肝轉移在結直腸癌患者中極為常見，手術仍是目前唯一能治癒的手段。然而，絕大多數的肝轉移灶(80％-90％)在初起時是無法根治性切除的，故肝轉移成了結直腸癌患者最主要的死亡原因。近年來，在結直腸癌肝轉移的診療方面取得了多方面的進展，出現了不少新的治療手段，在一定程度上提高了我國結直腸癌肝轉移的診療水平。
為了規範我國對結直腸癌肝轉移的診斷和綜合治療，受衛生部臨床重點學科專案資助，中華醫學會外科學分會胃腸外科學組和結直腸肛門外科學組以及中國抗癌協會大腸癌專業委員會於2008年發起聯合編寫了《結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南》草案，2010年修訂後釋出了《指南》的正式版;2013年再次總結國內外先進經驗和最新進展對《指南》進行了修訂。新版《指南》主要強調了如下內容。
一、重視結直腸癌肝轉移的相關基因檢測
隨著分子生物學的進步，越來越多與結直腸癌相關的生物標誌物被發現。在轉移性結直腸癌患者的治療中加入分子靶向藥物，可使部分患者獲益，明顯增加了這部分患者肝轉移的治癒機會。因此，如何篩選出這部分患者成為目前深受關注的重要課題。
抗表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)治療效果與腫瘤組織的KRAS基因狀態密切相關。KRAS基因突變預示著對抗EGJFR治療存在耐藥，而KRAS基因突變大都位於第2外顯子的第12和13密碼子。
PRIME研究在639位KRAS基因第2外顯子沒有突變的轉移性結直腸癌患者中，進一步檢測KRAS基因的第3和4外顯子以及NRAS基因的第2、3和4外顯子，結果顯示，17％的患者帶有其他RAS基因突變，生存分析顯示這部分患者並不能從抗EGFR治療(帕尼單抗)中獲益。
FIRE-3研究比較了貝伐珠單抗或西妥昔單抗聯合FOLFIRI方案一線治療KRAS野生型轉移性結直腸癌患者的療效，分層分析的資料結果顯示，在KRAS和NRAS基因雙野生型的患者中，西妥昔單抗加FOLFIRI組中位總體生存期明顯優於貝伐珠單抗加FOLFIRl組(33.1月比25.6月，P=O.011)，而在有任何RAS基因突變的患者中，兩組中位總體生存期相當(20.3月比20.6月，P=0.600)。
20050181研究也獲得了類似的結果，KRAS和NRAS基因雙野生型的患者可以通過加用帕尼單抗治療而延長總體生存期(16.2月比13.9月，P=0.077)和無進展生存期(6.4月比4.4月，P=0.006)，而RAS基因突變型患者中，不論是否應用帕尼單抗，其總體生存期(11.8月比11.1月，P=0.345)和無進展生存期(4.8月比4.0月，P=0.144)差異均無統計學意義。
這些研究表明，NRAS檢測能更加富集對抗EGFR治療有效的患者群體。因此，KRAS和NRAS基因突變狀態目前是抗EGFR治療療效的預測因子，用於指導臨床的個體化治療。
目前研究還認為，在KRAS基因野生型的轉移性結直腸癌患者中，BRAF基因突變不能作為預測療效的因子，而與疾病的不良預後有關。而且，PI3KCA基因突變和PTEN基因缺失也可作為預後的預測指標。
二、強調多學科團隊在結直腸癌肝轉移診治中的作用
隨著對惡性腫瘤診療過程的逐步深入認識，傳統的單一學科診療模式已轉變為多學科共同參與的綜合治療模式。多學科團隊( multi disciplinary team，MDT)是指多個相關學科的醫師組成固定團隊，針對特定疾病，以確定的診療指南或共識意見作為基礎，開展定期和定時的臨床討論，為患者制訂規範的個體化診療方案並加以實施。
目前，《指南》建議所有結直腸癌肝轉移的患者均應進入MDT診療模式。結直腸癌的MDT以患者為中心，成員應包括胃腸外科、肝臟外科、腫瘤內科、放療科、放射影像科及其他相關專業的醫生。其重要作用顯現在：更精確的疾病分期，較少的治療混亂和延誤，更個性化的評估體系，更好的治療銜接，提高生活質量，最佳的臨床和生存獲益。
MDT通過對結直腸癌肝轉移患者進行全面評估，針對不同的治療目標，將患者分為以下4個不同組別。
1、組0患者：其肝轉移灶完全可以Ro切除，這類患者的治療目的就是使其獲得治癒。應該圍繞手術治療進行相應的新輔助或(和)輔助治療，以降低手術後復發的風險。
2、組1患者：其肝轉移無法切除，但經過一定的治療有望轉為可以Ro切除，且全身情況能夠接受轉移灶的切除手術和高強度的治療。這類患者的治療目的主要是最大程度地縮小瘤體或增加殘肝體積，應採用最積極的綜合治療方案。
對於這組患者，建議給予強化的三藥聯合方案，儘量縮短療程，從而獲得腫瘤的最佳反應率，繼而行手術切除。具體方案選擇方面，KRAS野生型的患者推薦西妥昔單抗聯合FOLFOX或FOLFIRI方案;KRAS突變型的患者考慮貝伐珠單抗聯合兩藥化療或者三藥化療方案，而且一旦轉移灶轉化為可切除，就應該積極手術切除。
3、組2患者：其肝轉移灶可能始終無法切除，同時又快速進展(或有快速進展的風險)和(或)伴有相關症狀，但全身情況允許接受較高強度的治療。這類患者的治療目的是儘快縮小瘤體或至少控制疾病進展，應該採用較為積極的聯合治療方案。
4、組3患者：其肝轉移可能始終無法切除，並無症狀或快速進展風險，或伴有嚴重合並疾病無法進行高強度的治療。其治療目的是阻止疾病的進一步進展，應予維持治療，制定低強度和低毒性的治療方案。
通過對患者的分組，明確各組不同的治療目的，給予患者最合理的檢查和最恰當的綜合治療方案。
三、結直腸癌同時性肝轉移的轉移灶手術時機選擇
手術完全切除肝轉移灶仍是目前能治癒結直腸癌肝轉移的最佳方法。結直腸癌確診時合併肝轉移的最佳手術治療策略存在爭議。一項納入14個研究共2204例患者的薈萃分析發現，原發灶和轉移灶一期同步切除和二期分階段切除有相似的手術時間(P=0.16)和術中出血量(P=0.10);但一期同步切除有較短的住院時間(P<0.01)和較低的併發症發生率(p<0.01)，兩組患者的長期生存差異無統計學意義。< p="">
另一項納入2880例患者的薈萃分析也發現，一期同步切除和二期分階段切除的總體生存(P=0.64)和無復發生存(P=0.79)相似，而一期同步切除有較低的術後併發症發生率( P=0.0002),兩組術後60 d病死率差異無統計學意義。因此，在適當選擇的患者中，一期同步切除是安全且可靠的，可作為首選的治療方法。
術前評估不能滿足一期同步切除條件的患者，可以先手術切除結直腸癌原發病灶，二期分階段切除肝轉移灶。目前，另一種二期分階段切除模式(先切除肝轉移灶，再切除結直腸癌原發灶，也有稱作“顛倒模式”或liver first approach)已引起多方的關注。
先行切除肝轉移灶可以降低肝轉移進展和化療相關肝臟損害的風險，原發灶(主要是直腸癌)則經過一定的治療後再予根治性切除。一項納入3個觀察性研究和1個回顧性佇列研究共121例患者的研究發現，112例患者(93％)先切除了肝轉移灶，肝臟術後併發症和死亡率分別為20％和1％，最終89例患者(74％)切除結直腸癌原發灶，術後併發症和死亡率分別為50％和6％，中位總體生存期達40(19-50)月，複發率為52％，可見該模式是安全可行的。
四、結直腸癌肝轉移的微創手術治療是未來的方向
微創是未來外科手術發展的方向。目前，腹腔鏡手術已經成為結直腸癌手術的標準方案，對比傳統的開腹手術，能加速患者術後胃腸道功能的恢復，縮短住院時間，不影響長期生存。一項納入4個研究超過300例結直腸癌肝轉移患者的研究結果顯示，腹腔鏡肝切除術後的5年總體生存率達46％-64％,與開腹肝切除術後的生存率相當，且具有患者切口小、痛苦少、麻醉要求少和住院時間縮短的優勢。
這也表明，腹腔鏡肝臟手術也是安全可行的。然而，關於腹腔鏡結直腸手術聯合腹腔鏡肝臟手術的報道不多，就目前有限的資料而言，腹腔鏡聯合手術似乎是安全可行的。近年來，機器人手術系統的引入，給微創外科帶來了革命性的變化。該系統更直觀、更精確、更便利和遠端操控的技術優勢體現了未來微創外科發展的趨勢。
一項納入19個研究共217例患者的薈萃分析結果發現，機器人肝臟手術最常用於肝臟的楔形切除和肝段切除，手術中轉率為4.6％，術後併發症發生率達20.3％，最常見為腹腔積液，手術時間為200-507 min，術中出血量為50-660 ml，術後平均住院天數為5.5-11.7 d，隨訪結果顯示，機器人手術患者無疾病生存與腹腔鏡手術患者相當。
目前，機器人手術系統與腹腔鏡手術比較，尚未體現出足夠的優勢，但隨著臨床資料的積累和機器人手術系統的更新換代，機器人手術系統的未來令人期待。
五、肝轉移灶不可切除者是否切除原發灶仍無定論
對於肝轉移灶不可切除的結直腸癌患者，如果原發灶沒有出血、穿孔或梗阻等症狀，究竟是直接化療還是手術切除原發灶後化療，目前存在較大爭議。
一項納入233例轉移灶不可切除的結直腸癌患者的前瞻性研究結果顯示，在接受一線化療後，只有16例患者(7％)因原發腫瘤梗阻或者穿孔需行急診手術，10例患者(4％)因原發腫瘤相關的症狀需要支架或放療等非手術干預，而全組患者的中位生存期達18月，因此認為這類患者最合適的治療方式是化療，而無需切除原發病灶。
還有研究認為，隨著化療藥物和靶向藥物的聯合使用，將可以很好地控制腸道原發病灶，因而不會因為原發灶出現症狀而需要手術切除。
但是，另有研究支援首先手術切除結直腸癌原發灶。一項包括8個回顧性研究共1062例患者的薈萃分析表明，對於無症狀或存在輕度症狀的肝轉移灶不可切除的結直腸癌患者，切除原發病灶可以延長患者生存6.0月(P
還有一項納入21個研究的系統綜述發現，大多研究顯示，患者可以從姑息切除原發灶而生存獲益：多因素分析也顯示，腫瘤負荷和患者身體狀態是主要的獨立預後因素。但是，這些研究均為回顧性分析，在患者的選擇方面可能存在偏倚，所以仍需要前瞻性、隨機對照研究評估原發灶手術的價值。
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