探討人工髖關節置換術術中防治假體周圍股骨劈裂的技巧和注意事項。 方法 回顧分析2009年～2013年5年間我科完成人工髖關節置換術581例(其中股骨頸骨折171例，股骨頭壞死患者357例，骨關節炎患者53例)病例，全髖置換術421例(金屬臼杯全部採用生物型固定，股骨柄假體生物型固定395例，骨水泥型固定26例)，股骨頭置換術160例(生物型固定83例，骨水泥型固定77例)。
術中發生股骨劈裂11例，發生率1.9％。 結果 581例患者493例獲得1～5年隨訪，88例患者失訪;Harris髖關節療效評分系統評價優良率90.1％。曾經發生股骨劈裂的11例(12髖)患者全部獲得了1～5年隨訪，股骨劈裂骨折3～6個月全部癒合，未對患者造成不良影響;Harris髖關節療效評分系統評價優良率90.9％。 結論
1、術中發生股骨劈裂情況幾乎都發生在身材相對矮小、股骨髓腔相對狹小的患者，而假體柄遠端劈裂者(MayoⅡ型)多幾乎都發生在漏斗型髓腔(髓腔開口指數CFI>4.7)的患者和採用生物型固定錐形柄的患者。
2、發生股骨劈裂與手術操作有關：擴髓時大轉子部位去除骨質不夠，髓腔狹小者直擴髓器擴髓不夠，股骨柄假體型號大小及型別選擇不合適，安裝股骨柄假體時過緊未重新擴髓而暴力擊入等。
關鍵詞：關節成形術，置換，髖; 股骨骨折;術中併發症
人工髖關節置換術中發生假體周圍股骨骨折是常見手術併發症，有文獻報道初次人工髖關節置換術中發生率大約1％，在非骨水泥型假體為5％，骨水泥型假體則低於1％[1];甚至有文獻指出非骨水泥固定型假體術中假體周圍骨折發生率為3％～20％[2]。2009年～2013年5年間我科完成人工髖關節置換術581例，全髖置換術421例，股骨頭置換術160例。術中發生股骨劈裂11例，發生率1.9％。現報道於下。
1 、材料與方法
1.1 病例資料 本組581例，男301例，女280例，年齡34歲～96歲，平均57歲，病程1d～15年，平均2.3年。手術病因：股骨頸骨折171例，股骨頭壞死患者357例，骨關節炎患者53例。手術方式：全髖置換術421例(金屬臼杯全部採用生物型固定，股骨柄假體生物型固定395例，骨水泥型固定26例)，股骨頭置換術160例(生物型固定83例，骨水泥型固定77例)。術中發生股骨劈裂11例，發生率1.9％，劈裂部位：假體柄近端對應處劈裂(MayoⅠ型)6例，假體柄體部對應處劈裂(MayoⅡ型)5例，均為生物型固定錐形假體柄。
1.2 手術方法 全部病例均採用持續硬膜外阻滯麻醉。採用髖關節Moore入路逐層進入，切斷短外旋肌群，顯露髖關節後方關節囊，順股骨頸長軸作縱向切開並向上下方剝離顯露股骨頸，擺鋸切斷股骨頸或修整股骨頸殘端，取出股骨頭。先顯露、清理髖臼，打磨髖臼，外翻40～45°前傾10～25°安置髖臼杯，裝入內襯，並檢查穩固性。然後用開口器去掉股骨頸髓內部分鬆質骨，直擴髓器適當擴髓，髓腔銼反覆磨銼髓腔，前傾約15°植入股骨柄假體(骨水泥型103例，生物型478例)，復位髖關節，檢查關節穩定性、活動度、下肢長度及極限活動時是否出現撞擊。放置血漿引流管1根。在轉子間嵴上鑽3～4個小骨孔，將外旋短肌群縫合到轉子間嵴上，並牢固縫合臀大肌筋膜和髂徑束，用以加強關節後方軟組織的“支撐力量”，縫合切口，術畢。
術中發生股骨劈裂11例，2例發生於磨銼髓腔時，9例發生於假體置入過程中，處理方法：股骨近端劈裂6例：4例僅僅區域性裂開，裂縫寬度小於1mm、長度小於2cm，不影響假體固定的牢固性的患者無需特殊處理;2例裂縫寬度大於1mm、長度大於2cm，假體固定已有明顯鬆動感的患者，用鋼絲環扎固定2～3道，並告知患者術後2～3月方能負重站立及行走;股骨幹(假體柄體部對應處)劈裂5例，因僅有一側皮質骨劈裂，股骨幹連續性尚存，且假體固定的牢固性尚可，未行特殊處理，僅告知患者術後2～3月方能負重站立及行走。
1.3 術後處理 術後給予抗菌素預防感染2～3d，低分子肝素鈉預防深靜脈血栓形成7～10d，並配合雙下肢血迴圈驅動儀及CPM康復訓練。根據血漿引流量(≤30ml)於術後2～3d拔除血漿引流管。術後保持術側下肢外展、旋轉中立位防止假體脫位。術後3～14d逐步練習翻身、坐位、下床、站立和行走活動，行走時健側先行。但股骨近端劈裂用鋼絲環扎固定2例和股骨幹(假體柄體部對應處)劈裂5例患者術後2～3月才負重站立及行走。出院後囑咐病人儘可能不坐矮凳，不蹺二郎腿，6周內屈髖不超過90°，6周後屈髖不超過120°。術後3個月、6個月、1年及以後每年隨訪並攝X線片瞭解假體的情況。
2、 結果
581例患者493例獲得1～5年隨訪。88例患者失訪。其中1例髖臼杯鬆動院外翻修，1例假體柄鬆動我科翻修，療效滿意，1例術後23d發現感染早期得以治癒。採用Harris髖關節療效評分系統(1969年)評價術後療效，分為疼痛、功能、畸形和關節活動度四個方面進行評定。本組得分66～100分，平均89.3分，其中優395例，良49例，中36例，差13例，優良率90.1％。
因為曾經發生股骨劈裂的11例(12髖)患者我們相對更加關注，故這11例患者全部獲得了1～5年隨訪。股骨劈裂骨折3～6個月全部癒合，未對患者造成不良影響。1例雙側全髖置換術左側股骨幹隱匿劈裂未被發現，因患者負重過早，術後4月X線片發現股骨假體柄下沉，患者自述髖部沒有不適，但出現膝關節乏力(見圖1)。11例患者Harris髖關節療效評分66～100分，平均89.3分，其中優7例，良3例，中1例，差0例，優良率90.9％。
3、 討論
3.1 股骨劈裂發生原因分析及如何防治 通過對本組病例中未發生和發生股骨劈裂患者的多方面對比和分析，我們發現術中發生股骨兩個部位劈裂情況幾乎都發生在身材相對矮小、股骨髓腔相對狹小的患者，而假體柄遠端劈裂者(MayoⅡ型)多幾乎都發生在漏斗型髓腔(髓腔開口指數CFI>4.7)的患者和採用生物型固定錐形柄的患者。
同時，發生股骨劈裂也與手術操作有關，譬如擴髓時大轉子部位去除骨質不夠就易發生股骨近端劈裂，髓腔狹小者直擴髓器擴髓不夠就易發生股骨幹劈裂，股骨假體柄型號大小及型別選擇不合適，安裝股骨柄假體過緊時就需要取出來重新擴髓，暴力直接擊入發生劈裂的可能性就大大增加。
總結了上述經驗教訓後，我們對身材相對矮小、股骨髓腔相對狹小及漏斗型髓腔的患者高度警惕，擴髓時充分去除大轉子部位內側骨質，直擴髓器最小擴到擬採用假體柄直徑大小或選用合適的股骨假體柄型號大小及型別，假體柄置入不順利時儘可能取出再次擴髓後置入，禁忌暴力直接擊入等。隨後我們術中股骨劈裂情況很少再發生。
3.2 股骨劈裂發生後處理及是否對手術造成影響 術中一旦發生股骨劈裂亦不要著急，應儘量避免劈裂進一步加重，分析發生原因和具體情況，根據情況採取不同的辦法處理。據我們的經驗：
⑴一般來說股骨近端劈裂如果僅限於區域性裂開，裂縫寬度小於1mm、長度小於2cm，如果假體置入已經到位，不影響假體固定的牢固性的患者無需特殊處理，該情況幾乎可以等同正常情況，對患者不會造成任何影響;如果假體置入還不到位，為防止劈裂進一步增寬和向遠端延伸，則應取出假體鋼絲環雜後再次擴髓和/或磨銼髓腔或更換小一號假體。
⑵如果裂縫寬度大於1mm、長度大於2cm，且假體固定已有明顯鬆動感的患者，需取出假體，然後用鋼絲環扎固定2～3道，重新置入假體，並告知患者術後2～3月方能負重站立及行走[4];該情況除了造成患者晚2～3月才能負重外，一般來說對患者功能恢復也不會造成大的影響，遠期是否會導致假體下沉及縮短使用年限還有待進一步觀察和研究。
⑶如果股骨幹(假體柄體部對應處)劈裂，僅有部分皮質骨劈裂，股骨幹連續性尚存，且假體固定的牢固性尚可，無需特殊處理，僅告知患者術後2～3月方能負重站立及行走(見圖1);該情況除了造成患者晚2～3月才能負重外，對患者功能恢復也不會造成影響。
⑷如果股骨幹(假體柄體部對應處和尖端以遠)已經摺斷，即全部皮質骨已經失去連續性，則需行骨折復位內固定(根據情況採用環抱器、半側皮質固定鋼板或加鋼絲等)，同時換用加長型假體柄;出現這種情況實為手術意外，相當於已經當場行了翻修手術。
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