肝膽管結石合併支氣管膽瘻是肝膽管結石的一種較為少見的併發症，患者病程較久，既往可能因肝膽管結石有一次甚至多次膽道手術史，診治較為困難。2000年1月至2010年3月我科診治肝膽管結石患者3625例，合併支氣管膽瘻者35例(0.97％)，均經過手術治療，取得了較好的療效，現報告如下。
資料與方法
1、一般資料：本組35例中，男14例，女21例，年齡32~65歲，平均55歲。肝膽管結石的病程10~45年，平均33年。既往無膽道手術史者3例，有1次膽道手術史者12例，2次者15例，3次及以上者5例。支氣管膽瘻發生在右下肺28例，左下肺7例。患者臨床表現為反覆發作的腹痛、畏寒發熱和黃疸，合併有咳嗽，咯出黃色極苦的痰，咯黃痰量可達300ml/d，咯出較多的黃痰後症狀可減輕。肺部聽診多可在下肺聞及溼簟Mü跋裱Ъ觳榱私飧蔚ü芙崾姆植肌⒌ü芟琳⒌ǖ辣湟旌筒⒎⒅⒌惹榭觶箍梢悅魅分艿牟課弧
2、手術處理：35例患者均採用全麻，進腹後仔細行肝膈之間粘連的分離，清除膈下膿腫，修補膈肌瘻口。行病灶肝切除22例，其中右半肝切除8例，右肝前葉部分切除3例，右肝後葉切除4例，左半肝切除4例，左肝外葉切除3例。膽管梗阻狹窄切開整形13例。肝膽管盆式Roux-en-Y內引流術13例，膽總管T管支撐引流19例，肝斷面膽管空腸內引流3例。肝膈之間留置多孔橡膠管或雙套管引流。
3、術後處理：術後予加強抗炎、營養支援、維持水電解質平衡的處理，給予霧化吸入，鼓勵患者咳嗽排痰，預防肺部感染，促進呼吸功能恢復。保持膽道和腹腔引流管通暢，嚴密觀測引流物的顏色、數量和性質，防治膽道出血和膽漏等併發症。
結果
本組患者術後咳嗽、咳痰明顯減輕，痰液中不含膽汁。膽汁引流量300~600ml/天，有3例患者在手術後7-10天時發現膽汁中含有少量帶狀血凝塊，經凝血酶膽道沖洗等處理後出血停止。全組無膽漏、腹腔內出血、膈下膿腫等近期併發症。術後4例患者失訪，其餘31例患者隨訪1~10年，無支氣管膽瘻復發，有4例患者仍有腹痛和畏寒發熱等表現，經影像學檢查發現肝內膽管仍有結石殘留，其餘患者無特殊不適，療效滿意。
討論
肝膽管結石合併支氣管膽瘻患者病程長，病情複雜，在診治過程中需要肝膽外科、呼吸內科、麻醉科和外科ICU等相關科室密切配合。
1、病因和發病機制
在肝膽管結石患者的病程中，膽管結石、狹窄、炎症互為因果。在感染較為嚴重時，膽管內壓力增高，膽管向肝表面破潰而形成膈下膿腫，進一步發展後膿腫可穿破膈肌而波及下肺部，最終與支氣管穿通而形成支氣管膽瘻。患者咯出較多極苦的黃色膿痰是其較為典型的臨床特徵。本組患者均有上述表現。
2、術前準備
術前影像學檢查重點了解肝膽管結石的分佈、膽管狹窄、變異和併發症情況，膈下有無膿腫形成。有22例患者經PTC或T管造影等檢查發現支氣管顯影。肝膽管結石合併支氣管膽瘻的患者病程長，本組35例中32例有膽道手術史，膽道感染反覆發作，形成支氣管膽瘻後肺部感染也較為嚴重。
因此，術前予霧化吸入，幫助患者咳嗽排痰，留取膽汁、痰液作細菌培養和藥敏試驗，選取敏感抗生素控制感染。14例患者帶T管或PTCD管時間超過1個月，予10天左右高壓氧治療，控制厭氧菌感染。8例患者術前檢查發現膈下膿腫形成，經B超引導下行膿腫穿刺引流成功，患者發熱等症狀緩解，感染得到控制。術前請呼吸內科和麻醉科會診，作肺功能檢查和動脈血氣分析，評估肺部感染對麻醉和手術的影響。多數患者營養狀況較差，予腸外或腸內營養支援。考慮到患者多有膽道手術史，腹腔內粘連較為嚴重，術前予腸道準備並備血。
3、 手術要點
3. 1 本組患者均採用全麻，用雙腔氣管導管進行氣管插管，避免患側支氣管內的膽汁、膿液阻塞氣道而造成窒息。患側肺在拔氣管導管前行支氣管灌洗，減輕術後支氣管炎症。如果患側支氣管炎症較為嚴重，術中可採用健側單肺通氣。術中嚴密監測動脈血氧飽和度，必要時作血氣分析。經上述處理本組患者術中呼吸情況穩定。
3. 2 本組患者採用上腹部反L形或倒T形切口，配合全腹自動牽開器，充分顯露肝臟。仔細分離肝臟面和膈面的粘連，如在分離過程中失血較多，可先遊離肝十二指腸韌帶，暫時阻斷第一肝門，可減少失血。肝膈之間的膿腫要徹底清除，並用稀釋絡合碘反覆沖洗。找到膈肌的瘻口後，用不吸收線妥善縫合修補。因腹部病變處理後支氣管炎症將逐漸好轉，不必開胸進行支氣管修補，胸腔不必放置引流管[3]。
3. 3由於形成支氣管膽漏的根本原因是膽管梗阻和感染，手術治療的關鍵在於解除膽管梗阻，建立通暢引流。根據肝膽管結石的治療原則[4]，切除病灶肝能達到清除結石、解除膽管梗阻和狹窄、減少結石復發的目的，是較為理想的術式，因此，本組有22例患者施行了不同型別的肝葉切除術，效果良好。
需要指出的是，膽管切斷平面應在狹窄梗阻處以遠，才能達到解除梗阻的作用。切肝過程中可靈活運用第一肝門阻斷、半肝入肝血流阻斷等技術，用鉗夾法或雙極電凝、超聲吸引刀(CUSA)等方法離斷肝組織，肝斷面徹底止血，膽管斷端仔細結紮或縫扎，斷面可用止血紗布或創面封閉膠覆蓋，減少術後出血和膽漏的發生。
病灶肝切除後探查膽道通暢19例，置T管引流;另3例患者由於多次膽道手術及感染，肝門部形成緻密粘連，無法分離出肝外膽道，遂將肝斷面膽管與空腸作膽腸內引流。本組另13例患者合併肝肥大-萎縮徵，梗阻的膽管位於肥大的肝葉內，如切除肥大的肝葉可導致術後肝功能不全，危及到患者生命，因此只能放棄肝切除術，採用經肝門作梗阻膽管切開整形，清除結石，解除梗阻，而後作肝膽管盆式Roux-en-Y內引流術,術後4例患者肝內膽管殘留結石,其餘療效尚滿意。肝膈之間置多孔橡膠管或雙套管引流。
4、術後管理要點
術後留置外科ICU，嚴密觀測呼吸頻率和幅度、血氧飽和度、血氣分析等指標，予翻身、拍背，幫助患者排痰，保持呼吸道通暢。觀察膽道和膈下引流液顏色、數量和性狀，及時發現和處理術後出血和膽漏等併發症。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。