科室: 骨關節科 主任醫師 李寶軍

  創傷性髕骨脫位多由於髕骨突然受到較大直接或間接暴力,髕內側支援帶結構發生撕裂造成,因為部分患者可以自行復位,故容易漏診、誤診。以往治療以保守治療為主,但保守治療髕內側支援帶瘢痕癒合後常伴有明顯的鬆弛,容易發生再次脫位,其複發率高達17%-44%,在第一次脫位後2年內約一半病人可能發生再次或多次脫位。在髕骨脫位時,髕骨內側關節面與股骨外髁相撞擊,常導致關節軟骨面損傷,甚至形成遊離體,因此目前對於髕骨脫位患者常主張手術治療。

  髕骨的穩定性有賴於其周圍骨骼及軟組織兩方面的因素。膝關節伸直時髕骨脫離股骨滑車面,靠軟組織維持髕骨的穩定性。隨著膝關節屈曲到15°-20°,髕骨逐漸進入股骨滑車,內側髕股韌帶逐漸鬆弛,隨後就需要股骨外髁的阻擋來維持髕骨的穩定。近年來,隨著對生物力學的深入研究,證實內側髕股韌帶是維持髕骨穩定的最主要的靜力性限制結構,其提供的限制力量佔髕骨內側總限制力的53%。多數情況下膝關節完全伸直時內側髕股韌帶是緊張的,這時候對髕骨的限制力最強。而95%-100%的髕骨複發性脫位患者存在有內側髕股韌帶損傷,因此內側髕股韌帶鬆弛或損傷是髕骨脫位的主要病理解剖學基礎。

  正常情況下,膝關節存在一個大約170°向外側的股脛角,同時,股四頭肌收縮力線與髕韌帶力線之間則形成一個向外的夾角即Q角,這也導致股四頭肌收縮時存在一個向外的合力導致髕骨有向外脫位的傾向。研究證明Q角在屈膝30°時最大,此時髕骨尚未進入股骨滑車內,處於最不穩定狀態,而此位置內側髕股韌帶的作用已明顯減弱,故Q角過大容易出現髕骨向外側脫位。因此,Q角增大在男性大於15°及女性大於20°的患者,則需加行髕韌帶止點脛骨結節內移術。再則,Q角增大的患者髕骨與股骨外髁之間的壓應力會增大,大都存在髕骨外側關節面及股骨滑車外側關節面的磨損,關節軟骨面的磨損在關節鏡下通過脛骨結節的轉移,有助於緩解髕股關節的壓力,也可使髕股關節的接觸面發生改變。

  內側髕股韌帶是髕骨的主要限制結構,在屈膝30°之前可有效拮抗髕骨外移。從完全伸膝位至屈膝70°位,該韌帶均可保持等長狀態,因此在重建內側髕骨韌帶行股骨端擠壓螺釘固定時我們屈膝約60度,待髕骨完全進入滑車後再拉緊移植物,可有效預防移植物張力過高。在內側髕股韌帶的重建手術中,移植物的等長性關乎手術的成敗,而內側髕股韌帶股骨止點的定位是決定移植物等長性的關鍵。當股骨止點過近時會導致髕骨內側面與股骨壓力增高,而如果太遠,則會造成重建韌帶過度緊張,從而導致內側髕股韌帶達不到生理性作用。

  髕股內側韌帶重建治療創傷性髕骨脫位療效確切,安全性較高。內側髕股韌帶重建手術成功的關鍵因素在於正確把握適應證,全面理解髕骨的骨性和軟組織限制結構間的相互作用,針對患者的病理改變確定是否需要同期進行內側支援帶遠側重排手術,正確選擇股骨和髕骨側隧道位置,恢復正常的髕股關節對線。

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