1、姑息醫學概況
未來10年，對癌症和愛滋病患者治癒率的重大變化預期不會發生，許多仍不能治癒的疾病會引起強烈痛苦是不爭的事實。姑息醫學涉及的物件除晚期癌症患者外，還包括愛滋病、神經病理性疼痛等終生難愈性疼痛的控制。由於愛滋病的傳染特性和神經病理性疼痛的症狀單一性與晚期癌症患者的表現差別很大，醫護干預的原則大不相同，通常所指的姑息醫學僅針對晚期癌症病人。
目前認為生命末期病人最大需要是生活期的舒適、尊嚴、有用的感覺以及對他們人格的尊重和對生命的再次確認。因此姑息醫學維護生命但不拖延瀕死病人生命過程。每一個晚期癌症病人都被認為具有軀體、精神心理、社會和宗教的需求及其他問題的需求，每一個需求都應給予充分和平等重視。
氣管切開、鐳射等可緩解呼吸困難，即成為晚期支氣管阻塞的姑息治療，外科支架緩解膽道和輸尿管阻塞，射頻消融、化療可使引起症狀的癌塊壞死或縮小，放療緩解骨轉移性疼痛或有上腔靜脈阻塞病人的窒息感覺等等都是姑息治療內容。它們有緩解痛苦、改善剩餘生命質量的可能性，而非出於強求延長或縮短生命的企圖。
2、晚期癌症患者疼痛概況
大多數癌症發生在老年病人中，但是死於35歲和死於70歲二者可能有著類似程度的痛苦。以色列南部218名進展期癌症病人中，77％有確實的疼痛，其中75％採用服藥治療，但81％治療措施並不恰當，64％的病人生活受到中到重度限制。結果也顯示不同調查者對病人疼痛的評價有差異，如內科醫生通常較高地評價疼痛水平，但低估對日常生活影響。
為優化治療必須對複雜疼痛進行評估。美國肯塔基州一項調查顯示：141名晚期癌症病人中71％主訴在調查前一個月有疼痛，100人中有158處顯著痛點，88％主訴最多2處痛。腫瘤本身引發的痛是最常見原因(68％)。疼痛性質為連續性痛佔48％，間斷性痛佔52％。75％的連續性痛有穿透性疼痛發作，這些人中有30％屬常發，26％為偶發，16％為連續的發作，16％為藥物劑量末期才發作;間斷性痛病人中有61％常發穿透性疼痛。
3、癌性疼痛的控制方法
晚期癌症痛患者機體逐漸衰竭，多伴有劇烈疼痛和焦慮不安，並由此加重食慾不振、睡眠不佳，與機體其它功能障礙形成惡性迴圈，加速死亡。因此緩解疼痛是提高生命質量的關鍵。晚期癌痛控制問題很複雜，在治療中採用多藥物治療以減輕副作用。藥物止痛在癌痛患者綜合治療中有重要地位，可使85％的癌痛獲得緩解。
成功的管理主要依據世界衛生組織的三階梯用藥指南。由於各類藥物的副作用，藥物止痛對生活質量影響與化療一樣具有雙重作用。有效的臨床調整有：適時給藥，臨床疼痛加劇以晚間23點到臨晨3點為重，疼痛發作前半小時加藥效果較好;必要的暗示療法不僅減輕疼痛，也是臨終疼痛的必要手段;積極處理晚期癌症相關症狀和其它併發疾病的症狀如食慾不振、噁心嘔吐、呼吸困難、聲音嘶啞、咳嗽、排尿困難、便祕等症狀;談心、做安撫勸慰工作等心理治療能促進藥物止痛。
Duke Dickerson對五大洲25個國家50名內科醫生做問卷調查，認可率高於16％常用於姑息治療的基本藥物有14類共20種。這些藥物是阿片鎮痛劑：嗎啡(正常釋放)，嗎啡緩釋劑，貼皮芬太尼，美沙酮，可待因;非阿片鎮痛劑：撲熱息痛，雙氯芬酸，曲馬多;止吐藥：滅吐靈;苯基安定類抗焦慮藥：咪噠唑倫，安定;皮質類固醇：地塞米松;輕瀉劑：乳果糖，番瀉葉;抗精神病藥：氟哌啶醇;抗抑鬱藥：阿米替林;抗驚厥藥：氯硝安定;抗痙攣藥：丁溴酸東莨菪鹼;抗真菌藥：制黴菌素;孕激素：醋酸甲地孕酮;認可率稍低的藥物是H2拮抗劑：雷尼替丁;抗組胺藥：賽克利嗪。
由此建議控制疼痛的核心藥物為緩釋嗎啡、美沙酮、阿米替林、雙氯芬酸聯用。
許多病人接受阿片類藥物治療時仍可能出現一種稱為“突發性疼痛”的狀態。按日總量的10~20％追加劑量可以緩解這種疼痛。處方阿片類鎮痛藥時常規使用輕瀉劑，安定也常用作嗎啡治療骨骼肌痙攣痛的輔助藥。開發不同的嗎啡給藥途徑也是臨床的需要，有報道長效穩定釋放嗎啡片劑直腸給藥在一個72歲的前列腺癌病人取得優良效果。芬太尼透皮貼劑的不良反應主要有噁心、嘔吐、頭暈、便祕等，大多隨著時間的延長，反應有所緩解。可以給予滅吐靈預防噁心嘔吐，嚴重者使用中樞性止吐藥(如鹽酸恩丹西酮)，效果良好。
便祕程度較輕者，一般通過多飲水、多食纖維食物、多活動後改善。嚴重者則使用輕瀉劑(如番瀉葉、果導片)後有效果。美沙酮被認為是一個很好的µ-阿片受體激動劑的替代藥物，具有良好的口腔和直腸吸收率，鎮痛效能高花費低，對腎功能衰竭患者不產生活性代謝產物的蓄積，對嗎啡、氫嗎啡酮和芬太尼無反應的疼痛具有控制潛能。
80~90％的晚期癌症患者有惡病質和厭食，大部分病人應用黃體酮、地塞米松、強的鬆、屈大麻酚和滅吐靈後有改善。終末期疾病具有兩種或更多的症狀時，從用藥型別考慮最受歡迎的是抗精神病藥物，尤其是氟哌啶醇，可治療瞻望、止吐。氟哌啶醇是控制阿片類藥、放療和大多數化療引起的噁心嘔吐的首選藥物。
當疼痛涉及炎症過程時，非甾體類抗炎藥(NSAIDs)可能是十分有用的，尤其是牽涉到骨骼、肌肉和軟組織的疼痛。轉移性骨病的患者也需要阿片與NSAIDs 聯合應用來緩解症狀。
有效的疼痛控制需要多學科途徑的管理。蘇格蘭一項關於姑息醫學醫師的調查顯示越是社會發達欠佳的地區越缺乏正式的癌痛病人管理經驗和正確的姑息醫學諮詢態度。有約8％的癌症病人有難治性疼痛，需要麻醉相關的治療技術管理疼痛才能取得最佳效果。72％ 的被調查者認為麻醉醫生提供了必須的技術，多諮詢麻醉醫生有好處。但在實際工作中，超過一半的被調查者一年內使用麻醉技術控制疼痛不到4次，1/4的被調查者一年內未與麻醉醫師共同進行疼痛管理。
蛛網膜下腔無水乙醇、酚甘油阻滯或硬膜外腔注藥阻滯是神經破壞性辦法，可以有效控制大部分癌痛。對範圍侷限的癌痛，可以應用神經破壞藥選擇性阻滯與相關的神經根、神經幹緩解癌痛。這些技術均可大幅減少全身阿片藥物用量，但都需要有經驗的麻醉醫師操作。
腹腔神經叢乙醇阻滯對胰腺癌痛特別有效。交感神經節阻滯對相應區域的骨轉移痛有效。這些操作都需在X光透視下進行。
永久性置入微電腦泵進行阿片類藥物蛛網膜下腔阻滯，成本較高但非常有效，尤其是對各種常規方法都不滿意的頑固性癌痛更具價值。硬膜外腔連續注藥控制癌痛也日益廣泛，用病人自控鎮痛(PCA)泵或緩釋泵向硬膜外腔注入嗎啡、芬太尼、曲馬多等藥物，療效迅速、滿意、可長期控制癌痛。
放療對常見乳癌、肺癌、前列腺癌、甲狀腺癌及骨髓癌的骨轉移瘤緩解疼痛率可達80％以上。區域性姑息性放療無法緩解的多部位疼痛，可考慮化療。腫瘤生長對化療敏感時，腫瘤引起疼痛一般也可用化療緩解。
晚期乳癌、前列腺癌等癌組織生長受激素影響顯著，同樣激素也對癌瘤引起的疼痛有效。外源性激素水平必須超過內生激素濃度，肯定會引起體內內源性激素分泌的複雜改變。
神經鬆解術、經皮或開放脊髓前側柱切斷術以及立體定向中樞神經燒灼術，屬破壞性手術，對控制部分癌痛也很有效。
4、姑息醫學中疼痛控制的展望
未來姑息醫學的原則應該是在全球範圍內做到認識上的規範化;深化應用世界衛生組織三級階梯鎮痛療法，不斷引進相關學科的新進展。SC鮭和鰻降鈣素的鎮痛，阿片類的聯合和輪換新療法，神經病理學的鎮痛進展，NSAIDs特別是高選擇性環氧化酶2(COX2)抑制劑的使用，P物質受體拮抗劑對止吐和抗抑鬱的作用發現等都是最近就可能在臨床發揮使用價值的方法。
用基因轉染手段獲取永生態的嗜鉻組織脊髓移植鎮痛，有望解決自體嗜鉻組織組織獲取困難的問題。嗎啡口服300 mg、靜脈注射100 mg、硬膜外腔注射10 mg、蛛網膜下腔注射1 mg具有相同的鎮痛效應，但對神志的抑制作用和對生活質量的影響顯然大不相同。這些差別顯示在未來癌痛控制中區域鎮痛的良好前景。從不同角度充實和完善姑息醫學的發展，儘快儘早地實現全世界範圍內使癌症病人不痛的目標是姑息醫學工作者不懈的追求。
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