中國是全球第一大產煙國，2007年的產量達到21413.8億支，捲菸生產量佔世界的42％ 。我國更是吸菸大國，成年男性吸菸率在60~70％之間，同時我國的菸草中尼古丁、焦油含量相對較高，因而可能造成的軀體損害也較大，根據統計，我國每年有2百萬人死於吸菸相關疾病，從這個角度看，吸菸是一個公共衛生問題。
吸菸之所以流行廣泛，原因涉及到生物、心理、社會等諸多原因，其中重要的原因是菸草裡的尼古丁是成癮性物質，從這個角度看，吸菸是一個成癮性慢性成癮性疾病。本講座將從以下幾個方面闡述吸菸是一個慢性成癮性疾病。
一、成癮的概念
根據Webster's New World醫學字典，成癮可以理解為一種慢性、複發性的狀態，特徵是衝動性覓藥(compulsive drug seeking)與濫用成癮性物質(又稱藥物、精神活性物質、物質等，例如海洛因、酒精、菸草等)的行為，並伴有長期的腦部適應性病例生理變化，導致耐受性增加、軀體依賴、強烈的渴求、復發。
我們可以從行為的角度，把成癮理解為：
1、成癮者有行使某種行為的強烈慾望, 但其結果有害;
2、 如果控制不做, 則緊張、焦慮逐漸增加;
3、 一旦完成此行為, 則緊張、焦慮迅速、暫時得以解脫;
4、過一段時間後, 如幾小時、幾天或幾周又重新出現實施此行為的慾望;
5、 外部、內部環境刺激可條件反射性引起此慾望;
6、成癮者希望能控制此行為, 但屢屢失敗。
成癮(addiction)在專業文獻中以及普通人群使用很廣，並有歧義，在1964年，WHO建議將“依賴”來替代“成癮”。ICD-10把依賴定義為：“一組生理、行為、認知現象，用藥者將使用藥物作為第一需要(priority)，放棄了既往認為是重要的事情。依賴綜合徵的中心特徵是期望(常常非常強烈，難以擺脫)使用成癮性藥物(可能醫療性或非醫療性的藥物)、酒精或菸草。
”DSM-IV 的定義與之類似，認為“是一組認知、行為和生理症狀群，表明個體儘管明白使用成癮物質會帶來明顯的問題，但還在繼續使用，自我用藥的結果導致了耐受性增加、戒斷症狀和強制性覓藥行為(compulsive drug seeking behavior)”[8]。從這兩個定義可以看出，依賴的行為特徵是失去控制，表現為強烈的渴求，將藥物使用作為第一需要，為了使用藥物可以不顧一切;軀體特徵是耐受性增加和戒斷症狀。可以把失去控制理解為心理依賴(psychological dependence)，將後者理解為軀體依賴(physical dependence)。
從心理學的角度看，任何能產生的快感的活動、物質，即能產生所謂的正性強化作用的東西，可能都具有成癮性。根據以上描述與定義，成癮行為大致可以分為以下兩大類：
1、對化學物質的成癮，這些化學物質包括鎮靜催眠藥、酒類、興奮劑、阿片類，當然包括菸草。
2、行為成癮，如網路、電腦、購物、賭博等等。
一般來說，如果講到成癮，是指對化學物質的成癮，即狹義的成癮。
二、導致成癮行為的相關因素
人們對藥物濫用的原因從各方面進行了研究，結論不一。普遍認為，影響成癮行為的相關因素有很多，不能用單一的模式來解釋。社會、心理、生物學因素相互交織，在成癮物質開始使用、持續使用、依賴的形成、復發、康復等方面都起著重要的作用。為了描述方便，將之分為以下幾種。
(一)社會學因素
1、可獲得性 不管藥物的成癮性多強，難以獲得，則濫用的機會就少。從鴉片戰爭到解放初期，我國飽受鴉片之苦。新中國成立後，中央人民政府頒佈嚴禁鴉片的通令，主要對走私、販賣、種植、生產阿片類物質者進行嚴厲的打擊，通過控制供給，阿片類濫用問題在中國大陸基本銷聲匿跡。改革開放以前，人們的生活水平較低，多僅能維持溫飽問題，酒類供應緊張，故而人均飲酒量以及捲菸消耗量較低，改革開放以後，生活水平迅速提高，煙類、酒類供應豐富，各種廣告鋪天蓋地，飲酒量以及捲菸生產量增加是必然的。
2、家庭 人類學習的早期形式之一是模仿，模仿學習的最早物件往往是家庭成員。兒童、青少年首先看到父母、兄長使用吸菸、喝酒、吸毒，並從他們那裡得到這方面的知識。當然，良好的家庭環境可以防止個體產生藥物成癮。
3、同伴影響、社會壓力 開始使用藥物的年齡往往是發生在心理髮育過程中的“易感期”──青少年，他們是一個亞文化體，有共同的世界觀、認知系統，同時鑑別能力較差，價值觀念受很易受其所在小團體的影響，加上好奇，尋求刺激，追求時髦，或欲與同伴打成一片或把使用成癮物質作為成人的標誌的趨使，雖然開始吸菸的味道並不好受，但均不惜一試。吸毒者多數也是在這種環境下吸上的。
4、文化背景、社會環境 不同的時代，不同的文化背景，對不同成癮物質的濫用有著不同的看法和標準。例如，信奉伊斯蘭教的民族對飲酒持強烈的厭惡態度，當然那些國家的飲酒問題就不會嚴重。中國人吸菸在世界上首屈一指，其中一個原因是中國人把吸菸作為社交手段之一，中國女性吸菸率很低，是因為社會對女性吸菸持厭惡的態度。國外婦女吸菸很普遍，據稱婦女吸菸與婦女解放聯絡到了一起。
(二)心理因素
即使能隨意得到藥物，也只有一部分人會使用和成癮。因此有人試圖尋找成癮者心理特徵、成癮前心理狀態對藥物濫用的影響，以揭示成癮的心理學機制。
1、個性研究著名心理學家Eysenck的研究發現，吸菸者性格較為外向，我們的研究發現，吸菸者較為焦慮、較為敏感。
2、成癮物質的心理強化作用 根據行為學理論，精神活性物質有明顯的正性、負性強化作用。多數精神活性物質都有增加正性情緒的作用，如“飯後一支菸，賽過活神仙”，“酒逢知己千杯少”，吸毒後的快感以及社會性強化作用都對使用精神活性物質起到了增強作用。
同樣成癮物質有強烈的負性強化作用，如“一醉解千愁”，“無聊的煙”，“何以解憂，唯有杜康”，毒品更有對抗負性情緒的作用。重要的是，在成癮後，由於戒斷症狀的出現，使成癮物質使用者不能自拔，必須反覆使用所成癮的物質以解除戒斷症狀。這是失去自我控制的最強烈的負性強化作用。
(三)生物因素
研究表明，遺傳因素在成癮中起到重要的作用。即使是與社會心理因素關係密切的菸草成癮與酒精成癮也不例外。例如，酒依賴的遺傳度大概在60％。
當然，成癮的形成存在物質基礎，對成癮性物質的渴求這一心理現象同樣有物質基礎。目前認為，中腦腹側被蓋區(ventral tegmental area，VTA)、伏隔核(nucleus accumbens，NAc)、前額葉皮質(prefrontal cortex，PFC)和紋狀體(striatum)，的多巴胺(dopamine)能神經通路，以及從前額葉皮質、杏仁核(amygdala，AMG)和海馬(hippocampus)向伏隔核的穀氨酸(glutamate)能神經投射，共同構成依賴的伏隔核相關的神經通路(NAc-related circuitry)。研究表明，此通路不僅是物種個體、種族儲存相關行為，如，飲食、性等的神經解剖基礎，而且是介導與成癮藥物使用相關的犒賞(reward)、動機(incentive motivation)和學習等的重要神經通路[11]。
儘管不同種類的成癮物質有不同的藥理作用，但他們的最後共同通路是作用於伏隔核相關神經通路，增加中腦腹側被蓋區內多巴胺神經元的衝動，使伏隔核以及其他區域如前額葉皮質中多巴胺的釋放增加。可卡因、苯丙胺類藥物是通過抑制突觸間隙多巴胺重吸收而間接激動多巴胺受體，而阿片類可能是通過激動μ、δ及解除GABA神經元對多巴胺的抑制作用，間接促進了多巴胺的釋放。尼古丁通過作用與尼古丁受體，間接促進多巴胺的釋放。
三、吸菸是成癮行為的證據
(一)臨床證據
如前所述，一旦成癮，軀體表現為耐受性增加和戒斷症狀，行為表現則為失去控制。
臨床證據表明，幾乎每個吸菸者都有這樣的經歷，在首次吸菸並不好受，在開始吸菸的一段時間裡，吸菸量並不大，隨著煙齡的增加，煙量也逐漸增大，有人甚至每天超過60支，這60支菸對於一個非吸菸者是完全不能耐受的。吸菸成癮後，不抽菸是痛苦的，表現為所謂的戒斷症狀，如注意力不集中p心律血壓下降、唾液分泌增加、頭痛、失眠、易激惹p食慾增加等[5]，所以吸菸主要的目的是防止戒斷症狀的出現。
一旦吸菸成癮，吸菸者“失去了自由”，必須保證足夠的香菸供給方能安定，煙癮大著甚至身上帶上兩包煙，大煙癮者對於禁菸的場所最為痛苦，如在上飛機之前，特別是長途飛行，非常緊張，怕在飛機上發煙癮。下飛機的第一件事情不是取行李，不是上廁所，而是衝出去抽菸。
(二)實驗證據
在成癮行為的研究中，有很多比較能反應人類成癮行為的實驗動物模型，如自我給藥模型(self-administration model)，如圖所示，自我給藥模型是利用操作性條件反射原理，當試驗動物在做出程式所設定的動作後，即可獲得一定量的藥物。由於該模型較好地模擬了人類的用藥行為，故在成癮研究中得到了廣泛的應用。在評估成癮物質獎賞和濫用潛力時具有很好的可靠性和可預測性。對人類有犒賞作用的藥物，均能造成實驗動物自我給藥模型，最易造模的成癮藥物如興奮劑(如苯丙胺類藥物、可卡因)和阿片類藥物(如海洛因、嗎啡等)，尼古丁同樣可以是實驗動物實施自我給藥。
(三)神經生化證據
尼古丁能與中樞神經系統的尼古丁乙醯膽鹼受體(nAchR)結合，使nAchR構象上發生變化，通道開啟，陽離子通過，發生訊號轉導變化，引起伏核多巴胺釋放. 這導致了吸菸後短暫的獎賞/滿足感。對於菸草成癮的戒斷與渴求，臨床上常常使用尼古丁戒菸糖替代，能起到緩解戒斷症狀與渴求的作用。另外，nAchR半激動劑，Varenicline (Champix/Chantix,)能夠激動受體，在治療菸草依賴中也能起到較好的作用[13]。
四、小結
不管從社會、心理角度，還是從生物學角度，不管從臨床角度，還是從動物實驗角度，吸菸是一個成癮性的問題。從公共衛生角度看，由於吸菸的人數很大，所導致的疾病負擔遠比吸毒更為嚴重。儘管菸草工業給政府創造的稅利，但研究發現，由於吸菸所導致的總經濟損失緊3 000億人民幣，約佔當年國民生產總值的1.5％ 。
當然，應對菸草危害的方法也應該從多方面，是一個系統工程，我們在期望新的戒菸方法的同時，社會控制也是一個重要的措施。
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