疼痛是由體內外傷害性刺激引起的一種複雜的心理生物學過程，是臨床上某些疾病常見的一種症狀，既是生理學的一種感覺型別，又是心理學的一種不愉快的情緒活動，常伴有內分泌、代謝、免疫或精神-心理改變，如何規範疼痛治療，提高生活質量是擺在醫生和藥師面前的一個難題。
1、疼痛的定義
根據國際疼痛研究會(IASP)對疼痛的定義："一種不愉快的感覺和實際的或潛在的組織損傷所引發的情感經歷;或者就這一損傷所做的描述"，疼痛屬於一種不愉快的生理體驗;它廣泛出現於各種疾病的病程中，是臨床最為常見的主訴之一。
2、骨科疼痛
骨科疼痛不是一個單獨的疾病，而是許多疾病的常見和共有的症狀，病人常以主訴就診。臨床上根據病因、病理、持續時間及治療原則不同，將疼痛分為急性疼痛及慢性疼痛兩種。如外傷或手術引起的急性創傷性疼痛，其主要特點為發生快、程度劇烈。
因此臨床對疼痛的治療要求為起效迅速、抗炎鎮痛作用強大，且不能影響傷口的癒合;而風溼性關節炎、椎管狹窄等慢性疼痛的特點為反覆發作、持續時間長、程度時輕時重，因而臨床治療需要抗炎鎮痛作用持久、安全性良好的藥物。
3、骨科術後急性疼痛的藥物治療
目前術後鎮痛治療時，提高患者安全，減少併發症，促進患者康復的重要作用已得到廣大專家的普遍認可。創傷骨科肢體手術，特別是斷指斷臂等顯微外科再植手術，術後鎮痛可解除骨骼肌和微小動靜脈血管的痙攣，擴張毛細血管改善微迴圈，還可避免體內高凝狀態的出現，減少靜脈血栓形成的機會，利於再植手術的成功和患者康復。因此，術後鎮痛給患者帶來了諸多好處是顯而易見的。
術後鎮痛有其特殊規律。世界麻醉學家聯盟(WFSA)建議治療急性疼痛時採用鎮痛階梯療法，開始的第一個階段，對於劇烈的疼痛用強效鎮痛藥物、區域性阻滯等，由於外科手術後疼痛劇烈且術後常需禁食，因此只能通過胃腸外途徑給藥;第二階段可能不再需用強阿片類藥，用外周作用藥物或弱阿片類藥即可鎮痛並可改用口服;在最後一個階段，疼痛用阿斯匹林等非阿片類藥物即可控制。
3.1 阿片類藥物可通過口服、直腸、經皮、舌下或肌肉注射和靜脈注射給藥。肌肉注射仍是發展中國家常用的術後鎮痛選擇。然而，推薦的標準用量僅對一部分病人來說是最佳劑量，保守的給藥使許多病人沒有得到充分的鎮痛。一般認為肌肉注射是安全的，但出現呼吸停止、呼吸異常、血氧飽和度下降可能比其它給藥方法更嚴重。肌注難以形成穩定的血藥濃度、注射部位疼痛及起效慢是其缺點，尤其小兒難以接受。靜脈注射只有在搶救裝置和人員具備的情況下方可實施。
3.2 非甾體類抗炎藥等藥物也可經常規途徑給藥。主要用於術後鎮痛的後期，以降低阿片類的用量及副作用。氯諾昔康(1ornoxicam)為昔康類非甾體類藥，在各種術後鎮痛中顯示出與阿片類藥物相等甚至更強的止痛作用。氯諾昔康半衰期短，用於術後鎮痛特別是靜脈給藥時可提供快速而穩定的鎮痛效果。結合已經完成的藥效學試驗，推薦如下給藥方式：首劑負荷劑量氯諾昔康後，繼之氯諾昔康0.4mg•2ml-1•h-1持續靜脈輸注鎮痛48h。
3.3 應用嗎啡，芬太尼，左旋布比卡因等藥，開展單次硬膜外 (EA)鎮痛，硬膜外鎮痛泵(PCEA)鎮痛，靜脈鎮痛泵(PCVA)鎮痛等不同方式的術後鎮痛技術，均收到滿意效果。EA術後鎮痛較PCA泵鎮痛副作用多，鎮痛時間短，但費用低。PCA泵鎮痛時間長，副作用少，但費用較高。因此，臨床選擇鎮痛方法應根據手術部位、患者的身體狀況和經濟條件來選擇。
阿片-局麻藥聯合用藥：硬膜外局麻藥與小量阿片類聯合應用，可減少每一種藥物的劑量和副作用的發生率。左旋布比卡因是術後鎮痛中最廣泛應用的區域性麻醉藥。羅哌卡因在術後鎮痛中的應用已日益增加，其對運動神經的影響可能較輕。
3.4 區域性麻醉技術。各種區域性麻醉技術可用於術後鎮痛。長效局麻醉藥可在術後產生較長時間的鎮痛作用。肌間溝臂叢阻滯可維持滿意鎮痛12-24h。胸部及上腹部手術後，肋間神經阻滯可產生6-12h鎮痛。胸膜腔內放置注藥管，注入局麻藥可產生單側胸腔鎮痛。局麻藥輸入腋鞘、股鞘及坐骨神經處也用於相關部位手術的鎮痛和交感神經阻滯。
4、慢性骨科疼痛的藥物治療
4.1 慢性疼痛的定義和慢性骨科疼痛
中、重度持續性疼痛，在特定情況下不能自行緩解，可能伴有抑鬱、焦慮等改變，如不及時治療，即成為慢性疼痛。慢性骨科疼痛包括骨關節炎、風溼性關節炎、椎管狹窄、骨質疏鬆等引起的慢性疼痛。
4.2 慢性疼痛治療原則
慢性疼痛患者生活質量降低，軀體功能障礙，殘疾，常伴有焦慮、抑鬱甚至自殺企圖。治療目的是減輕疼痛，改善功能，提高生活質量。慢性疼痛的治療應採用藥物和非藥物的綜合治療方法。非藥物治病方法包括理療(運動計劃)、針刺、冷熱療、精神治療、面板或周圍神經電神經刺激、脊髓或深部腦電刺激、神經阻滯治療和神經毀損。藥物治療包括非甾體類消炎藥、阿片類藥、區域性麻醉藥、抗抑鬱藥、作用於興奮性氨基酸受體的藥物、α2腎上腺素受體激動藥以及激素等。
4.3慢性骨科疼痛的藥物治療
4.3.1非甾類消炎藥(NSAIDs)
1991年證實了環氧化酶(COX)有兩種不同的基因程式碼，COXl和COX2的基因已被分別表達、克隆、分離和明確了基本結構，COXl為結構型，而COX2為誘導型。目前認為，COXl不僅是結構酶，也是誘導酶，它參與炎症並有加重炎症的作用，COX2則不僅是誘導酶，同樣也是結構酶，如腎臟、胃腸和腦在生理狀態下均有COX2的存在。
NSAIDs抑制前列腺素合成，具有中樞和外周抗炎鎮痛作用，大劑量時還抑制白三烯等炎性介質合成。該類藥物均有封頂效應，且鎮痛封頂效應較之抗炎封頂效應在較低濃度即可達到。COXl抑制藥，介導消炎、鎮痛、解熱效應，也導致胃腸道反應、腎功能損害，抑制血小板凝集。COX2抑制藥有類同的治療效應，並有抑制細胞因子產生的作用。
近來證明，COXl和COX2的活性在一定程度上是重疊的。COX2抑制藥的胃腸道反應、血小板抑制作用較輕，但仍可導致周圍水腫、水鈉瀦留和高血壓。由於前列環素產生減少，COX2抑制藥可能引起心肌缺血併發症。
NSAIDs還可分為酸類和非酸類：
酸類NSAIDs都是高脂--水極性，pKa3.5～5.5，蛋白結合率高(90％～95％以上)，劑量自幾毫克(氯諾昔康)到0.8克(水楊酸)，藥動學引數不同。酸類NSAIDs可開放血管內皮層，在腸、腎和骨髓內濃度高，特別在酸性環境下(炎性組織，上消化道，腎集合管)濃度更高，解釋了其不良反應主要發生在上述臟器。上呼吸道慢性炎症可導致藥物在粘膜蓄積，是阿斯匹林哮喘的原因。酸類藥可分為四類：
(1)低強度、短半衰期，如布洛芬，用於偶發、輕度炎性痛;
(2)高強度、短半衰期，如雙氯芬酸、氯諾昔康、酮洛酸、吲哚美辛，用於急性痛和慢性疼痛的爆發痛。酮洛酸和氯諾昔康可注射;
(3)中強度、中半衰期，如萘普生;
(4)高強度、長半衰期，如昔康類，此類藥有高度腸迴圈，半衰期數天，用於慢性痛，但胃腸道不良反應較重。
非酸類的代表藥為乙醯氨基酚(acetaminophen)，pKa為中性，血漿蛋白結合率低，全身均勻分佈，僅有解熱鎮痛作用，幾無抗炎作用，腎毒性低，胃腸道不良反應小，是急慢性疼痛治療的重要藥物。乙醯氨基酚抑制周圍和脊髓前列腺素釋放，並對有脊髓鎮痛作用的血清素有一定效應。它和其它NSAIDs藥物均可減少中樞一氧化氮(NO)產生，但僅有乙醯氨基酚可以抑制COX3同工酶。
乙醯氨基酚加NSAIDs在多種動物和人體表現協同作用。乙醯氨基酚易於透過血腦屏障，故有中樞和外周雙重作用。其嚴重不良反應少，但可能導致肝臟毒性。
乙醯氨基酚、氯諾昔康、酮洛酸、酮洛芬和雙氯酚酸是目前少數可用於靜脈注射的NSAIDs類藥物。乙醯氨基酚可口服、直腸或靜脈給藥。劑量：單一藥物鎮痛時，1g/6h;在肝功能不全或用酶P-450誘導藥(如抗驚厥藥)時，劑量每天不超過4g;與NSAIDs合用劑量每天不超過4 g;直腸給藥吸收較慢且不穩定，首劑不小於2 g，繼之1 g/4h。
日間手術或中小手術後推薦使用乙醯氨基酚(1 g/6h)加NSAIDs類(如次氯酚酸100m g/4h，或酮洛酸，酮洛芬，吲哚美辛，氯諾昔康)。乙醯氨基酚+NSAIDs和乙醯氨基酚+可待因都表現為疼痛減輕更快，持續時間更長，不良反應減輕，而乙醯氨基酚+曲馬多雖表現為鎮痛作用增強，不良反應減輕卻不明顯。
近年研究證實了NMDA-NO-COX在疼痛中的相互關係。PG和NMDA在炎性傷害性疼痛時有相互作用，脊髓的NMDA受體啟用，PGE2刺激脊髓釋放NO，NO與COX反應並增加酶的活性，使PG的釋放增加。COX還減低嗎啡抗傷害作用的耐受性。長時間應用阿片可啟用疼痛促進系統NMDA-NO-COX，並降低了鎮痛效能，而聯合應用NSAIDs，NMDA抑制藥和阿片類藥似乎不易產生耐受性並可增效鎮痛作用。
4.3.2 阿片類藥物
阿片類藥物用於非阿片藥物不能控制的疼痛。現在主張，中到重度疼痛的早期也可用阿片藥。阿片類藥物的受體激動效應和親和力不同，μ受體與疼痛最相關，沒有封頂作用。慢性疼痛病人雖可發生阿片耐受，但極少發生阿片成癮現象。
4.3.2.1 阿片類藥物分類 阿片類藥物依強度分為弱阿片藥(與受體不飽和結合)和強阿片藥，依受體作用型別分為激動藥、部分激動藥、激動拮抗藥和拮抗藥。近年來研究表明，強阿片藥用於慢性非癌痛可以減輕疼痛，改善功能，同時不產生快速耐受或精神依賴。我國阿片類藥物治療非癌痛的使用指南指出其適應證為：中到重度疼痛;診斷明確的非癌痛，尤其注意查明疼痛的病理原因以及是傷害性或神經源性疼痛;年齡≥40歲;NSAIDs和弱阿片藥無效或理療等綜合治療方法失敗需用強阿片藥治療。用藥前應對病人進行生理和心理狀況的評估，病人必須簽署知情同意書。
4.3.2.2 阿片類藥物的作用與副作用 阿片類藥物均有共同的治療作用和不良反應，包括鎮痛、鎮靜、縮瞳、呼吸抑制、噁心嘔吐、便祕、瘙癢、尿潞留、出汗、耐受性、軀體依賴和精神依賴。除便祕為終身不耐受的不良反應，縮瞳為較長時間不耐受外，其餘所有不良反應均在l～2周內產生耐受。
4.3.2.3 主要不良反應的治療：
(1)噁心、嘔吐：為短時耐受的不良反應。一線治療藥為胃復安l0mg，3～4次/天，但對曲馬多等藥物引起的噁心嘔吐療效較差。其他一線止吐藥還有：氟哌啶每天5mg，但也有報告每天2.5～5mg即可引起錐體外系統症狀;作用於5-HT：受體的藥物恩丹西酮8mg，2～3次/天或格拉斯瓊每天3mg等;地塞米松有良好的止吐及與其他止吐藥協同作用，5～l0mg，l～2次/天。氯丙嗪每次5～l0mg，緩慢靜注，止吐效應良好，但缺陷是可能導致低血壓和過度鎮靜。
(2)呼吸抑制：強刺激和疼痛是呼吸抑制的興奮劑。嚴重者可用納洛酮每次0.1～0.2mg，使呼吸恢復到8次/分以上。如無效，應倍增劑量直至2.0mg，4～6h應重複用藥。
(3)鎮靜和嗜睡：過度鎮靜如排除腦部疾病或其他原因引起的功能障礙，提示藥物過量。輕度鎮靜者可使用咖啡因、右旋苯丙胺、哌醋甲酯等中樞興奮藥。
(4)便祕：是阿片類藥物頑固的併發症，治療包括增加纖維素等促進腸蠕動的食物，番瀉葉、果導、硫酸鎂、甘露醇等致瀉藥，口服納洛酮或去甲納曲酮。由於便祕既與阿片類中樞作用相關，也取決於其在胃腸道的濃度，故用非口服制劑(如芬太尼透皮貼劑)其發生率明顯較低。
芬太尼是合成的阿片藥，鎮痛強度為嗎啡的70～l00倍。分子量低(334)，脂溶性高(脂水分佈係數814)，具水溶性，無面板刺激和面板代謝，經皮吸收完全。血漿蛋白結合率高(84％，嗎啡為40％)，組織分佈容積大(200 L)。多瑞吉是經皮的芬太尼給藥系統，是慢性中到重度疼痛較理想的選擇。芬太尼經皮貼劑易透過血腦屏障，無胃腸道和肝臟首過作用，因而鎮痛作用強，胃腸道不良反應低。代謝產物無藥理活性，可用於肝、腎功能障礙病人。極少產生組胺釋放，其引起心動過緩發生率低，不具臨床意義。
4.3.3 其它鎮痛藥物
4.3.3.1 抗抑鬱藥：抗抑鬱藥可用於腰背痛和關節痛等，對持續進展性疼痛、撕裂痛和痛覺高敏一樣有效，但疼痛很少能完全消除，不良反應較強是其主要缺陷。鎮痛作用與鎮靜、抗焦慮、肌鬆、恢復睡眠有關。
4.3.3.2 抗焦慮藥：地西泮、舒樂安定、氯硝安定等與大腦邊緣系統內況受體結合，開放氯離子通道，激動GABA受體，發揮鎮靜、催眠、抗焦慮、肌鬆、抗驚厥作用。依劑量不同，其作用依次表現為抗焦慮-遺忘-鎮靜-催眠。
4.3.3.3 曲馬多：弱的阿片受體激動藥，對μ受體親和力為嗎啡l/6000，同時抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的釋放和再吸收，增強中樞對疼痛下行性傳導抑制。兩種機制相加，單胺源性作用拮抗μ受體呼吸抑制，但在腎衰病人仍應警惕呼吸抑制。低耐受性、低依賴性、低血漿蛋白結合率(20％)，極少心血管抑制，無括約肌作用，不引起便祕和尿潞留，不造成膽、胰痙攣。主要不良反應是噁心嘔吐，但如以小劑量開始(25mg，2次/天)，逐步增量，最大量每天不超過400mg，可明顯減低噁心、嘔吐、頭痛、睏倦等不良反應。
4.3.3.4 氯胺酮：作用機制包括與NMDA受體非競爭性結合作用、阿片受體作用、菸鹼和毒草鹼作用。神經和軟組織損傷引起疼痛，可導致中樞神經敏化，部分原因是通過興奮性氨基酸(NMDA)受體激動所致，現在僅有的7種NMDA受體拮抗作用的藥物是4種NMDA受體拮抗藥氮胺酮、金剛烷胺、右旋甲氧甲基嗎啡喃、memantine以及3種阿片類藥美散酮、右丙氧吩(dextropropoxyphene)和ketobemidone。
小劑量氮胺酮(1～2μg•kg-1•min-1)合併嗎啡靜注對骨科術後痛有協同作用，小劑量氯胺酮複合強阿片或局麻藥全身或椎管運用有超前鎮痛作用。在周圍神經受壓、損傷者，鎮痛效果尤為良好。
研究表明，競爭性和非競爭性NMDA受體拮抗藥可抑制阿片耐受的產生。非競爭性NMDA受體拮抗藥MK―801可減輕阿片耐受和依賴，但不影響阿片類抗傷害作用。
在阿片類和興奮性氨基酸特別是NMDA受體間有正反饋機制，城內注射小劑量氮胺酮(1mg)可增強實驗動物的嗎啡鎮痛作用。
阿片耐受常伴有阿片受體功能下調和NMDA受體啟用。
4.3.3.5 α2-腎上腺素能受體激動藥：α2受體啟用可抑制中樞和外周去甲腎上腺素的釋放，降低傷害性傳導，調控體溫和運動行為，口服、肌注或椎管內注射可樂定已廣泛用於急慢性疼痛治療，與局麻藥、阿片類藥物在中樞和外周均有鎮痛協同作用，對阿片藥物耐受的慢性痛，也有鎮痛作用。
4.3.3.6 降鈣素:有顯著的鎮痛作用，作用機制尚不十分清楚，可能與調節下行性疼痛感覺控制通路有關。降鈣素除了用於治療骨質疏鬆症外，對幻肢痛甚至複雜性區域疼痛綜合徵(CRPS)也有較好療效。
4.3.3.7 激素類
激素的鎮痛作用尚未證實，作為鎮痛目的應用，目前尚有不同的觀點，所以應嚴格掌握適應證和禁忌證。激素的適應證有癌性痛，尤其是骨轉移性痛和某些急性骨關節、肌肉、韌帶、肌筋膜炎性反應引起的疼痛等。禁忌證有骨質疏鬆症、骨折創傷修復期、糖尿病、高血壓、活動性消化性潰瘍、感染性疾病等。
提倡單一用藥，不宜兩種(或以上)品種合用，避免重疊用藥，相同性質藥物聯合或重疊用藥，只是增大藥量，並不能提高療效，反而增多不良反應發生率。
單一藥物鎮痛和單純鎮痛有時很難達到理想的治療效果，可根據患者的實際情況採取聯合用藥，積極的對因治療，以增加療效，減少不良反應。有學者認為對骨科疼痛的處理是一種對症治療，有掩蓋病情、延誤治療之嫌。
但目前較一致的觀點認為在明確診斷後，或在診療過程中，合理根據病人情況選擇合理的鎮痛藥物能緩解病人機體疼痛，減輕病人精神壓力，有利於提高病人生活質量，輔佐病因學治療的順利進行。總之.骨科疼痛治療涉及骨科、麻醉及藥理多項領域，只有認真分析疼痛產生的原因及各種疼痛治療的利弊，才能安全、有效地治療骨科疼痛。
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