近年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術(LC)和小切口膽囊切除術(MO)等新術式的廣泛開展，醫源性膽管損傷的發生率較以前明顯增多。以LC為例，其引起的IBDI發生率(0.4％C1.4％)達到傳統膽囊切除手術的2～7倍，且損傷程度較後者更為嚴重[1]。由於膽道具有結構精細纖弱、自身修復能力差等特點，使得IBDI所引起的膽瘻、膽道狹窄和反覆發作的膽管炎等併發症始終是腹部外科的難題。因此，IBDI的相關問題應得到臨床醫師的高度重視，本文僅就IBDI的分類與處理作一簡要探討。
1、損傷分類
理想的IBDI分類方法，不但可用於區分不同程度的膽管損傷，指導相應治療方案的確定，還可用來評估預後，比較療效，便於學術交流和文獻統計分析。然而，目前國內外關於膽道損傷的分類方法雖較多，但卻未能達成統一的共識。有些流於太簡單和不全面，而有些則太詳盡、太複雜，難以記憶[2]。這些分類方法大多數是以損傷部位為主，也有少數是按損傷的原因分類的。目前，國際上最常用的是Bismuth分類法Strasberg分類法。
1、1Bismuth分類法
I型: 左右肝管匯合部下方肝總管或膽管殘端長度≥2cm;II 型: 左右肝管匯合部下方肝總管殘端長度5 mm的膽道的小裂傷(8mm;損傷部位在左右肝管匯合部以下。對於缺損大無法修補或對端吻合者，採用膽管空腸吻合是較為理想的術式，可適當縱行切開膽管近端以擴大吻合口;如果區域性條件很差，則只好充分引流，留待Ⅱ期處理。需要強調的是，不論膽管對端吻合還是膽管空腸Roux-en-Y吻合，必須保證吻合口無張力，粘膜對粘膜，合理的修剪整形後對端全周吻合，並放置T管支撐和引流，以防止術後吻合口狹窄。膽管損傷後首次治療得當與否，對病人預後及再次手術的困難程度影響極大，應十分慎重，嚴格掌握首次治療的原則和時機，防止再狹窄及嚴重併發症的發生。首次手術如果技術條件不具備或缺乏經驗，不要冒險，及時轉院處理是上策。
2、2術後處理
2、2、1術後早期損傷的處理
如果術後早期出現膽道損傷徵象，病人一般狀態好，區域性炎症不重，在圍手術期支援療法和抗生素應用的情況下，仍可做Ⅰ期修補或膽腸Roux-en-Y吻合術。關鍵在於“早期”的期限，各家報道不一，短者48小時，長者甚至1周。筆者認為應嚴守“因人而異”的原則。如果病人狀態不佳，或膽漏發現較晚，區域性條件差，則應首先充分引流膽道和腹腔，4～6周以後炎症消退再考慮膽道重建。國外也有學者[6]認為，等待6周以上會使損傷區域形成緻密的粘連，從而為修復手術增加難度，因此主張只要腹腔感染得以解決即可行修復手術。
2、3後期膽道狹窄的處理
術後完全性膽道梗阻膽道重建的手術時機也存在爭議。過早，梗阻以上膽道徑細，壁薄，重建後易發生狹窄;過晚，嚴重損害肝功能，影響癒合。這裡肝功是決定是否手術的“砝碼”，一般認為損傷4周後，待B超或CT提示膽管擴張≥15mm時，再行重建比較合適，可以保證吻合口足夠大，避免吻合口狹窄的發生。不完全性膽道梗阻常合併嚴重的膽道感染，應在膽管炎發作間期選擇適宜的手術時機。術前應儘可能採用一切手段來確定膽管損傷的程度以及區域性膽道解剖關係。Roux-en-Y膽管空腸吻合術是最常用、療效最為肯定的重建手術。與膽道重建手術失敗有關的因素很多，較重要的有：膽道損傷後膽管炎，狹窄位於左右肝管匯合之上等，此外膽道血運的破壞亦是不可忽視的因素。新近的一項研究[9]表明，應用肝段切除+肝內膽管空腸吻合術治療IBDI，避免了膽道血運破壞的影響，療效好於肝外膽道空腸吻合。專業人員重建成功率很高，但也受以前再修補次數的影響，因此做好首次重建至關重要。
近年來，隨著內鏡、影像、介入等技術裝置的發展和完善，給IBDI的處理提供了新的舉措和希望。如應用鼻膽管引流(NBD)閉合膽囊管殘段漏[10]，內鏡或X線下置入導管和球囊擴張術治療膽管損傷性狹窄[11]等等。當今的肝膽外科醫生在處理IBDI時，必須能夠將這些治療方法與外科治療手段加以整合，以期制定出合理的綜合治療方案，但要始終牢記做好預防才是應對IBDI的上策。正如劉永雄[12]總結的：強調千方百計把避免和預防措施落實在膽道損傷發生之前;一旦發生損傷把有效及時處理完成在併發症發生之前;在併發症發生後把必要的再手術完成在損傷性膽管狹窄的形成之前;在損傷性膽管狹窄形成後把確定性處理完成在病人發生不可逆的肝臟損害形成之前。
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