一、吞嚥障礙的康復治療的目標和前提
康復治療必須始終圍繞功能來確立目標，而目標的制定始終需要患者及其親屬的參與。因此，對吞嚥障礙康復治療目標的描述，通常是從醫生和治療師的理想目標開始，經過與患者及其家屬的交流和協商後加以制定。
基本的吞嚥障礙康復目標通常為：
1、避免食物誤入肺部;
2、做到經口進食，或者儘量減少非經口途徑的營養供給;
3、改善患者對不同性狀食物的吞嚥能力。由於強調經口進食的重要性，因此吞嚥康復治療在嚴格意義上並不包括經胃管或經靜脈的營養措施，而且吞嚥治療應以患者能理解和配合治療為前提。可通過Glasgow昏迷量表和相關的認知評定量表來輔助判斷患者能否接受吞嚥治療，也可在有經驗的醫生指導下決定患者是否進行吞嚥康復治療。
二、吞嚥障礙的康復治療方法
在過去的數十年中，吞嚥障礙的治療方案的已經從經驗性或理論化的描述性方案轉向經過科學設計和驗證的方案。但是，基本的吞嚥康復治療仍然可以劃分為直接治療和間接治療兩種。直接治療是指利用食物進行的吞嚥訓練。間接治療指的是沒有用到食物的吞嚥訓練。
1、直接吞嚥訓練
直接吞嚥訓練需要滿足一定的條件才能夠進行，其基本指徵包括：意識清醒、內科情況穩定、吞嚥反射能引出、少量誤咽或誤吸能通過隨意咳嗽咳出。
（1）食物製備
食物性狀選擇：由於患者吞嚥不同食物的能力不一，因此需要對食物的粘稠度和質地進行調整。粘稠度是指食物對剪下力的耐受力，其可以通過粘稠度檢測儀來得到客觀檢測指標。臨床上對粘稠度的描述是主觀化的，質地是指可以通過舌部感覺到的與食物結構有關的一系列物理特性。人們習慣用“流質”“半流質”“糊狀”“稠厚”“稀薄”“液體”和“固體”等詞彙來描述食物的粘稠度和質地。例如人們通常將蜜汁、開水衝制的藕粉、番茄汁和布丁等食物視作液體食物。通常固體食物不易咀嚼，而稀薄的液體食物又容易嗆咳。因此食物的給予順序通常是：粘稠度方面為半流質流質最後可以喝水、質地方面為軟食半固體固體。但是從另一個角度來看，固體食物有利於訓練患者咀嚼和舌部研磨攪拌功能，而液體則有利於水分的攝入。因此，採用什麼性質的食物應隨不同的治療需求和風險程度而有所不同。
對於大多數吞嚥障礙患者，容易吞嚥的理想食物性質通常有以下特徵：
①柔軟，密度及性狀均一;
②有適當的黏性，不易鬆散，在口腔內容易形成食團;
③易於咀嚼，通過咽及食道時容易變形;
④不易在粘膜上粘附滯留。可以將吞嚥障礙患者的食物分為8個級別(如下表)。
前七個級別均要求食物為均質單一性狀，其中1-4級液體稠厚程度不同。食物性狀分級表級別12345678描述稀薄液體蜜汁樣液體蜂漿樣液體布丁樣液體/膠狀食物不要反覆咀嚼的軟食要反覆咀嚼的糯性整塊軟食要反覆咀嚼的鬆散塊狀食物多種性質混合的食物舉例茶、咖啡、橙汁。奶油湯番茄汁。蜂蜜原漿一樣的稠厚液體、開水衝制的藕粉。香蕉糊、米糊、果蔬泥、肉糜和雞蛋攪拌後蒸製成的肉糕糯米蒸糕、餛飩皮或餃子皮、乳酪。米飯、鬆糕、饅頭和麵包?普食。
（2）食物營養：
腦卒中住院患者有49％發生營養不良，而存在吞嚥障礙的腦卒中住院患者中營養不良發生率高達65％。因此，應及時進行營養狀態評估。許多患者由於經口攝食能力有限，導致營養不足，此時可選擇商用的成品營養製劑，也可以與營養科合作進行飲食營養調配。在放棄經胃管營養補充和撤除非腸內營養途徑的時候需要謹慎考慮營養攝入量問題。
在臨床吞嚥障礙患者康復過程中尤其要注意以下幾點：
①水的出入量要平衡，脫水導致的唾液分泌減少和口腔乾燥是肺炎的危險因素之一;
②注意電解質平衡，許多患者由於長期攝食不足導致低鉀低鈉，要注意檢測和補充
③熱卡供應要充足;
③蛋白質營養狀態易被忽視，尤其是當患者免疫力低下反覆感染或存在壓瘡等併發症時，要注意及時檢查患者的白蛋白和總蛋白水平;
⑤不要忘記維生素和礦物質的營養問題。
（3）進食體位和餵食
在選擇合適的食物後，治療師需要自問以下三個問題：患者應該在什麼體位進食一口量有多少?要以多快的速度和頻次餵食體位選擇應使得患者既能安全進食，又能有利於產生保護性反射和代償吞嚥動作的體位。最初的體位為：30仰臥位、頸部前傾、肩背部墊高、健側餵食。該體位利於重力作用下的食物攝入和吞嚥;同時也可使頸前肌群放鬆，有利於吞嚥;健側餵食有利於將食物從健側送入，減少患側食物的殘留或誤入氣道。一口量是指最適於患者吞嚥的每次餵食量。一口量過多，食物易從口中溢位或在咽部滯留，增加誤咽和誤吸危險;一口量過少，則難以觸發吞嚥反射，容易引起誤吸。
應從小量(1-5ml)開始，逐步增加，掌握合適的一口量。進食速度應以較常人緩慢的速度進行攝食、咀嚼和吞嚥。通常一般每餐進食的時間控制在45分鐘左右為宜。但是有許多患者無法堅持45分鐘，則可以採取少量多次的方式進行訓練，逐步延長每餐進食時間，減少用餐次數。為了防止口咽部食物殘留或進食後返流造成誤吸，應在進食後檢查口咽部，並繼續保持餵食體位15-30分鐘。
（4）輔助吞嚥和減少食物殘留的代償動作?
①空吞嚥：每次吞嚥食物後，再反覆做幾次空吞嚥，使滯留的食物全部嚥下，然後再進食;
②交替吞嚥：讓患者交替吞嚥固體食物和流食，或每次吞嚥後飲少許水(1-2ml)，這樣既有利於激發吞嚥反射，又能達到去除咽部滯留食物的目的;
③點頭樣吞嚥：頸部後仰時會厭谷變窄，可擠出滯留食物，隨後低頭並做吞嚥動作，反覆數次，可清除並嚥下滯留的食物。
④側方吞嚥：又稱為轉頭吞嚥，主要用於去除梨狀隱窩內殘留的食物。以頦部的指向作為頭部轉動的方向。單側受損導致單側梨狀隱窩內殘留的食物時，當頭部向受損側轉動並做點頭樣吞嚥動作的時候，同側梨狀隱窩受到擠壓，而對側喉部空間相對變大，利於食物從對側通過;同時，同側的受損聲帶也受到壓力而向中線部位移動，有利於氣道閉合。雙側受損時，通過反覆的左右轉動頭部進行側方吞嚥，可去除並嚥下滯留於兩側梨狀隱窩的食物。
⑤傾斜吞嚥：主要是指向健側傾斜頭部併吞咽的動作，有利於食團隨重力
進入口腔和咽部的健側，適用於單側舌部功能障礙和單側咽部功能障礙。
⑥屈頸縮下頜吞嚥：讓患者做屈頸同時頭部後縮的動作，即通常所做的擠出雙下巴的動作。這個動作縮短了舌根部與咽後壁的距離，也就增加了咽部期向下推擠食物的力量。同時，該動作還使氣道更為狹窄，並且增加會厭部的空間，使食物可以在會咽部停留更長的時間有利於吞嚥反射遲緩的患者產生充分的吞嚥，從而減少食物侵入氣道的可能性。
⑦聲門上吞嚥：又稱作屏氣吞嚥，即由鼻腔深吸一口氣，然後，吞嚥後立即咳嗽。其原理是：屏氣的?Valsalva?動作可以使聲門閉鎖，聲門部位氣壓增大，吞嚥時食團不易進入氣管;吞嚥後咳嗽可以清除滯留在咽喉部的食物殘渣。該動作用於實際吞嚥食物的前提是患者僅存在咽部期障礙，而口腔的準備期和轉運期障礙輕微，從而能夠經鼻吸氣後屏氣狀態下能夠經口置入食物下嚥。如果患者無法達到上述要求，則可以採用屏氣後做空吞嚥的動作作為訓練，而不實際進食，從而稱為聲門上吞嚥訓練。
2、間接吞嚥訓練
由於間接訓練不使用食物，安全性好，因此適用於從輕度到重度的各類吞嚥困難者。其主要目的是防止吞嚥功能因廢用而下降，同時也能夠改善吞嚥相關肌群的力量和協調性，從而為經口攝食做好準備。間接訓練一般先於直接訓練進行，直接訓練開始後仍可合用間接訓練。
（1）針對口腔期的訓練?
①口脣閉鎖訓練：口脣閉合運動訓練可以改善食物或水從口中溢位的情況，同時也是觸發進一步吞嚥動作的重要條件之一。可以讓患者面對鏡子訓練抿嘴動作，對無法主動完成動作的患者，可予以輔助。也可以讓患者做鼓腮練習，並在鼓腮的同時使用適當阻力擠壓兩腮。另外還有吹口哨、做鬼臉或誇張表情等方式進行訓練。需要注意的是，假性延髓麻痺的患者可能會伴有額頁釋放的吸吮反射和掌頜反射，並且可能會因為訓練口脣部位動作而誘發強哭強笑動作，此時的口脣閉鎖訓練應注意避免過度強化區域性肌肉的痙攣模式。
②下頜運動訓練：主要是有三個方面的作用。一方面是訓練顳下頜關節的活動，避免長時間不經口攝食而導致的顳下頜關節ROM障礙。可以練習張口動作，然後鬆弛及下頜向兩側運動練習。對張口困難患者，可對痙攣肌肉進行冰棍刺激或輕柔按摩，也可在區域性進行溫熱理療，使咬肌放鬆，軟組織伸展性得到改善。另一方面是由於患者長時間不進行咀嚼活動會導致下頜運動的本體感覺減退，脣、舌和下頜運動失協調。因此可以通過主動或被動的運動讓患者體會咀嚼過程中開合下頜的感覺。第三個方面是維持和強化咬肌的力量。可讓患者做以臼齒咬緊壓舌板的練習。需要注意的是，有部分存在顳下頜關節功能紊亂的患者會伴有下頜運動時的疼痛，應避免過度忍痛訓練，必要時可予區域性超短波理療或注射治療。
③舌體運動訓練：可以舌部促進對食塊形成、控制和向咽部輸送的能力。可參考構音障礙訓練中的舌體訓練操，包括舌的前後伸縮訓練、舌尖舔吮口脣周圍和齒頰間隙的訓練和舌根抬高抵抗壓舌板訓練。需要注意的是，有許多患者的舌體在開始吞嚥治療時已經萎縮，必要時可用紗布保護下進行適度的舌體牽拉，但始終強調患者自己主動活動的重要性。
（2）針對咽部期的訓練?
①冰刺激：冰刺激能有效地強化吞嚥反射，反覆訓練，可使之易於誘發，同時還能強化吞嚥動作的力量。具體操作可以先用1-2根筷子將紗布纏在一頭，呈約1釐米直徑，溼潤後冰凍製成冰棍。使用時先蘸少許涼開水，以使冰棍表面的冰稜化解，避免劃上口腔粘膜或凍傷。刺激部位為軟顎、顎弓、舌根及咽後壁，然後囑患者做吞嚥動作。也可在做吞嚥動作的同時刺激雙頰部以及甲狀軟骨與下頜之間的面板，促進吞嚥動作的產生。如出現嘔吐反射則應終止刺激。如患者流涎過多，可對患側頸部唾液腺行冷刺激。3次/日，10分鐘/次，可在進食前訓練。每次訓練至區域性面板稍發紅。尤其要注意的是，不熟練或暴力操作容易造成口角部位或口腔粘膜的損傷，也有可能會導致患者門齒受損。在操作之前要進行詳細的口腔檢查。
②聲門上吞嚥訓練：該訓練方法已如前所述。
③改良聲門上吞嚥訓練：對於一些同時存在口腔轉運期障礙的患者，可以採用改良聲門上吞嚥訓練。具體操作方法是：先吸氣後屏氣向口腔中放入5-10毫升液體è繼續屏氣的同時將頭部後仰，從而將液體流入咽部繼續屏氣的同時吞嚥2-3次或更多次數，以儘可能地將液體全部嚥下放開氣道，咳嗽數次以清除殘留液體。
④聲帶內收訓練：通過聲帶內收訓練，以達到屏氣時聲帶閉鎖，防止食物進入氣管。操作方法：患者深吸氣，兩手按住桌子或在胸前對掌，用力推壓，閉脣、憋氣5秒鐘。此法與聲門上吞嚥訓練與改良聲門上吞嚥訓練在使用時需要注意屏氣不能過度，並且對於一些有心腦血管基礎疾病患者需要在內科情況穩定時方可經有經驗的醫師或治療師指導使用。
（3）針對食管期的吞嚥訓練
①門德爾鬆吞嚥訓練法：患者做吞嚥時喉部上抬動作，並在最高處維持2-3秒。此動作可以牽拉食管上括約肌，改善其鬆弛能力，從而使食物在吞嚥時順利進入食管期。治療師或患者本人也可在做此動作的時候在甲狀軟骨或環狀軟骨位置給予一定的外力輔助上提。但是這種外力也有可能會誘發患者的咳嗽反射。
②沙克訓練法：其主要目的是使頸前部肌肉等張/等長收縮，從而改善牽拉喉部上抬的肌肉的力量，並使得食管上括約肌更容易在喉部上抬時鬆弛。操作方法：患者去枕平臥，利用頸部力頭抬離床面，直到正好能看到自己的腳趾的高度，同時要保證肩部不離開床面。這種頸部肌肉的等長收縮運動每次持續約1分鐘，每組3次;每日3組;一個療程為六週。對最初不能完成此動作的患者，可予助力運動。
③海姆利希手法：是用於食物落入氣道後患者無法自行咳出而採用的急救手法，又稱為橫膈下腹部推擠術。
（4）其他間接方法?
①構音訓練：吞嚥困難患者常伴有構音障礙，通過構音訓練可以改善吞嚥有關器官的功能。
②咳嗽訓練：吞嚥困難患者由於體力下降、呼吸肌肌力下降和聲帶麻痺，會出現咳嗽無力。
可採用呼吸肌訓練和聲門閉合訓練，並練習咳嗽動作。在做咳嗽動作時可由治療者雙掌部呈蝶形置於患者腹部試駕外力增加腹壓。
③工具製作：攝食障礙的患者可以製作小工具(如帶有輔助功能的長柄湯勺)輔助進食。
3、物理治療和傳統治療
可應用低頻電療、中頻電療、調製中頻電療、肌電圖生物反饋療法等。其目的均為增強吞嚥相關肌肉的肌力，促進吞嚥動作的協調性，從而改善吞嚥功能。還有一些調製中頻電療儀可以在進食吞嚥的時候由患者自己控制開關，在口中含有食物的同時觸發一次電刺激以使吞嚥動作得以完成鍼灸治療可能對吞嚥反射遲緩以及吞嚥肌無力的患者有效。需要注意的是，當存在吞嚥肌協調障礙、痙攣或其他明顯的上運動神經元損傷表現時，使用電療和鍼灸需要謹慎選擇，以防痙攣加重，不利於吞嚥障礙恢復。
4、與吞嚥障礙康復治療相關的問題：
（1）經管胃飼問題
雖然在經管胃飼的長期使用還是短期使用方面存在爭議，但對於那些神智不清、大量誤吸、沉默型誤吸、食道梗阻、反覆肺部感染、不能經吞嚥攝入足夠水分和營養物質的患者而言，胃飼的仍然是臨床方便實用的處理方式。其中常用的有鼻飼管(經鼻插入胃管)、經內鏡胃造口術(食物不經過食管而直接從外界經胃管進入胃部)和口?食管胃飼(經口插入胃飼管)。在康復科臨床工作中，最常見的是患者帶有鼻飼管轉入康復科病房。因此，康復醫師遇到一系列亟需解決的問題：要不要拔管?什麼時候拔管?怎樣拔管?當患者神智清醒，能夠配合餵食時，可考慮拔除鼻飼管。在拔除鼻飼管之前，評估患者經口進食的量、速度和耐力，以瞭解患者能否在拔除鼻飼管之後能否獲得足夠的營養和水分，並評估患者發生食物侵入氣道的危險性。在拔除鼻飼管後進行吞嚥康復訓練。在患者吞嚥能力很差時可考慮重置鼻飼管，也可考慮行口食管胃飼。口食管胃飼法最初是作為患者拒絕接受鼻飼和胃造口時的替代方法，並且常用於缺乏噁心反射的患者，其主要有三大優點：
①沒有長期留置鼻飼管的副作用
②餵食速度可以比鼻飼快，約50毫升/分鐘;
③經口插管還有利於刺激易化患者的吞嚥反射。
具體操作方法：將14F矽膠導尿管從患者口腔內經過舌旁插入，逐漸深入直到管末端靠近脣邊，當確認軟管位於胃中時，即可進行餵食。
該方法侷限性在於其需要較為熟練的操作，並且每日行4-6次插管，因此對臨床操作而言會帶來一定的不便。但是在拔除鼻飼管後的短期內，有經驗的醫生和治療師可以嘗試使用此法解決吞嚥障礙恢復期的飲食補充。
（2）藥物治療問題
可以針對患者吞嚥障礙的原發病選擇相應的藥物，但更重要的是要注意排除因藥物使用而導致或加重的吞嚥問題。例如服用抗膽鹼能活性藥物引起口乾,是老年人發生藥物性吞嚥困難的常見原因。
（3）氣管切開與吞嚥障礙的關係
臨床上往往會遇到氣管切開患者。以往認為的氣管切開並置管可以使患者免於誤吸。現在這個理念已經被證實有誤。因此，氣管切開置管並不能成為防止患者誤吸的手段，而只能是作為防止或處理患者發生窒息的手段。事實上氣管切開患者的誤吸發生率為超過50％。氣管切開對吞嚥功能的影響：有效咳嗽受限：氣管切開導致聲門下氣壓消失，吸氣時間縮短，肺活量減小。喉部上抬受限：氣管切開導管將喉部與周圍頸部組織緊貼，從而導致喉部受限。喉內收反射受限：喉部和咽部下段的感覺受損，喉內收反射(聲帶內收)遲鈍。肌群協調障礙：氣流模式的改變導致原有的吞嚥?閉氣協調障礙，從而引起誤吸。康復處理包括氣管切開護理，堵管後進行吞嚥訓練，或使用小口徑的氣管套管，或者採用單向發音閥門增加聲門下氣壓。針對氣管切開的影響進行相應康復處理。
（4）小兒吞嚥障礙
小兒的吞嚥障礙康復治療與成人存在很大差異。成人在發生吞嚥障礙以前，其大腦皮層曾經擁有過正常的吞嚥感覺和認知，並能完成適當的攝食吞嚥技能。因此成人吞嚥障礙的康復治療是以過去的經驗為基礎。在小兒的吞嚥障礙中，其大腦皮層未發展出正常的吞嚥感覺和認知，正常的攝食?吞嚥技能也並未習得。因此，小兒吞嚥患者的康復治療應以發育過程為指導。例如，小兒腦癱患者通常存在頭與軀幹相對位置的控制問題，而該問題又與肢體和口部協調運動獲取食物的技能習得密切相關。因此，嬰幼兒和兒童吞嚥障礙的康復治療不僅僅是餵食訓練，還包括了對認知、發育和行為等多種問題的處理。
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