性好、抗感染能力強，能迅速與人體組織黏合固定，但網片易與臟器粘連，並可產生血腫、腸外瘻等併發症。ePTFE與臟器接觸時不易產生粘連，但耐受感染能力不如聚丙烯網片。複合補片(Composix E/X補片)由聚丙烯網片和ePTFE 組合而成，兼顧了兩者的優點。複合補片一側是單絲聚丙烯編織而成，能刺激組織向補片內生長，有效降低復發的危險；另一側為膨化聚四氟乙烯層，伸入腹腔，能防止補片與腹腔內重要器官粘連。經過我們科室多年的臨床治療經驗我們認為對於腹壁缺損較大難以關閉，須行腹腔內修補術的巨大切口疝，複合補片是較理想的修補材料，該修補方法腹壁組織分離少或不分離，補片放置較容易，術後不易形成血腫或血漿腫，併發症少，術後恢復快，複發率低，療效好。但在臨床實踐中，採用何種修補方式要根據每個患者的具體情況來決定，尋找最佳的修補方案。
3.6手術後處理
切口疝修補術後的處理也是保證手術成功的重要一環，我們認為預防性應用抗生素可明顯降低腹部手術切口疝感染髮生率，特別是對於高齡、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次復切口疝、使用大塊生物材料修補和切口可能遭受消化道細菌汙染的病人。可根據經驗和細菌學監測指標進行調整術後抗生素應用，一般術後48小時即可。術後要保證閉式引流的密閉和引流的通暢，引流管的去除需根據引流量而定，引流量小於20ml可以拔出引流管。術後用腹帶包紮腹部時間在3個月以上，確保切口的完全癒合。術後早期病人可在床上活動，2-3天后可下床活動以預防腸梗阻的發生，但術後3個月內禁止劇烈活動和重體力勞動。切口疝的病人由於腹腔置入較大的網片，病人的腸功能恢復較慢，多數病人會出現腹脹，個別病人會出現炎性腸梗阻，可儘早紅外線、鍼灸處理，以促進腸功能恢復，對於肥胖、腹脹較重者需要監測心肺功能。
雖然切口疝的外科治療已取了明顯的進展, 但仍存補片相關感染等風險, 因此對部分高危患者應取慎重的態度, 應充分地做好術前、術中和術後準備，避免術後出現感染、腹腔間隙綜合徵等併發症的發生。
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