髖部骨折是老齡人群常見的主要疾患之一，由於患者大多年老體衰，所以在治療上很棘手。尤其對於超高齡髖部骨折患者，通過適當的治療使得患者儘快恢復站立或行走，改善患者全身機能，減少或消除長期臥床的併發症，成為降低1年期死亡率的關鍵。
1、資料與方法
1.1 物件
本組42例患者均為單側髖部骨折，年齡85～99歲，平均92.1歲，其中男19例,女23例，均為行走中不慎跌倒。其中股骨頸骨折27例，按照Garden分型,Ⅲ型18例，Ⅳ型9例。轉子間骨折15例，按照Evans Jensen[2]分型,Ⅲ型9例,Ⅳ型5例,Ⅴ型1例。35例患者均患有多種內科疾患，如高血壓、冠心病、糖尿病、腦血栓形成、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺心病、重度骨質疏鬆等。其餘7例患者主要內科疾患為重度骨質疏鬆。全部患者中37例行人工半髖關節置換;5例內科疾患少，受傷前行動能力強，預期壽命超過8年的行人工全髖關節置換。
1.2 治療模式
1.2.1 術前：入院後予以患肢制動，術前充分鎮痛(非甾體類抗炎藥物)，鼓勵患者吹氣球等鍛鍊心、肺功能;積極治療患者基礎疾病，對有肺部感染患者積極抗感染、吸氧、排痰等治療，糖尿病患者血糖穩定控制在10mmol/L以下，患者血紅蛋白<70g/dl需輸血糾正貧血至≥90g/dl，待復患者一般情況穩定，各指標基本恢復正常後再手術治療;對超高齡患者常規行下肢靜脈超聲檢查及D-二聚體篩查，對已發生靜脈血栓的患者，需安置靜脈濾網後行手術。術前測量X片及試模術，初步確定假體型號，充分預計手術困難及應對措施。術前與患者及家屬充分溝通：告知其手術、麻醉方式及術後康復計劃，各種風險、併發症等。
1.2.2 術中：11例患者行全身麻醉，其餘31例在腰麻下完成手術，所有手術由同一高年資醫生主刀完成。手術採用標準小切口後外側入路，均使用生物型固定人工髖關節假體(Johnson,Depuy)。
1.2.3 術後：麻醉清醒後，囑患者開始活動踝關節及股四頭肌等長收縮;下肢肌力差或精神障礙較嚴重者穿防旋鞋以防髖關節脫位;術後6小時開始口服Ⅹ因子抑制劑預防下肢深靜脈血栓形成，每日一次，直至術後4周;所有患者術後24小時內拔出引流管及導尿管;術前存在貧血，或術後複查血紅蛋白水平<70g/dl則需輸血。繼續治療患者基礎疾病，重度骨質疏鬆患者術後予以二磷酸鹽、鈣片、維生素D3抗骨質疏鬆治療。在良好鎮痛的條件下，術後第3天鼓勵患者下床患肢部分負重，術後第7天開始扶助行器行走。術後2周拆線後出院。
1.3 觀察指標：
觀察切口長度、手術時間、術中出血量,切口癒合及早期功能恢復情況,有無關節脫位、切口感染、深靜脈血栓術後假體下沉、鬆動劑異位骨化等併發症。比較術前、術後的Harris評分及VAS評分。
2、結果
手術切口平均長度為10cm(7-14cm)，半髖關節置換術手術時間平均為44分鐘，全髖關節手術時間平均為77分鐘。術中和術後未輸血的有12例，均為術前無貧血、行半髖關節置換術的股骨頸骨折患者。其餘30例患者均輸血，該30 例患者平均輸血量為400 ml 。
所有患者術中、術後均無骨折、感染、脫位等併發症發生。術後3天可下地的患者佔96％，術後7天可在助行器幫助下行走的患者佔83％，有1例患者因為深靜脈血栓脫落髮生肺栓塞而於術後3日內猝死。其餘患者平均隨訪10. 5個月(6～12個月)。術後半年按Harris 評分標準評定，優良率76 ％。偏癱7例因肌力影響功能評分下降。92％患者在術後半年能恢復到受傷前的行走能力。VAS疼痛評分在術後3天平均為4.6，所有患者在隨訪期間均沒有發生假體明顯下沉、鬆動和異位骨化。
3、討論
3.1 超高齡患者指年齡超過85歲老年患者，此類病人往往伴有心血管系統或(和)呼吸系統疾病，全身情況及儲備能力差，經歷一次髖部骨折的打擊後，導致隱匿性疾病復發或原有疾病加重，嚴重威脅患者生命。用牽引治療高齡股骨頸骨折，術後需長期臥床，而長期臥床極易導致褥瘡、肺炎、心血管和泌尿系統感染等併發症，而一旦發生嚴重併發症，手術機會也將喪失，由此，產生惡性迴圈，最終可導致患者死亡。採用內固定手術治療同樣無法避免長期臥床產生的一系列嚴重併發症。
而採用人工關節置換術可避免長期臥床引起的併發症，患者能早期下床扶雙柺行走，大大縮短了老年患者的臥床時間，可極大避免由此帶來的一系列併發症。因此，我們認為只要患者能耐受手術，宜儘早手術治療。對於對超高齡患者，根據患者受傷前活動量及全身情況決定行全髖關節置換術還是半髖關節置換術;伴有嚴重的內科疾患的高齡患者，受傷前活動量全小，對髖關節活動要求不高，且全髖關節置換術手術時間長，創傷大，術後失血多，我們一般採用半髖關節置換術。
但是，不論全髖或半髖關節置換術的手術創傷都較大，加之超高齡患者基礎情況差，手術創傷會導致術後疼痛、應激反應、器官功能損害以及血栓栓塞的風險、精神創傷等一系列併發症，往往需要較長的住院時間及術後康復進展緩慢。
而快速康復外科通過改進圍手術期一系列措施，在不增加術後併發症的風險、不降低手術療效的情況下，縮短患者平均住院時間及加速康復過程。快速康復外科是指在圍手術期，應用多種經循證醫學證實有效的方法，以減少患者手術應激及併發症，達到更低的器官功能障礙、更低的死亡率及獲得更好的康復。我們通過制定一套行之有效的快速康復治療方案，改進圍手術期患者的管理，使超高齡髖部骨折患者得到及時有效的治療，儘早地使患者下床活動，避免了各種嚴重併發症的發生，延長了預期壽命，改善了生活質量。
3.2 快速康復外科措施在人工髖關節置換術中的意義
3.2.1 術前與患者取得良好溝通，對其進行充分的術前教育，可以減輕焦慮和恐懼的心情，緩解術後疼痛，使病人更好地配合治療，加速術後恢復;目前普遍認為圍手術期的營養狀態對於併發症率、醫療費用及住院時間都有統計學關聯，因此術前給予優良的營養十分必要。術前長時間禁食可加重術後的胰島素抵抗，使血糖升高，而胰島素抵抗被認為是延長術後住院時間的獨立預測因子。
對超高齡人工關節置換術病人，術前2 h可飲含糖水200mL，可補充水分和能量，減輕術前飢餓及口渴感等不適，提高了患者對手術的耐受能力，並可減少術後胰島素抵抗的發生;圍手術期的有效止痛是快速康復外科的關鍵環節，充分止痛有利於患者早期下床活動，對減少手術應激反應。在人工髖關節置換術後產生劇烈的急性疼痛。超前鎮痛(preemptive analgesia) ，即在疼痛發生前進行干預，從而阻止或減輕中樞神經的致敏作用以及感受傷害的傳入，達到減輕術後疼痛、延長鎮痛時間和減少止痛藥需求量的目的。常用的超前鎮痛方法有硬膜外鎮痛、外周神經阻滯，以及非甾體類抗炎藥物、小劑量氯胺酮或阿片類藥物區域性及全身使用。
3.2.2 在施行快速康復外科時，要求的麻醉包括優化術前用藥、提供最好的術中條件、加快麻醉後恢復、避免術後的副反應及早期併發症、降低術後應激反應、充分止痛消除不適、加速術後功能重建等。研究結果顯示：局麻和硬膜外麻醉比全身麻醉更能減少術後併發症的發生率而快速康復。
全身麻醉因其併發症較多將不作為首選。在下肢手術中，硬膜外麻醉與全身麻醉相比，可以使下肢手術術後併發症的發生率下降約30％。人工關節置換術中小切口技術治療可以降低軟組織損傷、縮短手術時間、減少術中出血、減輕術後疼痛、縮短住院時間，加快患者術後康復，減少手術瘢痕，2006年中華醫學會骨科分會關節外科學組曾於上海討論把10―12 cm長的。
對超高齡患者採用微創小切口技術可有效減少手術的打擊，使患肢早期活動，從而減少深靜脈血栓形成以及肺梗塞的可能性，降低了手術死亡率。但不是所有患者均採用小切口技術， 對於一些肥胖和頸幹角較大的病人，以及某些原發畸形者，可能就需要擴大切口的標準手術才能完成。小切口技術對醫師要求熟練掌握區域性解剖和小切口操作技巧才能順利完成手術，否則，會加重患者軟組織損傷。我們認為不能為了單純追求小切口，而增加了患者軟組織損傷，與最終目的：儘可能減小患者創傷背道而馳，造成術後康復延遲。
3.2.3 術後：關節置換術後康復鍛鍊與最終預後有著密切聯絡。快速康復外科強調早期下床活動。術後早期下床活動可減少肌肉消耗、增強心肺功能、促進胃腸道功能的恢復以及加速切口部位的血液迴圈，促進切口癒合及下肢靜脈迴流，預防術後深靜脈血栓的形成，減少術後併發症的發生。
快速康復外科中使用的微創術式，優化麻醉方式及良好的圍手術期鎮痛，均有利於患者儘早的開始活動和康復訓練。在關節置換術後當日，患者即可在監護下開始下床活動，儘早的鍛鍊不僅使患者臥床時間縮短其心理滿意度提高，恢復生活功能，加快出院時間。早期活動並不增加假體鬆動、後期骨長入失敗的風。人工關節置換術術後加強營養對加快術後康復有積極的作用。
營養對於機體從手術的打擊中恢復有十分重要的作用，充足的鈣質和維生素D是成骨必需元素，良好的營養攝入可影響預後的效果和時間。對多數老年患者，特別是因脆性骨折而行關節置換術，常需同時進行抗骨質疏鬆治療，以減小再次發生骨折的機率。
3.3 DVT的預防：
Virchow理論認為形成深靜脈血栓的三大要素：血液高凝狀態、靜脈血流緩慢、血管內皮損傷。超高齡患者常合併有心血管系統疾病、糖尿病、高脂血症等，且患者常因術前長期臥床，下肢血流相對滯緩而使血液處於高凝狀態;手術的創傷，術中肢體長時間被牽拉、扭轉等均可造成血管內膜的損傷是誘發下肢深靜血栓的重要因素。
Planes, A等發現：在髖關節置換術後，經血管影像學檢查未發現深靜脈血栓、未抗凝治療患者，出院後35天內仍是深靜脈血栓形成的高風險期，而使用伊諾肝素可有效減少DVT風險。而Husted, Henrik通過對比研究發現，快速康復模式下行關節置換術，患者行短期藥物抗凝與早期活動結合，可降低血栓栓塞併發症的發生。Warwick, D也發現術後不常規使用抗凝藥物(僅住院期間使用)的患者，發生致死性PE、DVT的機率並未增加。
2012ACCP抗栓於預防血栓指南建議：所有患者接受骨科大手術接收與藥物劑預防或為10至14天的最低IPCD，推薦延長的35天的預防措施。在患者出血的風險增加，建議使用IPCD或不行藥物抗凝。因此，對超高齡患者，我們選擇術後早期活動與住院期間藥物抗凝結合預防DVT、PE的發生。關振鵬等研究發現：高齡、女性、肥胖、雙側關節同時手術、術中使用全麻全麻、使用骨水泥人工關節假體為術後DVT危險因素，而女性、肥胖及骨水泥的使用更為突出，因此對此類患者，我們需更加關注術後DVT預防;因此，我們推薦對於無重大血液疾病患者，術後使用抗凝藥物4周。
出院前行下肢靜脈彩超或下肢靜脈造影複查這警醒我們時刻不能鬆懈對DVT的預防，敦促我們尋求更好的防治DVT及PE的方法。，我們積極、充分做好圍手術期預防DVT的措施：如術前積極治療慢性病;術中儘量選擇小切口，減少組織損傷縮短手術時間;術後指導患者主動屈伸踝關節、股四頭肌等長收縮，並於術後第二天開始肢體氣壓治療;術後及時、適量給予Ⅹ因子抑制劑;早期讓患者下床活動。關於抗凝藥物的使用，不幸的是，仍有1例患者因為深靜脈血栓脫落髮生肺栓塞而於術後3日內死亡。提示我們對於超高齡患者人工關節置換術更加重視DVT的預防，術前、術後需性血管影像學檢查排除，一旦發現深靜脈血栓，要及時、積極處理，如安置IVC濾網。
4、總結
快速康復外科作為近年迅速發展的治療模式，其有效性、安全性得到進一步證實。超高齡髖部骨折患者因其特殊性：基礎疾病多，儲備能力差等，更需要多學科的合作對患者治療，這正體現了快速康復外科的優勢。通過從入院到出院一系列快速康復治療措施，降低了患者手術、併發症的風險，提高預期壽命。
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