吞嚥是指食物在口腔內經咀嚼、粉碎後,經咽部、食道運送至胃部的反射活動,分為認知期、準備期、口腔期、咽期和食管期5期。
認知期是指對食物的認識階段。準備期是指攝入食物至完成咀嚼,為吞嚥食物做準備的階段。口腔期是指舌推進食團開始向後運動到進入咽部之前的過程。咽期是指食團從進入口咽部開始到通過食管上括約肌進入食道的階段。食管期是食團由食道入口處移送至胃部入口處的這一階段。
任何一個環節出現障礙均會影響攝食吞嚥功能及營養吸收,還可導致食物誤吸入氣管導致吸入性肺炎,嚴重者危及生命。
傳統的治療方法
一、吞嚥訓練
1、間接訓練(基礎訓練):不用食物,只是針對吞嚥功能障礙所進行的訓練。間接訓練從預防廢用性功能低下、改善吞嚥相關器官的運動及協調動作入手,為經口腔攝取營養做必要的功能性準備。
2、直接訓練(攝食訓練):應用食物,通過調整進食的體位及食物性狀,並指導應用輔助吞嚥動作等改善吞嚥功能的訓練。適用於意識狀態清醒、生命體徵穩定、能產生吞嚥反射、少量吸入或誤咽能通過隨意咳嗽咳出的患者。
二、針刺治療
針刺舌上的特定穴位,具有疏筋通絡、活血止痛的功效,可用以治療多種病證。腦卒中後吞嚥障礙的患者多采用舌三針治療,得氣後提插捻轉不留針。鼻咽癌患者根據情況對舌後根部及硬結部施針和運針,也可進行舌三針治療。
近年來的新技術
一、吞嚥小工具
1、小島勺
位於顎舌弓和翼突下頜帆的中央位置,在磨牙後三角的高度的一個凹陷為K點。用此勺刺激K點患者就會自動開口。主要用於假性球麻痺所致不能張口、吞嚥反射減弱的吞嚥功能障礙患者。臨床上採用棉籤、冰塊等刺激K點亦可取得滿意療效。
2、氣脈衝刺激/水脈衝刺激
針對口腔期功能基本喪失的患者,利用氣脈衝或水脈衝刺激舌根、咽後壁、軟顎等部位,提高吞嚥感受器的敏感度,誘發吞嚥動作。
3、舌壓抗阻反饋訓練
治療時根據舌肌力不同來選擇球囊內注水量,設定不同的目標值,可以改善患者的吞嚥動作協調性,重新建立吞嚥反射神經通路,在吞嚥反射延遲和吞嚥啟動困難方面也有良好的療效。
4、吸舌器
利用負壓對舌肌進行主被動康復訓練,有利於加強舌肌力量和提高運動協調性,改善患者的吞嚥和構音功能。
二、食管擴張術
1、非侵入性
採用改良的導尿管球囊擴張技術,對環嚥肌失遲緩症吞嚥障礙患者實行鍼對性的治療。根據進管方式可分為經鼻和經口球囊擴張,根據患者參與程度可分為主動和被動球囊擴張,主動球囊擴張術要求患者在擴張的同時配合主動吞嚥動作,有利於增加吞嚥時序性和強化吞嚥肌群力量;被動球囊擴張術(擴張時無需患者配合吞嚥動作)通過反覆機械擴張牽拉環嚥肌,改善感覺輸入及緩解異常區域性肌張力。
2、侵入性
包括(1)環狀嚥肌切斷術:切斷食管入口處的環狀嚥肌,易於食物通過。(2)喉上抬術:適合於因喉部上抬不足或舌根部運動障礙所致的吞嚥困難。(3)咽瓣成形術:由於軟顎麻痺導致鼻腔和咽部閉鎖發生障礙,吞嚥時食團向鼻腔逆流。為加大吞嚥壓,可行咽瓣成形術。
三、電刺激療法
1、神經肌肉電刺激
通過輸出特定的低頻脈衝電流對口顏面、喉頸部神經肌肉進行電刺激,興奮神經及吞嚥肌群,可緩解神經元麻痺、促進吞嚥反射弧功能重建與恢復,進而提高吞嚥及語言能力。常見的有PHYSIOMED言語吞嚥診療儀和VitalStim吞嚥障礙治療儀。
2、手持式電棒的低頻電刺激
手持式單/雙棒設計,外形小巧,靈活性大,針對性強,結合波寬1ms的雙相、不對稱的低頻脈衝電流(新型感應電刺激),根據患者的功能情況,可對軟顎、咽後壁、甚至舌內肌的各肌群進行鍼對性治療,彌補常規電刺激不可移動和不能電刺激口腔內肌群的侷限性,對靶肌群力量的改善效果顯著,為吞嚥障礙增添了一種新的治療技術。
3、肌電生物反饋療法
指測量身體表面肌肉的肌電訊號,以視、聽等方式進行反饋,被試者根據這種反饋訊號控制肌肉活動,從而使肌肉放鬆或收縮增強的一種反饋方式。該療法有利於增加訓練的趣味性,提高吞嚥技巧,加快康復程序,幫助病人持續改善並維持長期效果。
4、經顱直流電刺激(tDCS?)
經顱直流電刺激是一種非侵入性的,利用恆定、低強度直流電(1~2?mA)調節大腦皮層神經元活動的技術,陽極刺激健側或患側大腦皮層均可促進吞嚥功能改善。
5、咽腔內電刺激(PES)
採用官腔內的電極直接刺激咽喉部吞嚥相關的黏膜和肌肉,可能通過感覺和運動調節大腦的可塑性,改善吞嚥功能。
6、肌肉內電刺激
採用鉤線電極,通過直接放置在靠近靶肌肉的神經末梢周圍,啟用指定肌肉,產生輔助吞嚥的作用。該方法避免了表面電刺激的非特異性,且植入電極由於不通過面板,不用考慮面板抗阻,也不會啟用淺表的痛覺感受器。目前主要用於語音的康復和氣道的保護。
四、經顱磁刺激技術(TMS)
經顱磁刺激技術是一種無痛、無創的綠色治療方法,磁訊號可以無衰減地透過顱骨而刺激到大腦神經,主要是通過改變它的刺激頻率而分別達到興奮或抑制區域性大腦皮質功能的目的,對治療吞嚥障礙可行有效,但引數尚無統一標準。
五、說話瓣膜
說話瓣膜是一個佩戴在氣管套口上的一個單向通氣閥,吸氣時瓣膜開放,呼氣末期瓣膜主動關閉,使氣流經聲帶撥出氣道。不僅恢復了氣管切開術後患者的說話功能,更重要的是降低誤吸、滲漏程度,改善吞嚥功能。
六、肌內效貼
肌內效貼是一種將肌肉膠布貼於體表以達到增進或保護肌肉骨骼系統、促進運動功能的非侵入性技術。近年來廣泛應用於關節和肌肉疼痛的治療,目前在吞嚥和構音障礙方面也逐漸開展,通過增加脣頰肌力量以改善口角歪斜、流涎、構音不清等症狀,通過加強嚥喉部肌群力量以改善對食團的推送能力。
展望
現代康復醫學是醫學的重要部分,與保健、預防、臨床共同組成全面醫學。吞嚥康復是其中的一個重要分支。
人們對吞嚥康復的需求意識,多是吞嚥障礙發生數天甚至數月後才開始,且治療人群多侷限於成人和腦卒中患者,未來的吞嚥康復將會在吞嚥障礙出現時得到及時治療,甚至提前干預,如腦病疾病穩定期的早期介入、老年人吞嚥功能退化的干預、鼻咽癌放療後出現吞嚥、構音障礙之前的干預等,且覆蓋人群更廣,涉及新生兒、兒童等領域。
在吞嚥治療方面,未來的吞嚥康復將實現多學科合作,為改變目前治療師素質良莠不齊的局面,治療師將實現規範化培訓,高學歷人才和高新科技將逐漸引進和普及。
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