醫源性血管損傷(Iatrogenic vascular injuries，ⅣJ)是在診斷和治療疾病的過程中發生的血管損傷。隨著血管外科知識的普及和技術提高，由於手術操作失誤和解剖不清所致的嚴重大血管損傷大為減少。但各種血管侵入性操作和介入手術所致的醫源性血管損傷發生率確逐年升高，同時腹部手術造成的血管損傷也不少見。
醫源性血管損傷的發生率國內並無統計資料可查，RudstrÖm H等統計了1987-2005年瑞典國內發生的1853例血管損傷發現：48％是醫源性的血管損傷，並逐年升高（41-51％），死亡率為4.9％，最常見的損傷部位依次為：右腹股溝區（43％），左腹股溝區（19％），腹部（13％）和肢（8％）[1]。醫源性血管損傷按損傷原因可分為四類：1、外科手術所致的血管損傷；2、腔內治療所致的血管損傷；3、放射治療所致的血管損傷；4、藥物注射治療所致的血管損傷[2]。主要的血管損傷方式有：血管破裂或閉塞，假性動脈瘤，動靜脈瘻，動脈夾層和血管內異物等。
1、 血管破裂或閉塞的處理
35％左右的血管損傷在術中可以及時發現，對於術中發現的血管破裂性損傷，出血量往
往較大，但切忌術中忙亂而盲目的鉗夾止血，導致損傷的進一步擴大。可使用無損傷血管阻斷鉗，迅速控制出血點，小的破口可直接予以prolene線進行縫合，對於較大的破口，可先分離出損傷處兩端的血管予以控制，依據血管損傷的程度選擇行補片、間置、旁路移植術修復損傷血管。如損傷血管的近遠端難以分離，或由於各種原因缺乏血管外科相關器械，可通過破裂口置入球囊或者foley氏球囊尿管阻斷血流。筆者曾會診一例腎上下腔靜脈廣泛撕裂傷的患者，運用Foley尿管阻斷下腔靜脈近段後分離出下腔靜脈直至肝後段，予以修補成功。對於術中未能及時發現手術引起的血管破裂，術後依據相應的臨床表現和一些必要的特殊檢查，進而瞭解病變部位、血管損傷的性質、病變近遠側血管流入流出情況，從而制定合理的治療方案，包括損傷部位的修復，動脈栓塞，覆膜支架的植入等[3]。
手術引起的血管閉塞，如為縫扎所致，可迅速剪開縫線，視血管通常情況決定是否需要重建。對於血管大段缺失患者，可迅速應用自體或者人工血管進行重建，筆者曾遇到在外院行大隱靜脈抽剝術導致整個股動脈完全缺失的患者，輾轉來我院雖經人工血管重建，雖肢體儲存，但功能已喪失，所以及時的發現血管閉塞和及時的處理是關鍵所在。對於由於動脈血栓形成所致的動脈閉塞，可及時予以切開取栓或者放置溶栓導管來解決。對於血管吻合導致的血管狹窄或者閉塞，則可以根據情況及時進行重新吻合，必要時也可嘗試球囊擴張。
2、 假性動脈瘤的處理
手術區域的搏動性腫物往往提示假性動脈瘤的形成，彩色多普勒超聲檢查往往能明確診
斷，但進一步的血管造影檢查（包括CTA，MRA和DSA）往往能提供更準確的解剖資訊。其處理方式主要有：1、加壓治療：對於極小動脈破口所致的較小的假性動脈瘤（1.5cm以下）或瘤頸較狹長的假性動脈動脈瘤，部分可自愈。治療方法可以患側肢體伸直並制動，加壓包紮，人工按壓後加壓包紮或運用各種壓迫器具進行壓迫，往往能夠治療成功。但對於較大的假性動脈瘤不推薦該方法。2、超聲引導下加壓治療和注射凝血酶栓塞治療：1991年Fellmeth首次提出超聲引導下的加壓治療法，此後該方法逐漸成為治療假性動脈瘤的首選，但該方法存在以下缺點：治療持續時間長；長時間加壓造成肢體不適；成功率比較低約75％，對於抗凝治療患者其成功率更低。為此，從1997年起有許多研究者開始採用超聲引導下注射凝血酶栓塞治療假性動脈瘤。研究表明：栓塞療法的成功率高達94-100％，而併發症發生率約為2％。該方法是在超聲引導下穿刺假性動脈瘤，在按壓近端動脈減少血流後通過穿刺針向假性動脈瘤腔注射凝血酶，如超聲顯示瘤腔內血栓形成則示手術成功，如不成功可再加大凝血酶注入劑量，最多不超過500u。該方法操作簡單，痛苦小，併發症低，可作為首選治療方法[4]。3、手術治療：對於瘤體較大，前述治療方法不能閉合或是病人出現動脈瘤破裂出血、神經、靜脈和周圍組織壓迫症狀、傷口感染或是肢體遠端缺血時，應考慮手術治療：切除假性動脈瘤並血管重建。4、覆膜支架腔內修復術：近年來隨著腔內技術的不斷髮展，覆膜支架修復假性動脈瘤被越來越多的臨床工作者應用。該方法創傷小，痛苦低，恢復快，併發症低。腔內修復後可同期清除血腫。隨著周圍動脈覆膜支架工藝水平的進一步提高，用腔內技術修復治療醫源性假性動脈瘤和動靜脈瘻的成功率也將會越來越高。
3、 動靜脈瘻的處理
醫源性動靜脈瘻通常與外科操作失誤、血管造影或者靜脈內導管置入有關。動靜脈瘻的診斷通過詢問病史，體檢時捫及震顫，瘻口近端可以發現動脈擴張和搏動的靜脈，雖然彩超、CTA和MRA可診斷出動靜脈瘻，但血管造影才是診斷AVF的金標準，其能明確動靜脈瘻的部位，有經驗的醫師診斷錯誤率應該小於3％。但應注意創傷性AVF在損傷早期的血管造影常不能發現，而在隨訪血管造影才得到診斷，這是由於損傷早期血管痙攣，血腫壓迫造成。
早期明確破口的動靜脈瘻可行手術治療，區域性血管的分離並切除瘻口重建動靜脈，效果良好。但對於時間較長的動靜脈瘻，由於長期的靜脈高壓，區域性靜脈明顯擴張，管壁變薄，血流速度快，手術分離往往非常困難，不僅出血難以控制而且容易損傷周圍組織和器官。腔內治療在處理該問題上非常大的優勢，主要方法有二：栓塞治療和覆膜支架。栓塞治療是治療創傷性AVF的基本方法，其成功治療的關鍵是封閉所有供給瘻口的動脈，包括所有損傷動脈近段和遠段進入瘻口的分支及側支血管都必須封閉。因此只有準確完備的造影檢查，才
能確保栓塞成功。近年來覆膜支架的引入擴大了經血管治療的適應證，其用於治療相對大的血管的AVF效果良好，AVF可持久封閉[5][6]。
4、 動脈夾層和血管內異物的處理
動脈夾層多因導絲通過閉塞段血管進入夾層球囊擴張成型和在主動脈腔內應用過的球
囊造成內膜撕裂所致。層形成後主要表現為遠端動脈搏動減弱或消失和區域性缺血的特徵。對於術中發現的球囊擴張引起的動脈夾層，迅速造影找到破裂口，予以裸支架貼覆內膜或應用覆膜支架修復。如術後發生動脈夾層，其處理與否取決於夾層造成的缺血程度。如懷疑主動脈夾層，最好急行主動脈造影，瞭解撕裂口，夾層的範圍和流入流出道的情況。手術方法取決於夾層的部位和範圍，長短者可行旁路手術，短段者可行內膜切除，補片成型和球囊擴張支架成形術。對於主動脈夾層，撕裂口較大，夾層進展和範圍較廣者，可予以覆膜支架腔內修復。
血管內異物多見於介入操作過程中的失誤，也有器械設計上的問題。多見於以下幾種情況：導管、導絲打折或折斷於血管內；血管內植入物、導絲脫落在血管中等。預防血管內異物應注意以下幾點：介入性耗材應避免重複使用、避免粗暴操作、植入物放置前對血管內徑精確的測量以及規範介入操作流程等。一旦出現血管內異物，應及時通過抓捕器或者手術切開取出異物，切忌存僥倖心理進行隱瞞將異物留在體內，進而導致栓塞、繼發血栓形成和穿破血管或心臟壁，繼而引發嚴重的臟器功能受損，甚至危及生命。
總之，醫源性血管損傷的原因雖然很多，但主要還是因為操作和解剖不規範、不細緻所致，加強責任心和術前的精心準備和手術設計、選擇器械從而使其發生率降到最低。醫源性血管損傷一旦發生，要儘早發現，儘快診斷，及時正確的處理，以減輕病人的病痛，改善預後。
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