醫源性膽道損傷是膽道外科的常見手術併發症，發生後如果處理不當，可能須行多次手術修復，給患者、家屬、醫師及醫院帶來災難性的後果[1]。隨著腹腔鏡膽囊切除術的普及，醫源性右肝後葉膽管損傷的發病率有上升的趨勢。我院從1990年5月至2008年5月共收治醫源性右肝後葉膽管損傷35例，經積極治療均治癒。
1、臨床資料：
本組35例患者中，本院患者15例，外院轉診20例;男性14例，女性21例;年齡20～65歲(41.5±6.5歲)。術前診斷為結石性膽囊炎28例，結石性膽囊炎伴膽總管結石4例，膽囊息肉3例。手術方式：腹腔鏡膽囊切除術25例，開腹膽囊切除術6例，開腹膽囊切除+膽總管探查術4例。
術中發現8例，表現為術後臨床表現主要是膽漏和膽汁性腹膜炎，本組27例術後發現者均出現膽漏，發現膽漏的時間在術後1～15天，膽漏量為600～5000ml，有15例患者出現腹痛、腹肌緊張、腹部疼痛等較典型的膽汁腔腹膜炎表現。另12例患者則主要表現為腹脹、呈進行性加重，無明顯腹痛、腹肌緊張等表現。27例患者經B超、CT等影像學檢查均發現腹腔內有液體積聚。根據致傷原因，本組右肝後葉膽管損傷分類三類，即Ⅰ類：右肝後葉膽管刺傷或裂傷6例;Ⅱ類：熱損傷(電灼傷)15例;Ⅲ類：結紮橫斷傷14例(圖1)。
圖1 右肝後葉膽管損傷的分類
Ⅰ類：右肝後葉膽管刺傷或裂傷 Ⅱ類：熱損傷(電灼傷) Ⅲ類：結紮橫斷傷
2、結果：
本組Ⅰ類損傷6例，術中發現2例，其中1例僅在區域性用普通圓針絲線修補，未作支撐引流，術後第10天患者出現膽漏，腹腔內積聚2000ml膽汁，再次開腹放置12號T管支撐右肝後葉膽管，用0/5無損傷絲線修補而治癒。另1例術中發現後即用0/5無損傷線修補，輸尿管導管支撐右肝後葉膽管而治癒。4例術後發現的患者分別於術後第1、2、3、5天再次手術探查，發現腹腔內積聚600～3000ml膽汁，吸淨後用大量生理鹽水、3％雙氧水，1:10稀釋絡合碘液沖洗腹腔，減少術後腹腔內感染的發生。
用含50％葡萄糖液體的鹽水墊溼敷右肝下間隙以減輕組織水腫，找到右肝後葉膽管損傷處後，開啟膽總管，將輸尿管導管或12號T管橫臂從膽總管置入右肝後葉膽管損傷處以遠，用0/5或更精細的血管縫合線間斷縫合關閉損傷處膽管，注水測試無滲漏後再用大網膜或醫用生物膠覆蓋，在肝下間隙置管引流，膽道引流管術後支撐9個月～1年。此4例患者經上述處理後術後恢復良好。
本組Ⅱ類損傷15例，術中均未發現，術後均出現膽漏，分別於術後第5～15天再次手術檢查，發現右肝後葉膽管灼傷處均已穿孔。依上述方法處理完膽汁性腹膜炎以後，清除膽管灼傷處失活的組織，10例患者右肝後葉膽管損傷範圍較大，超過管徑的1/2，直接縫合易造成後期膽管狹窄，故採用右肝後葉膽管與副肝總管端側吻合，吻合口內建支撐管引流，術後恢復順利。
2例患者採用肝圓韌帶修補缺損的右肝後葉膽管，獲得滿意療效。另3例患者因右肝後葉膽管缺損範圍過大，無法用上述方法進行修補或吻合，故在找到右肝後葉膽管後，將管徑適當的矽膠管或輸尿管導管置入右肝後葉膽管管腔內，妥善固定，將導管外引流，術後3個月左右夾閉該引流管，待右肝後葉膽管擴張至0.6cm左右，再行膽腸Roux-Y內引流術，取得較滿意的療效。
本組Ⅲ類損傷14例，術中發現6例，均為橫斷傷，即時行右肝後葉膽管與副肝總管端側吻合術，術後恢復良好。另8例分別於術後3～8天再次手術檢查，發現3例為橫斷傷，行右肝後葉膽管與副肝總管端側吻合術，效果良好。另5例為右肝後葉膽管損傷後缺損範圍較大，只能採用前述方法先置管引流，後期再進行膽腸內引流術，效果滿意。
3、討論：
3.1醫源性右肝後葉膽管損傷的原因
臨床上右肝後葉膽管的變異是比較常見的，我院經過長期的臨床研究，發現其表現為右肝前葉膽管與副膽管匯合形成“副肝總管”，右肝後葉膽管在肝外與副肝總管匯合形成肝總管，可分為三種類型，即Ⅰ型：膽囊管開口於膽總管，右肝後葉膽管在膽囊管開口近端匯入副肝總管;Ⅱ型：膽囊管開口於右肝後葉膽管或右肝後葉膽管開口於膽囊頸部;Ⅲ型：膽囊管開口於肝總管，右肝後葉膽管在膽囊管匯合處以遠匯入膽總管，其中Ⅱ型最為常見，約佔40％(圖2)[3]。
術者如果對這些解剖變異不熟悉，在術中就容易造成損傷。在急性膽囊炎，膽囊囊壺腹部高度水腫充血等情況下，對異常的解剖辨別更加困難，增加了手術的風險。本組有16例右肝後葉膽管損傷是在膽囊炎症明顯，解剖關係不清的情況下發生的。在腹腔鏡膽囊切除手術中，解剖膽囊三角時應謹慎地使用電刀，緊貼膽囊壺腹進行解剖，小塊短促地燒灼組織，避免大塊燒灼組織而形成右肝後葉膽管熱損傷。在解剖關係辯別有困難時不要輕易切斷管道樣結構。避免醫源性右肝後葉膽管損傷的基本原則是術者必須具有高度的責任感和豐富的膽道外科經驗，嚴格遵循“辯-切-辯”三字原則。
圖2 右肝後葉膽管的變異
Ⅰ型：膽囊管開口於膽總管，右肝後葉膽管在膽囊管開口近端匯入副肝總管;Ⅱ型：膽囊管開口於右肝後葉膽管或右肝後葉膽管開口於膽囊頸部;Ⅲ型：膽囊管開口於肝總管，右肝後葉膽管在膽囊管匯合處以遠匯入膽總管。
3.2右肝後葉膽管損傷的臨床表現
術中在切除膽囊過程中如發現膽囊三角有膽汁滲漏，應引起術者高度重視，仔細尋找膽漏的原因，以期儘早發現右肝後葉膽管的損傷。術後患者如出現腹痛、腹脹、腹膜炎等表現，應警惕膽漏的存在，及時進行影像檢查，必要時可在B超引導下進行腹腔穿刺，如能抽得膽汁，則對診斷有決定性的價值。膽管熱損傷後膽漏出現往往較遲，臨床上應注意鑑別。特別值得提出的是我們發現有約34.3％(12/35)的患者主要表現為腹脹進行加重，而無明顯腹痛、腹肌緊張等腹膜炎表現，但患者腹腔內膽汁積聚達1500～5000ml,我們稱之為非典型性膽汁性腹膜炎，臨床上須防止被患者較輕的症狀和體徵所矇蔽。
3.3右肝後葉膽管損傷的處理
根據損傷的型別和修復手術時間的不同，應採用相應的手術方法。右肝後葉膽管刺傷或裂傷，範圍小於管徑1/2的，可直接縫合膽管損傷處，右肝後葉膽管內建管支撐。
其技術要領有：
①選用0/5或更精細的血管縫線進行縫合，防止術後由針眼滲漏膽汁。
②直視下間斷縫合損傷處，吻合完畢後仔細檢查是否有膽漏及膽管壁缺血;
③選用12號T管或輸尿管導管作為支撐材料，其一端應置入右肝後葉膽管內並達到膽管修復處以遠，另一端從膽總管引出;
④支撐時間9～12個月，拔管過早易致膽管狹窄。本組有一例術中發現膽管損傷後用普通絲線進行縫合，結果術後發生膽漏而不得不再次進行修復手術，用0/5無損傷線修復膽管治癒，教訓十分深刻。
膽管熱損傷發生後，在修復時應清除灼傷處失活的膽管壁，導致損傷範圍較大，加之右肝後葉膽管本身直徑僅為3mm左右，直接縫合易造成術後膽管狹窄。因此，對於此類損傷和右肝後葉膽管橫斷傷可採用右肝後葉膽管與副肝總管端側吻合術或肝圓韌帶修復術。這類手術的優點在於維持了正常的膽道生理通道，但技術要求較高，其要領有：
①選用精細的血管縫合針線;
②吻合口張力不能過大;
③可採用間斷縫合或後壁連續縫合、前壁間斷縫合的方法;
④吻合口內建支撐管引流，從膽總管引出;
⑤支撐時間9～12個月。本組21例患者採用以上方法進行修復手術，效果良好。
如膽管損傷範圍較大或右肝後葉膽管被切除無法與副肝管行端―側吻合術，患者又有大量膽汁滲漏或合併腹腔內較嚴重的感染，則修復手術須分二期進行。一期手術進腹後先清除腹腔內的膽汁和感染壞死的組織，將全部的空腸和迴腸拉出至腹腔外，用大量生理鹽水、3％雙氧水和1:10絡合碘液清洗腹腔，減少炎症因子和毒素的吸收，可有效地防止術後形成腹腔內膿腫。
然後用含50％葡萄糖液的鹽水墊溼敷右肝下間隙，減輕組織水腫，方便手術操作。在找到右肝後葉膽管斷端後，根據其直徑置入相應大小的矽膠管或輸尿管導管，妥善固定後引出腹壁。開啟膽總管，置入T管。在右肝下間隙置橡皮管引流，完成一期手術。術後3-6個月可夾閉右肝後葉膽管引流管，使其擴張，待右肝後葉膽管擴張至0.6-0.8cm，右肝下間隙無膿腫存在時，可行二期修復手術，術式為右肝後葉膽管空腸Roux-Y內引流術。手術要點：
①用3-0無損傷線作縫合材料;
②作膽管―空腸端側吻合，避免行端―端吻合而致術後吻合口狹窄;
③作膽腸一層間斷外翻縫合，線結打在吻合口外，保持吻合口內壁光滑，避免形成“吻合口簾”;
④吻合口無扭曲，張力適當;
⑤吻合口內建T管引流，一側橫臂達吻合口以遠的右肝後葉膽管內，直臂從橋袢空腸引出，術後帶管3個月左右;
⑥作橋袢空腸與近端空腸同步縫合10cm，減少術後返流性膽管炎的發生。本組8例患者經上述二期手術處理後效果良好。
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