一、流行病學和危險因素
陰莖癌多為鱗狀細胞癌(SCC)，其他型別少見。陰莖癌好發於包皮內板和陰莖頭，有多種組織學亞型，病理學方面上與其他組織來源的鱗狀細胞癌相似。
歐洲和北美的陰莖癌發病率低(<1/10 萬)，且隨年齡增長而增加。發病高峰年齡為 60 歲，年輕男性也有發生。在南美、東南亞和非洲部分地區，陰莖癌發病率較高，佔男性惡性腫瘤的 1％-2％。
在美國，總年齡調整發病率從 1973 年的 0.84/10 萬降到 2002 年的 0.58/10 萬。陰莖癌發病率有種族差異，其中西班牙裔美國人最高。歐洲的發病率較平穩，但丹麥和英國發病率有所上升。
在人類乳頭狀瘤病毒(HPV)流行的地區，陰莖癌發病較多。這一現象說明，HPV 可能是導致這一地理差異的原因。三分之一的病例歸因於 HPV 相關的致癌作用。目前尚無資料表明陰莖癌與 HIV 或 AIDS 有關。30％-40％病例的陰莖癌組織中可檢測出 HPV 的 DNA，且在不同組織學亞型中不同：基底細胞樣鱗狀細胞癌(76％ 陽性)，溼疣樣 -基底細胞樣混合亞型鱗狀細胞癌(82％ 陽性)，溼疣樣癌(39％ 陽性)。
疣狀陰莖鱗狀細胞癌則為 HPV 陰性。HPV可能是某些陰莖鱗癌亞型的共同致癌因素。陰莖鱗狀細胞癌中最常見的 HPV 型別是 HPV 16(72％)、HPV 6(9％)和HPV 18(6％)。尖銳溼疣患者患陰莖癌的風險更高。HPV 陽性對比 HPV 陰性病例後發現，前者有更高的腫瘤特異性生存率(93％ vs78％)，但結果並不一致：陰莖癌發病率與宮頸癌無明顯相關。
包莖與陰莖癌發病明顯相關(比值比 [OR]：11.4)，包皮垢則並非致癌因素。其他流行病學危險因素包括：吸菸(發病風險增加 4.5 倍)、教育程度低和社會經濟狀況差。陰莖癌病例中硬化性苔蘚(乾燥閉塞性龜頭炎)發生率相對較高，但與不利因素無新生兒包皮環切術可降低陰莖癌的發病率，而成人包皮環切術則不行。據報道，以色列猶太人陰莖癌發病率最低(0.3/10 萬)。包皮環切術可移除 50％陰莖癌起源的組織。新生兒包皮環切術的保護作用(OR：0.41)對於原位癌(CIS;OR：1.0)無效，且對本無包莖男性的保護作用較弱(OR：0.79)。
二、病理學及分級
陰莖癌癌前病變有多少轉化為鱗狀細胞癌仍未知(表 1)。
表1-陰莖癌癌前病變與陰莖SCC有關的偶發病變・陰莖皮角・鮑恩樣丘疹病・硬化性苔蘚(閉塞性乾燥性龜頭炎)癌前病變(超過1/3轉化為侵襲性SCC)・上皮肉瘤樣病變3級・巨大尖銳溼疣((Buschke-Lowenstein瘤)・凱拉增生性紅斑・鮑恩病・佩吉特病不同組織學型別有不同的生長模式、臨床侵襲程度和 HPV 相關性，且已區分(表 1、2)。還有為數眾多的混合型存在。
表2：陰莖癌各組織學分型、頻率和預後
亞型頻率(％)預後尋常SCC48-65基於腫瘤位點、分期、分級基底細胞樣癌4-10預後差，頻發早期腹股溝淋巴轉移溼疣樣癌7-10預後良好，轉移罕見疣狀癌3-8預後良好，無轉移乳頭狀癌5-15預後良好，轉移罕見癌肉瘤1-3預後極差，早期血管轉移混合型癌9-10異質性群體假增生癌<1< td="">包皮，與硬化性苔蘚相關，轉移未見報道隧道型癌<1疣狀癌變種，預後良好，轉移未見報道假腺管型癌<1
高分級腫瘤，早期轉移，預後差疣-基底細胞混合癌9-14預後差，高潛在轉移可能(高於溼疣樣癌，低於基底細胞樣癌)腺鱗狀癌<1< td="">高分級腫瘤，高潛在轉移可能，但死亡率低粘液表皮樣癌<1< td="">高侵襲性，預後差陰莖癌透明細胞型1-2極度罕見，與HPV有關，侵襲性，早期轉移，預後差，常淋巴轉移TNM 分期依據淋巴管浸潤程度和分級將 T1 分為兩個組(表 3)。向囊外擴充套件的淋巴結轉移被分為 pN3。腹膜後淋巴結轉移被劃分為器官外遠處轉移。
表3：陰莖癌分期原發腫瘤(T)TX原發腫瘤不能評估T0未發現原發腫瘤Tis原位癌Ta非浸潤性癌T1腫瘤侵犯皮下結締組織T1a侵犯皮下結締組織而無淋巴血管浸潤，且非分化不良或未分化(T1G1-2)T1b侵犯皮下結締組織合併淋巴血管浸潤，且分化不良或未分化(T1G3-4)T2腫瘤侵犯海綿體T3腫瘤侵犯尿道T4腫瘤侵犯相鄰組織區域性淋巴結(N)NX區域性淋巴結不能評估N0未發現區域性淋巴結轉移N1單個區域性淋巴結轉移N2多個或雙側表淺腹股溝淋巴結轉移N3單側或雙側深腹股溝或盆腔淋巴結轉移遠處轉移(M)M0無遠處轉移M1遠處轉移病理學分期pT分類與臨床T分類一致。
pN分類基於活檢或手術切除區域性淋巴結(pN)pNX區域性淋巴結不能評估pN0無區域性淋巴結轉移pN1單一腹股溝淋巴結內轉移pN2多個或雙側腹股溝淋巴結轉移pN3盆腔淋巴結轉移，單側或雙側或淋巴結外轉移遠處轉移(pM)pM0無遠處轉移pM1遠處轉移組織病理學分級(G)GX分化分級無法評估G1分化好G2中等分化G3-4分化不良或無分化
儘管侵犯尿道海綿體和陰莖海綿體的區域性複發率(35％ vs 17％)和死亡率(30％ vs 21％)有差異，但均為 pT2。T2 和 T3 期、N1 和 N2 期腫瘤的長期生存率並無顯著差異。另外，pT3 侵犯遠端尿道的腫瘤預後並非更差。
三、活檢和組織學
陰莖癌的診斷常無疑問，但在遇到疑難病例或實施非根治性治療時，必須要有組織學確診。小病變需全部取出，大病變處則至少需取 3 到 4 塊，淋巴結及手術邊緣需全部取樣。病理學報告需包括組織學分型、分期、神經周和血管侵犯情況以及手術切緣情況。
活檢取樣大小平均為 0.1cm，91％ 情況下評估侵犯深度有難度。儘管針取活檢組織已足夠，但仍建議切除活檢。手術切緣範圍需取決於腫瘤分級及風險評估，且切緣 5mm 內無腫瘤方認為足夠。
四、預後因素
神經周和淋巴侵犯程度及病理分級都是陰莖癌的預後因素。腫瘤分級高度依賴於觀察者。一些陰莖癌預後良好，如疣性、乳突狀、疣狀、假增生型和隧道型癌。這類陰莖癌會造成區域性損害，但極少轉移。高危陰莖癌為基底細胞樣、肉瘤樣、腺鱗癌和低分化型等，這類則會早期轉移。中危陰莖癌的包括尋常鱗癌、混合型和多形性疣狀癌。侷限於包皮的陰莖癌預後更好。
五、分子生物學
少量的資料將陰莖鱗狀細胞癌的染色體畸變與生物學行為相聯絡。陰莖鱗癌 DNA 拷貝數的改變與其他組織鱗癌相似。低拷貝數變化與低存活率相關。位於 8q24 位點的基因改變起重要作用。
目前已發現 CpG 島上 CDKN2A 甲基化導致的表觀遺傳學改變，它編碼了兩種腫瘤抑制蛋白(p16INK4A 和 p14ARF)。62％的侵襲性陰莖癌有 p16 等位基因的缺失，這一改變與淋巴結轉移和預後有關;p53 等位基因缺失則在 42％的侵襲性陰莖癌病例中出現，且提示預後不良。
六、診斷和分期
體檢包括陰莖和腹股溝區觸診。人工勃起下超聲或磁共振(MR)可提供腫瘤浸潤程度的資訊。陰莖癌臨床表現常明顯，但也可能被包莖掩蓋。
正常腹股溝淋巴結出現微轉移癌的可能性約 25％。當前成像技術檢測這類微轉移可信度較低。超聲(7.5MHz)、CT、磁共振和 18F-氟代脫氧葡萄糖 PET-CT 顯像(18F-FDG-PET/CT)均不能準確檢測出這類隱匿轉移，唯一例外的是觸診無陽性發現的肥胖患者。
正常腹股溝淋巴結的診斷性治療需依據病理學危險因素，包括淋巴管浸潤、分期和分級，而列線圖並不可靠。對於具有中、高風險淋巴轉移可能的患者，需明確其淋巴浸潤分期。
對於巨大腹股溝淋巴結患者，出現淋巴轉移的可能性很大。體檢時無論淋巴結是否可移動，均應注意其數量。骨盆淋巴結分期和全身性疾病則需依靠腹部骨盆 CT 和胸部 X 片或 CT 確定。對於可觸及的腹股溝淋巴結，18F-FDG-PET/CT 可確診有無轉移。
陰莖癌無腫瘤標誌物。不足 25％ 病例 SCC 抗原增加，且無法預示腫瘤轉移性疾病的發生，但可能提示淋巴結陽性患者的無瘤生存期。
七、原發腫瘤治療
治療目標為徹底清除腫瘤組織，且儘可能保留器官。其區域性復發對長期生存率幾乎無影響，所以保留器官方法是合理的。
至今仍缺乏不同療法的臨床對照試驗，且現有證據總體級別較低。保留陰莖的做法在保留功能和美觀方面更好。當考慮非手術治療時，必須要有組織學診斷的區域性分期。
在治療上，原發腫瘤和區域性淋巴結對手術分期。
7.1 表皮非侵襲性癌治療
對於原位癌，首選咪喹莫特或 5- 氟尿嘧啶(5-FU)進行區域性化療，這一療法毒性低且完全反應率高57％。隨後需密切隨訪，治療失敗時不能再次化療。其他療法有鐳射治療、完全或部分龜頭表皮重建(完全移除頭表皮，行刃厚皮片移植)。20％病例的腫瘤具有侵襲性，故需組織學確診。
對於低度侵襲損害(Ta/T1a)，建議保留陰莖。對於侷限於包皮的腫瘤，僅需行包皮環切術。推薦術中對切緣行冷凍切片病檢。對於較小的陰莖癌，包皮和陰莖頭切除在所有方法中區域性複發率最低(2％)，切緣 5mm 內陰性可以認為足夠。
治療方法選擇需依據腫瘤大小、組織學、分期分級、相對於尿道口的位置以及患者意願。鐳射療法可用摻釹 -釔鋁石榴石鐳射(Nd：YAG)或二氧化碳鐳射，可通過光動力學診斷增強腫瘤可見性。二氧化碳鐳射治療 CIS/T1 的區域性複發率為14-23％，Nd：YAG 鐳射治療複發率為 10-48％。完全或部分陰莖頭表皮重建的區域性複發率為 0~6％，陰莖頭切除術則為 7~8％。
保留陰莖的不同手術預後是否不同，目前沒有足夠證據。包括重建手術在內的保留器官治療，可提高生活質量，但其復發風險較陰莖部分切除術高(5-12％vs 5％)。保留器官手術的區域性復發僅對遠期生存率影響很小。
7.2 T1/T2 期的放射療法
對於 T1-2 期直徑<4cm 的腫瘤，給予外放射放療聯合近距離放射療法或僅近距離放射療法效果較好。近距離放射療法的區域性控制率達
70-90％。儘管區域性複發率比部分陰莖切除術高，通過補救性手術可控制復發。併發症較為常見，20-35％ 病例出現尿道狹窄，10-20％
出現陰莖頭壞死;在應用近距離放射療法中，金屬所致狹窄發生率超過 40％。
7.3 區域性淋巴結清掃
區域性淋巴結清掃決定了患者長期生存率。區域性淋巴結轉移可治癒。根治性腹股溝淋巴結切除術(ILND)可作為治療選擇之一，但常用療法為多方式化療。
任何原發性陰莖癌的淋巴擴散可以是單側或雙側的。最先擴散至腹股溝淺表和深部淋巴結群，以中上和中間部位最常受累。其次擴散至同側骨盆淋巴結。目前尚無交叉轉移擴散的報告，若無同側腹股溝淋巴結受侵犯，骨盆淋巴結則不受影響。腹主動脈旁和腔靜脈旁淋巴結受侵犯則提示腫瘤全身轉移。
淋巴結陰性的患者採取預防性 ILND 相較於區域性腫瘤復發而採取治療性 ILND 的患者，其生存率更高(分別為 >90％、<40％)。將分別用ILND 與腹股溝區放療、保守療法治療淋巴結陰性患者的結果作對比，發現總體生存率最高的是手術治療(分別為 74％、66％、63％)。因25％的患者有隱匿轉移，故對臨床上正常的淋巴結采取保守治療有復發的風險。
正常淋巴結清掃需依據病理學分期分級以及有無淋巴管浸潤。pTa/pTis期和低分級癌轉移風險較低。相反，分化較好的 pT1 卻有中度風險。pT2 或更高分期以及所有 G3期癌為高風險。因此，保守治療僅適用於患有低風險陰莖癌且淋巴結正常的患者。除隱匿轉移外，針吸細胞學結果均不可靠。
對於中高風險且淋巴結難觸及的患者，有兩種侵入性診斷方法：改良 ILND 和動態前哨淋巴結活檢(DSNB)。改良 ILND 清掃區域侷限，清掃範圍至少為Daseler 區中央和雙側上方腹股溝區域的淺表淋巴結。DSNB的提出基於以下觀察現象而作出的假設：陰莖淋巴管引流總是引入一個腹股溝淋巴結，而該淋巴結又在解剖上與其他相獨立。在 97％ 的病例中，可通過向腫瘤區注入鎝 99 標記膠體或γ探針檢測前哨淋巴結。據報告，此法有 90-94％ 的高靈敏度。在一項包含 18 項研究的混合 Meta 分析中，單用此法靈敏度為 88％，而加用專利藍後靈敏度為 90％。
這兩種方法均可遺漏隱匿轉移癌。即使是在有經驗的醫療中心，DSNB 假陰性率仍可高達 12-15％，而改良 ILND 假陰性率尚未知。通過任一方法發現淋巴轉移，則需行同側根治性 ILND。
可觸及的腹股溝淋巴結(cN1/cN2)極有可能發生轉移。不應使用預防性抗生素，而應採取超聲引導下針吸細胞學。另外，對盆腔淋巴結作出分期亦有幫助。對於淋巴結陽性的患者，18F-FDG-PET/CT 可識別腫瘤轉移。對於有增大淋巴結的患者，動態前哨淋巴結活檢不可靠而不應使用。
淋巴結陽性患者應採取根治性 ILND。ILND 在淋巴引流和傷口癒合併發症方面有很高的發生率。發病率高達 50％且較高的體重指數為其重要危險因素，最新報道顯示其併發症發生率約 25％。根治性 ILND治療效果好，但因併發症發病率高，可能導致應用減少。淋巴結密度大小可作為併發症的預兆。組織切除及淋巴管截斷的手術操作需謹慎。
淋巴管截斷無法使用電熔術，應作結紮或使用夾子。另外，如腹股溝區加壓包紮、真空吸引和使用預防性抗生素均可降低術後併發症發生率。報道中最常見併發症為傷口感染(1.2-1.4％)、皮瓣壞死(0.6-4.7％)、淋巴水腫(5-13.9％)和淋巴囊腫形成(2.1-4％)。曾有使用腹腔鏡下和機器人輔助的 ILND 報道，但是否更好尚不清楚。發現兩個或以上的淋巴結陽性或者一個囊外擴充套件的淋巴結(pN3)，需行同側盆腔淋巴結清掃術。
2 個以上腹股溝淋巴結陽性的病例中有 23％ 有盆腔淋巴結陽性，3 個腹股溝淋巴結陽性或發生囊外轉移的病例中則有 56％ 為盆腔淋巴結陽性。
若盆腔淋巴結為陽性，其預後要比單純腹股溝淋巴結轉移差(5 年腫瘤特異性生存率分別為 71.0％ 和 33.2％)，可同時或之後再行盆腔淋巴結清掃術。若決定手術，應儘可能避免不必要的等待時間。
pN2/pN3 期患者，建議輔助化療。該結論基於一項回顧性研究，研究表明輔助化療生存率比未應用輔助化療的歷史對照組更高(84％vs39％)。
出現大塊固定的腹股溝淋巴結，毫無疑問已有轉移，不必同時活檢行組織學確診。疑似病例需行切除活檢或中心穿刺活組織檢查。此類患者預後較差，難以達到治癒效果。不建議直接手術，推薦新型輔助化療後行根治性 ILND，其長期生存率可達 37％。
7.4 淋巴結復發的處理
區域性復發的治療同原發性 cN1/cN2 期癌。這類區域性復發、無侵襲分期患者的淋巴結構紊亂且有高風險的不規則轉移可能。行治療性根治性 ILND 後若腹股溝淋巴結復發，則預後很差，5 年生存率為 16％。目前尚無最佳療法，仍建議新型輔助化療和根治性淋巴結清掃。
7.4.1 淋巴結轉移的放療
因缺乏可靠證據，不建議對腹股溝淋巴結轉移採取放療。對淋巴結陽性患者，輔助放療或新型輔助放療均無腫瘤學方面改善的報道。一項比較腹股溝放療與根治性 ILND 的前瞻性試驗表明，手術的效果更好。另一項回顧性病例研究顯示，淋巴結陽性患者行輔助化療效果優於輔助放療。
一項包括 2458 位患者的流行病學檢測和最終結果分析顯示，無論是單純手術治療還是手術聯合放療，均不認為輔助放療可提高腫瘤特異生存率。對於手術無法切除的病例，腹股溝輔助放療可作為姑息治療的選擇。
7.4.2 化療
淋巴結轉移行輔助化療可提高生存率。若為治療性措施，需應用順鉑在內的藥物三聯療法。可使用長春新鹼、博來黴素和甲氨蝶呤(VBM 療法)，順鉑和 5-FU 亦可取得相同療效，且毒性更低。
以紫杉烷為基礎的療法(順鉑、5-FU 聯合紫杉酚、多西紫杉醇)可使無瘤生存率高達 52％，紫杉酚 - 順鉑方案亦可取得同樣療效。尚無證據支援在 pN1 期應用輔助化療，此法僅限制於臨床試驗使用。
較大腹股溝淋巴結(cN3)的新型輔助治療，建議採用包括順鉑和紫杉烷的三聯療法。據報道，其中位生存時間為 17 個月。
在腫瘤進展期病例中，腫瘤內臟轉移的出現和美國東部腫瘤協作組提出的全身功能狀態評分≥1 均為獨立的預後因素。基於順鉑的療法比無順鉑療法的療效更好，且紫杉烷類可增強療效。僅一項報告提出，應用單一應用紫杉酚的二線方案可有 30％ 的反應率而非生存率。
表皮生長因子受體(EGFR)幾乎在所有陰莖 SCC 中表達，應用帕木單抗和西妥昔單抗的抗 EGFR 靶向治療也已取得一定成功。酪氨酸及酶抑制劑亦可取得同樣效果。
7.5 隨訪
74％ 的復發常出現於初次治療兩年內，66％ 的區域性復發、86％ 的區域性復發和 100％ 的遠處復發亦發生於這兩年內。總體來說，92.2％ 的復發出現在治療後第一個 5 年內，5 年後則均為區域性復發或新原發灶。
治療後第一個兩年內的密切隨訪極有必要，且隨後至少應再隨訪五年。之後也應繼續隨訪，對於經常去體檢的患者可免去。
對於淋巴結陰性患者，隨訪應包括陰莖和腹股溝體檢，做影像學檢查則無意義。鐳射治療或區域性化療後，需獲取組織學結果以確定無瘤狀態。腹股溝淋巴結轉移行治療性措施的患者，術後 2 年內需每 3 個月做一次 CT 或 MRI。
7.5.1 復發
保留器官的手術更可能出現區域性復發，且複發率在術後 2 年內高達 27％。部分陰莖切除術的區域性複發率為 4-5％。應教育患者常做體檢。
保守治療的區域性複發率最高(9％)，而有淋巴結受侵但淋巴結陰性的病例中最低(2.3％)。對有疑問的病例，應用超聲和針吸細胞學可提高區域性復發的早期診出率。對於淋巴結陽性應用 ILND 且無輔助療法的病例，區域性複發率為 19％。
7.6 生活質量
對於可長期生存的患者，性功能障礙、排尿問題和美觀問題均為治療後的難題。關於鐳射治療結果的研究報告中，其中一份顯示患者性行為顯著減少但生活質量大體滿意;另一份報告則提出沒有患者表示有勃起或性功能障礙。
陰莖頭切除術後，79％ 患者表示在自發性勃起、硬度或插入能力方面並無不同。部分陰莖切除術後，55.6％ 的患者在性交中勃起功能尚可，但滿意度下降。陰莖全部或部分切除術後，某些病例可行陰莖完全重建。
八、結論
約80％ 的陰莖癌可治癒。部分陰莖切除術對患者自尊和性功能有負面影響。隨著治療的方法進步，保留器官方案因在改善生活質量和性功能方面的優勢而被認可。如果條件允許，均應推薦保留器官方案。推薦將患者轉診到有經驗的診療中心救治，對患者進行心理支援也非常重要。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。