吞嚥障礙是腦卒中後的常見併發症，由此所致的吸入性肺炎、水分和營養物質攝入障礙、窒息及心理障礙等併發症，嚴重影響患者的生存質量，增加了致殘率及病死率。對腦卒中後吞嚥障礙最行之有效的方法就是進行早期規範的綜合康復治療，筆者就腦卒中後吞嚥障礙近年綜合康復治療進行綜述。
吞嚥障礙及其引起的誤吸是腦卒中的常見併發症。國外文獻報道卒中後吞嚥障礙的發生率為37％―78％
1、國內報道發生率為62.5％
2、吞嚥障礙可造成吸入性肺炎、營養不良和脫水等，主要是腦幹與吞嚥有關的顱神經核受損引起的延髓麻痺或雙側皮質延髓束損害產生的假性延髓麻痺引起的吞嚥障礙
3、吞嚥障礙患者有1/3會發生誤吸
5、另有國外學者統計，右側大腦半球卒中患者出現誤吸佔9。9％，左側大腦半球病變者出現誤吸佔12。1％，雙側大腦半球病變者出現誤吸佔24％，腦幹病變者出現誤吸佔39。5％
6、吞嚥障礙嚴重影響患者的生存質量，顯著增加腦卒中患者的住院時間、致殘率及病死率
7、對卒中後吞嚥障礙引起足夠的重視並給予早期康復治療，是減少上述併發症的關鍵。
吞嚥困難康復治療理論基礎神經網路重組及側枝芽生是吞嚥功能通過訓練得以恢復的基礎。中樞神經系統具有很強的可塑性，中樞神經元及其突觸連線受損後，可很快出現重要的解剖及功能性的重組，在這個功能重組的過程之中，與機體密切聯絡的外部環境和影響機體行為的多種因素都會影響這一過程，這為康復治療提供依據，據此我們可以通過刺激，可促使中樞突觸增強，建立新的突觸鏈，產生新的運動反射弧，儘早恢復吞嚥功能。
腦卒中吞嚥障礙康復治療開始時間腦卒中吞嚥障礙康復治療在確定腦卒中診斷後，患者急性期住院時，康復應儘早進行。缺血性腦卒中患者只要神志清楚，生命體徵平穩，病情不再發展，48h後即可進行。高血壓、腦出血一般宜在10-14d後進行。
腦卒中吞嚥障礙治療模式：
小組工作模式吞嚥障礙的評估與治療常需要一個多學科專業人員組成的密切配合的團隊，共同完成對患者吞嚥障礙的診斷、治療、康復、營養管理等，組成人員包括康復科醫師、語言治療師、護士、物理治療師、作業治療師，神經科、耳鼻咽喉科、老年病科、放射科、消化科等醫生。小組的溝通方式以語言治療師為主要聯絡樞紐，包括：會診制度、定期病例討論、電話溝通、網際網路溝通等。國外有許多醫院及相關機構都設有吞嚥中心，對此類吞嚥障礙採用小組工作模式、整體系統的治療，國內開展小組工作模式及相關研究甚少，萬桂芳、竇祖林[10]等探討小組工作模式對中風後吞嚥障礙的評價及康復治療的影響，總結出重視吞嚥障礙的早期評價，針對患者存在的問題以小組工作模式進行干預，包括語言障礙、認知障礙的處理，可明顯提高患者整體康復效果及生存質量。
卒中單元模式下治療腦卒中後吞嚥障礙年池麗芬等研究在卒中單元模式下與普通病房治療腦卒中後吞嚥障礙對比，效果明顯，肺部感染率低，近期預後好。卒中單元是針對住院卒中患者的一種新型病房醫療管理模式，具有一個合作的醫、技、護理團隊，國內外的研究均表明：治療腦卒中最有效的方法即為卒中單元。隨著國內卒中單元模式的推廣和開展，卒中後吞嚥障礙的治療也將得到進一步提高和發展。
腦卒中吞嚥障礙綜合康復治療手段歸納起來，包括如下：直接訓練、間接訓練、代償訓練、生物反饋訓練、鍼灸治療、藥物治療、手術治療、心理治療等。
Logemann將康復治療策略總結分為3類：直接策略、間接策略、代償策略，我國多采取綜合治療手段，現將主要方法介紹如下：
直接訓練：進食體位一般採取端坐位，無法坐起者床頭抬高30°，取仰臥位，頭部前傾，偏癱的患者患側肩部用枕頭墊起，匙入口後，在舌前1/3稍用力向下後壓，食物應從健側嘴角入口，進餐後應保持坐位15min，防止食物返流。
進食速度吞嚥障礙患者應較常人進食速度慢，一般每餐進食的時間控制在45min左右為宜。
一口量適於吞嚥的每次攝入量，包括進食的和控制速度的一口量，正常成人一般為20ML，如果過多，食物會溢位或殘留在咽喉部易致誤吸，過少則很難誘發吞嚥反射。
進食的餐具對於吞嚥障礙的患者，進餐所用的餐具有特殊要求，宜使用小的表淺的勺子，容易送入口內並限制一口量，也可使用一些特殊的器具，如注射器、剪成弧形開口的紙杯。在美國及日本等國家，有多種商品化、專供手功能障礙患者使用的進食餐具，發展中國家幾乎沒有生產使用。這方面有待我國康復工程及作業治療的進一步發展。
進餐環境要求應建立起與試攝食時同樣的具備急救條件的醫療環境。同時進食環境應整潔，儘量避免在吵鬧、雜亂的環境中進食，應使患者集中注意吞嚥。
飲食調整有研究顯示，單獨採用飲食調整就能夠降低吞嚥障礙引起的吸入性肺炎的發生率。系統的電視X線透視吞嚥功能研究發現，食團質地的改變能夠減少食團滲入，加之飲食調整所需費用不高，故美國胃腸病學會指南指出，如果存在口咽期吞嚥障礙導致吸入性肺炎的危險，應當常規進行飲食調整。蔡威等[14]中國卒中患者營養管理專家共識組提出吞嚥障礙是卒中患者存在營養不良的主要原因。影響卒中預後，卒中營養管理專家共識的建議:
1、營養管理是卒中患者(急性期和康復階段)全面管理的一部分，包括在醫院對卒中制定的常規工作範圍內，並常規記錄在患者的醫療檔案上。
2、應在入院後48h內製定卒中患者營養風險評定和管理方案，至少每週重複1次，營養風險評定方法推薦2002年歐洲營養學會標準，根據個體化需求由專業營養師與臨床醫師共同制定可操作的方案。
3、出院時，應該為患者制定飲食計劃，指導生活照料者監測患者體重和飲食攝入，並列入隨訪觀察指標。
間接訓練：吞嚥肌訓練包括脣、舌、咽喉、頰等吞嚥肌的被動與主動訓練，如下頜運動、展脣、突脣、咂脣、鼓腮、舌前伸後縮及上下左右運動及各項抗阻運動。
呼吸訓練目的是增進肺活量、提高呼吸和吞嚥的協排程，如控制氣流呼氣、快吸慢呼訓練、呼吸協調運動、治療師可輔助呼吸訓練等。
放鬆訓練增加頭頸部肌肉的靈活度及柔軟度，可以每次做吞嚥訓練前進行，患者取坐位，保持身體與頭頸部的中立位，並行頭頸的前屈、後伸、左右側伸及左右轉頭的運動。
咳嗽訓練鼓勵患者做清嗓動作，經鼻深吸氣，閉脣屏氣5秒，然後做清嗓動作。
感覺促進綜合訓練患者開始吞嚥之前給予各種感覺刺激，使其能夠觸發吞嚥，稱感覺促進法。其方法包括：
1、把食物送入口中時，增加湯匙下壓舌部的力量。
2、給予感覺較強的食物，例如冰冷的、有觸感的、有強烈酸甜苦辣味道的食團。
3、給予需要咀嚼的食團，藉助咀嚼運動提供初步的口腔刺激。
4、用冰凍的棉棒輕輕刺激軟顎、舌根或咽後壁，使吞嚥反射容易發生。脣周和頰部面板做冰刺激還可以減少流涎。
5、鼓勵患者自己動手進食，可使患者得到更多的感覺刺激。另外重點介紹深層嚥肌神經刺激療，DPNS可增進口腔肌肉功能與咽喉反射，以達到增強吞嚥功能，
DPNS強調三個反射區：舌根部、軟顎、上咽與中咽縮肌，
方法為：治療師均勻用力以溼的紗布包住病人前三分之一的舌面，將舌頭拉出來，
用冰檸檬棒刺激8個部位：雙邊軟顎平滑刺激、三邊軟顎平滑刺激、舌後平滑刺激、舌旁側刺激、舌中間刺激、雙邊咽喉壁刺激、舌後根回縮反射力量刺激、懸雍垂刺激。
6、軟顎功能訓練針對軟顎上抬無力的患者，可採用引導氣流法、“推撐”療法。
7、聲帶訓練聲帶閉合是預防誤吸的重要因素。患者吸氣，摒住呼吸，然後吞嚥，吞嚥結束後自主咳嗽;可做吹哨子運動，先深呼吸，再用力吹哨子，重複十次，增加聲門閉鎖。
8、特殊吞嚥訓練用力吞嚥法、低頭吞嚥法、聲門上吞嚥、超聲門上吞嚥、Mendelssohn法等。
9、電刺激訓練目前國內臨床研究基本確定了吞嚥障礙的電刺激治療是有效的，其療效比吞嚥的手法治療療效好。但對於電刺激治療與鍼灸治療的效果比較尚存在著爭議。這可能與研究分組較為粗略有關。此外，國內研究的觀察物件多為急性或亞急性期患者，少有慢性期吞嚥障礙患者，對於難治性吞嚥困難的療效如何，仍有待研究。
經皮低頻電刺激吞嚥障礙的經皮功能低頻電刺激已有一些研究，其結果多是提示性的，研究者所採用的主要電刺激形式尚未在吞嚥的動態過程中靶向啟用特異的肌肉運動。
咽部電刺激目前尚有研究者嘗試通過咽部電刺激改善吞嚥障礙患者的吞嚥功能。Jean等通過對雙側咽顎弓進行電刺激治療吞嚥障礙的療效觀察，刺激資訊可經舌咽傳人通路進入吞嚥中樞模式發生器而改善吞嚥延遲，並對腦卒中吞嚥障礙患者進行這種刺激，結果示刺激後所有患者的食物傳遞時間均縮短，滲入、誤吸減少。亦有研究認為刺激咽顎弓可以影響吞嚥功能啟動的神經傳導通路，其利弊取決於刺激的頻率。
肌肉內電刺激用肌肉內電刺激研究吞嚥的恢復非常少。Burnett等開發了一種植入性功能電刺激系統，幫助卒中慢性期吞嚥延遲或喉上抬損害的患者。該研究報告刺激兩側下頜舌骨肌和/或甲狀舌骨肌，可以使喉上抬達到正常吞嚥的50％，正常吞嚥速度的80％。完全植入肌肉刺激器可能是治療慢性吞嚥困難的方法[24]。
中頻電刺激張光偉等[25]研究中頻電刺激與單純冷刺激的康復治療相比較，結果示使用中頻電刺激治療組吞嚥障礙的治癒率和總有效率都較冷刺激組明顯增高。
代償訓練也稱為吞嚥姿勢，患者採取一定的體位或者頭的姿勢，來改變咽喉部的形態，通過改變食物經過的途徑或方向來減輕吞嚥障礙的症狀，提高吞嚥效率，減少吞嚥中的誤吸。常用的幾種代償的吞嚥方法:反覆吞嚥、互動吞嚥、側臥位吞嚥、點頭樣吞嚥、側方吞嚥、用力吞嚥。
其他康復治療
生物反饋訓練使用表面肌電生物反饋(surfaceelectromyographybiofeedback，SEMGBF)來幫助患者維持並提高吞嚥能力，與此同時，患者通過漸進的吞嚥來獲得即刻語音反饋的一種治療方法。在進行一系列食團吞嚥和呼吸道保護訓練的同時，使用SEMGBF可以明顯提高吞嚥訓練的療效。CraryM、A。等報道45例吞嚥障礙患者訓練結果證明，SEMGBF可在短時間內提高患者的經口攝食功能。
鍼灸治療方法：
頭針：刺激大腦皮質，改善血液迴圈
項針：改善椎2基底動脈供血，從而改善腦幹的血液供應。
區域性取穴：刺激舌咽神經、迷走神經，使興奮上傳至上運動神經元，恢復大腦皮質對皮質腦幹束的調節作用。三種療法整體與區域性相結合，具有調整人體機能，標本兼治的特點。此外，亦有采用針刺法結合功能訓練治療卒中後吞嚥障礙取得較好療效的報道。
高壓氧並鍼灸治療高壓氧具有提高病灶的氧分壓、迅速增加氧含量、加大毛細血管彌散半徑、促進腦組織形成側支迴圈、刺激側支芽生等作用。研究顯示，高壓氧結合針刺治療不僅能改善腦卒中患者的吞嚥功能，而且可減少併發症的發生，患者的生存質量明顯提高。
手法按摩由按摩師給患者做顳下頜關節部位和頸部軟組織按摩、關節鬆動手法。用手指上下按摩甲狀軟骨至下頜下方的面板，可引起下頜的上下運動和舌的前後運動，繼而引發吞嚥。此方法可用於口中含有食物卻不能產生吞嚥運動的病人。
藥物治療對於口咽分泌物過多的患者，採用抗膽鹼能藥物抑制口咽分泌，減少誤吸、咳嗽等，但過度的唾液減少會使唾液又黏又稠，成絲狀而難以清理。MasieroS等證實腎素血管緊張素轉化酶抑制劑在預防腦卒中後吞嚥障礙患者繼發吸入性肺炎方面有一定作用。MorrisH對2例嚴重吞嚥障礙的患者向環嚥肌注射肉毒桿菌毒素進行治療，獲得成功。不過目前藥物治療效果不確切，尚待進一步觀察評定。
星狀神經節阻滯療法韋氏採用水突穴注射合用SGB治療腦卒中後吞嚥障礙32例，經兩個療程治療，治療組吞嚥能力評分與對照組比較，差異有顯著性意義。但操作應謹慎，以防止併發症的發生。認為SGB改善吞嚥功能的可能機制是SGB解除交感神經的興奮，使支配區域血管擴張，改善血液迴圈，促進神經功能的恢復。
手術治療對於管飼飲食也有誤吸的患者可以採用手術方法，手術目的是減少氣管與食管之間相通，從而減少和消除誤吸，促進咽部食物的清除。有時對吞嚥障礙的患者採用氣管切開以利於通氣與清理氣道，但並不提倡使用帶氣囊的氣管插管時經口進食，因為這並不能阻止誤吸，反而能促進誤吸。相對保守的保留髮音功能的方法有：環嚥肌切開術、會厭重塑、部分或全部環狀軟骨切除、喉部懸吊、喉造口術等。促進食團通過的方法有：插入旁路管，食管上括約肌切開術，食管內機械性柵欄，代償性喉-舌骨-頦固定術等。
胃腸營養治療充足的營養支援可以減少吞嚥障礙患者的併發症及改善其預後。目前胃腸營養包括經皮內鏡下胃造瘻術及鼻飼。臨床最常用的方法是放置鼻胃管，該法儘管有效，但有許多弊端，如堵塞管腔、換管、管子移位、患者不適、食管炎、影響患者外觀形象、胃食管反流、頻繁的反流、腮腺炎和鼻軟骨的破壞。傳統使用手術胃造口，缺點是需要麻醉及開腹放置胃造瘻管，既增加患者痛苦也增加了手術風險，且費用高。自1980年非手術經皮內鏡下胃造口術被介紹用於臨床以來，國內外已廣泛應用。其優點是操作簡便、併發症少。在美國每年行20多萬例PEG，而且美國胃腸協會已把它作為不能經口進食但需要長期供給營養的患者的首選方法。近30年來，PEG臨床應用的範圍不斷擴充套件，越來越受到重視。2009年中華神經科雜誌神經系統疾病營養支援工作組釋出了《神經系統疾病營養支援共識》，共識意見提出腦卒中伴吞嚥困難患者，發病4wk後不改善在有條件情況下采用PEG餵養。目前PEG已經成為需要長期腸內營養支援患者的首選方法。2001年一項涵括122例神經性持續吞嚥困難患者的前瞻多中心佇列研究顯示:
PEG餵養生存率、誤吸率及脫管率均優於鼻胃管餵養組。
球囊擴張術包括一次性球囊導管擴張術和分級多次球囊導管擴張術，臨床多采用後者。竇祖林[37]在國內首創利用普通導尿管中的球囊，採用注水方式使球囊充盈，自下而上拉出，通過注水量的變化改變球囊直徑，逐漸擴張環嚥肌。孟氏[38]等採用改良雙腔球囊導管進行環嚥肌擴張治療，結果顯示應用改良雙腔球囊導管可相比先前普通導尿管明顯減少併發症的發生。
心理治療做好心理治療是訓練成功的基礎和保證。有調查[39]發現大多數吞嚥障礙患者伴有不同程度的心理障礙，造成患者焦慮、恐懼、厭食、自卑等。治療時應同時關注其心理問題。同時還針對患者的性格特點、文化程度和生活經歷等有的放矢地進行心理疏導。鼓勵家人陪伴，使患者以最佳心理狀態進行吞嚥功能訓練。
思考目前臨床治療卒中後吞嚥障礙的方法較多，但尚無系統規範的最佳治療方案，一般傾向於採用綜合的康復治療為主，筆者提出幾點看法，僅供同仁參考：
1、對腦卒中吞嚥障礙患者進行綜合評價，尋找共性規律，制定綜合的治療方案，同時又要針對不同的患者，制定個體化治療方案。
2、重視對卒中後吞嚥障礙的康復治療，目前基層康復重點仍在肢體恢復，據統計高達1/3的有吞嚥障礙清醒卒中患者在卒中後6個月內死亡，而無吞嚥障礙清醒卒中患者6個月病死率不足10％。
3、各個醫療康復機構技術、裝置相差懸殊，吞嚥障礙評價治療專案開展參差不齊，如VFSS是目前診斷吞嚥障礙的“金標準”，但很多醫院甚至部分省級醫院都未有開展，並且迄今國際上尚無統一的操作規範，對吞嚥障礙的診斷仍處於描述性定性水平。在結局測量上目前同樣缺乏有良好信度和效度的、統一的療效評定標準。
4、國內文獻報道吞嚥障礙的治療陽性率極高，方法很多，但相當多的臨床研究仍然存在臨床研究方法學上的缺陷，以至於極大地影響研究結論的可靠性。如缺乏嚴謹的科研設計，隨機不充分，缺乏高質量多中心、大樣本、隨機對照臨床試驗研究，缺乏規範的診斷標準，忽略納入標準和排除標準等等。
5、國外有許多醫院及相關機構都設有吞嚥中心，對此類吞嚥障礙採用整體系統的治療，而國內從事此項工作的主要為臨床護士及康復治療師，專業語言吞嚥治療師的培養是迫切需要解決的問題。
6、腦卒中後吞嚥障礙的診斷和療效評定標準多種多樣，尚無一統標準。
7、卒中後吞嚥障礙涉及到多個學科及領域，康復科醫師、語言治療師、護士、物理治療師、作業治療師、營養師、神經科、耳鼻咽喉科、老年病科、放射科、消化科醫生等應密切配合，通力合作才會取得滿意的效果。
小結吞嚥障礙是腦卒中患者常見的併發症，吞嚥障礙的康復是目前腦卒中康復的熱點之一，如何規範地開展高質量的臨床科研、提高診斷和治療水平、制定一套統一規範而又具體化的評價方案和綜合治療方案並加以推廣應用，讓腦卒中後吞嚥困難的患者達到最大程度的恢復，這是我們以後工作的重點。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。