歐洲腫瘤內科學會（ESMO）癌痛治療指南於2004年12月首次頒佈，此後每兩年更新一次。2010年5月，ESMO對2008版指南再次更新。該指南摒棄冗長的文字敘述，簡明扼要地闡述了止痛治療的基本原則，給人以面貌全新之感。對臨床醫生普遍關注的一些止痛實際問題，該指南多有涉及，並有明確觀點。這一指南對歐洲各國普遍適用，也值得我們借鑑學習。
下面，我們試將ESMO最新癌痛指南的主要內容做一簡要介紹，並將其與WHO癌痛三階梯止痛指南及美國NCCN成人癌痛指南進行一些比較，供腫瘤同行們參考。
ESMO 2010癌痛治療指南的主要內容
關注癌性疼痛的普遍性和多樣性
癌性疼痛普遍存在，80％的晚期癌症患者伴有疼痛症狀。在關注其普遍性的同時，也應注意癌痛的多樣性。癌性疼痛多為慢性持續性疼痛，但也可表現為間斷的、爆發性疼痛；抗腫瘤治療可能導致疼痛；疼痛加重可能預示疾病進展。
癌痛的篩查、評估和早期治療
癌症患者每次就診時都應篩查疼痛。患者的主訴是疼痛評估的主要依據，可藉助常用的VAS、NRS和VRS法評估疼痛程度。癌痛一經診斷，就應及早開始止痛治療，並與抗腫瘤治療、心理干預、康復治療相結合。
遵循WHO三階梯指南基本原則
輕度疼痛選擇第一階梯藥物。對乙醯氨基酚和非甾體類抗炎鎮痛藥（NSAIDs）已取代阿司匹林，成為第一階梯的代表藥物。長期使用NSAIDs時應使用預防性藥物，以保護胃腸道黏膜，高危患者還應監測腎功能和出血傾向。
中度疼痛選擇二階梯藥物。近年湧現的阿片類藥物新劑型使中度疼痛的治療更便利，如嗎啡、羥考酮、曲馬多、可待因的控緩釋劑型等，它們克服了傳統複合劑型中對乙醯氨基酚或NSAIDs的天花板效應，更便於調整劑量。
重度疼痛選擇第三階梯藥物。嗎啡仍為最常用的強阿片類藥物，口服途徑仍是首選的給藥途徑；口服羥考酮、氫嗎啡酮的即釋和控緩釋劑型可作為嗎啡之外的選擇。通常情況下，芬太尼透皮貼劑和丁丙諾啡貼劑僅用於不能口服止痛藥或不能耐受口服止痛劑的患者，而且應於患者的疼痛得到有效控制、日阿片劑量穩定後使用。
作為強阿片類藥物，美沙酮也是治療重度癌痛的有效藥物。但因其半衰期、作用時間存在顯著的個體差異，僅限於對其有豐富使用經驗的醫生選用。
治療重度疼痛必要時可聯合第一階梯藥物。爆發性疼痛首選皮下或靜脈給藥途徑止痛，以儘快控制疼痛，不推薦肌肉注射給藥止痛。
阿片類藥物的劑量滴定
劑量滴定的目的是儘快有效止痛。藥物止痛時，應按時給予阿片類止痛劑控制基礎性疼痛，並按需給藥治療爆發痛。控制爆發痛應優選起效快、作用時間短的止痛藥，止痛藥的劑量為每日阿片劑量的10％~15％；當每日爆發痛次數超過4次時，應相應增加按時給藥的阿片劑量。
阿片類藥物副作用的治療
阿片類藥物治療後可有便祕、噁心、嘔吐、尿瀦留、面板瘙癢和中樞神經毒性等毒副作用。毒副作用難以控制時，可降低阿片類藥物的劑量，以減輕上述作用，此時應聯合其他藥物止痛（如第一階梯藥物），以確保有效控制疼痛。治療毒副作用的另一策略是在維持原阿片類藥物劑量的同時，積極給予對症治療藥物；必要時可行阿片藥物轉換，但一定要把握合適的轉換劑量。阿片藥物過量時可用納絡酮解救治療。
放療、手術及介入等的應用
放療對骨轉移、腫瘤壓迫鄰近神經、腦轉移癌所致的侷限性疼痛尤其有效。骨轉移所致骨折或骨折即將發生及空腔臟器梗阻時，可考慮外科手術或介入治療等其他手段止痛。
難治性疼痛或神經病理性疼痛
對此類疼痛的治療效果不滿意時，可考慮進行麻醉或神經外科治療。氯胺酮是NMDA受體拮抗劑，低劑量使用是難治性疼痛的選擇之一，但有關的臨床資料比較有限。
難控制的神經病理性疼痛會致患者出現心理異常，應予重視；可選用阿片類藥物治療，但阿片單藥難以滿意控制，因此可聯合應用抗抑鬱、抗癲癇類藥物（表）。神經受壓水腫時可予激素治療；雙膦酸鹽可作為難治性骨痛的一線治療藥物，但不用於一般性骨痛的一線治療。
終末期患者的難治性疼痛
在制定止痛方案時，醫生應意識到常規方案可能難以奏效，或可導致難以承受的毒副作用，因此可考慮給予鎮靜治療。阿片類藥物常與苯二氮卓類、巴比妥類藥物聯用。
ESMO指南與WHO三階梯指南求同存異
與WHO三階梯鎮痛指南的異同主要體現在三個方面。
（1）在強調遵循三階梯治療基本原則的同時，對三階梯藥物進行了更新和補充。某些方面比三階梯指南更具體，指導臨床止痛治療的操作性更強。
（2）重視難治性疼痛、終末期患者的癌痛治療，提議使用低劑量氯胺酮和鎮靜劑。這點尤值得我國同道關注，國內同行可能對此存在一定的顧慮乃至爭論。
（3）把放療、外科治療作為止痛綜合治療的重要手段。
對比美國NCCN指南ESMO指南另具特色
美國的NCCN成人癌痛指南為國內醫生熟知，歐洲和美國同為醫學發展的先行者，他們對癌痛治療的推薦也各具特色。
首先，ESMO的指南總體篇幅明顯縮短，語言簡練，便於讀者閱讀參考。
其次，ESMO指南重點闡述止痛的基本原則和藥物，因此更適於經過培訓的、有一定止痛經驗的臨床醫生參考。
又次，ESMO指南推薦的阿片類藥物滴定策略更簡單、靈活；不似NCCN指南一樣強調阿片滴定過程的兩個階段，即短效阿片藥物滴定階段和控緩釋劑型的維持治療，而提倡採用短效藥物滴定與控緩釋劑型相結合的靈活原則，實現對基礎性疼痛和爆發痛的控制。此點很可能引起我國同道們的共鳴，更具借鑑意義。
再次，治療爆發痛時，ESMO指南強調使用快速起效的短效藥物，提倡皮下或靜脈途徑給藥，這是與NCCN癌痛指南的明顯不同之處。推測其原因可能在於：經口腔黏膜迅速吸收、起效的各種不同型別芬太尼製劑已在美國上市多年，可採用這些芬太尼製劑實現快速止痛；但對於一些歐洲國家而言，此劑型昂貴、有些患者不可得，因此ESMO這一觀點更符合歐洲實際情況，同時對我國腫瘤醫師也頗具實用性。
最後，NCCN成人癌痛指南不僅全面闡述了癌痛評估、治療的方方面面，還涉及止痛藥物、技術的最新進展，而ESMO癌痛治療指南卻“志不在此”，因此未做任何涉及。
結語
更新的2010版ESMO癌痛治療指南遵循WHO三階梯指南的基本原則，針對歐洲特點，簡明闡述癌痛治療的主要策略、基本藥物；也針對晚期癌症患者疼痛的特點，對難治性疼痛、爆發痛以及終末期患者的疼痛都提出了現實可行的建議，其中不少值得中國醫生借鑑。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。