乳腺癌早期即可產生血行播散，表明乳腺癌應被視為全身性疾病[1]。研究證實，區域性廣泛切除合併放療與乳腺癌根治術、改良根治術相比，遠期療效相似 。保乳手術在歐美等發達國家已經成為Ⅰ-Ⅱ期乳腺癌最常採用的手術方式。近年來部分臨床分期較晚的乳腺癌經新輔助化療降期後行保乳手術的報道。
1、一般資料：93例乳腺癌均來自於1990年3月-2010年3月我院診治患者，所有臨床資料均有可靠、完善的記錄，腫瘤的分期根據AJCC分期所定，均有可靠的病理學診斷和隨訪資料。所有患者均為單發病灶，腫瘤邊緣距乳頭均>2cm，均有強烈的保乳意願。93例乳腺癌年齡26-71歲，平均41.3歲;腫瘤原發灶直徑1M~5.5M，平均3.1M。病理型別包括浸潤性導管癌63例，單純癌12例，腺癌7例，其它型別11例;臨床分期：Ⅰ期41例(44.1％)，Ⅱ期51例(54.8％)，Ⅲ期1例(1.1％)。
2、治療方法：手術均採用腫瘤擴大切除，將腫瘤連同周圍約2cm正常組織一起切除，根據切緣快速病理檢查結果決定是否再擴大切除，同時清掃同側腋窩淋巴結組織。本組資料67例直接行保乳手術，26例在術前新輔助化療後行保乳手術，其中3例行保乳手術的同時行背闊肌肌皮瓣移植。所有病例切緣均為陰性，腋窩淋巴結無轉移者73例，1-3枚淋巴結轉移者20例。93例患者均接受全乳放療，總量為46-50GY。20例(1993年以前)瘤床採用高劑量率銥192近距離放療(插植放療)，補加量為12-15GY;56例接受三維適形放療，17例接受調強放療。放療時間的安排，35例術後2周切口癒合後行放療，其餘均在接受1-3療程化療後行放療。所有患者均完成CMF、CAF或TA方案化療6療程，67例行術後化療6療程，26例術前、後共行化療6療程;免疫組化檢測ER和/或PR受體陽性的患者均予以內分泌治療(三苯氧胺、阿那曲唑或戈舍瑞林+阿那曲唑)5年。
3、統計方法：生存率採用Kaplan-Meier分析法，生存曲線的差異采用Log-rank檢驗法。P<0.05為有顯著性差異，統計學處理採用SPSS13.0統計軟體完成。
4、結果及隨訪：隨訪7～246個月，中位隨訪125個月，失訪5例，失訪即日起按死亡計，隨訪率為94.6％(88/93)。93例患者區域性復發3例(3.2％)，死亡5例，其中1例肺轉移、1例肝轉移、2例骨轉移、1例肝、骨等全身多處轉移;5例失訪，總生存率89.2％，現無瘤生存80例(86.0％)。本組資料5年生存率92.3％，無瘤生存率為89.2％;10年生存率89.3％，無瘤生存率為85.7％。按照張寶寧等[2]對保留乳房的美容效果評價，本組患者除1例一般、8例差外均屬優良，滿意率90.3％(84/93)。對本組病例進行預後因素的單因素分析，未發現年齡、腫瘤大小、臨床分期和腋淋巴結轉移等因素對腫瘤預後有明顯影響。
討 論
1、保乳治療中原發腫瘤的大小：腫瘤大小不是保乳治療的絕對禁忌症，腫瘤最大直徑≤3cm是保乳的適應症[6]，腫瘤最大直徑3-5cm視腫瘤乳房比率而定。本組資料67例腫瘤直徑較小，直接施行保乳手術;26例腫瘤直徑較大，經術前新輔助化療後均達到臨床PR，施行保乳手術後;均取得了滿意的美容效果。近年來部分臨床分期較晚的乳腺癌經新輔助化療降期後行保乳手術，區域性複發率無明顯增加。因此，作者認為除了早期乳腺癌，原發腫瘤較大的Ⅱ期乳腺癌，甚至是臨床分期較晚的乳腺癌經新輔助化療縮小病灶後也可以考慮行保乳治療，且近期療效較好，均能取得滿意的美容效果，長期療效則須進一步隨訪。
2、保乳手術的方式：保乳手術主要包括擴大的原發癌切除術、乳腺腺段切除術和1/4象限切除術，均要求保證切緣陰性，以降低區域性複發率。本組資料在保證切緣陰性的情況下，均採用區域性擴大的原發癌切除術，術中切緣陽性須再次擴大切除，若切緣多次陽性，則放棄保乳。Lupe等[7]研究現實切緣陰性、切緣緊靠腫瘤和切緣陽性的乳腺癌患者，在均接受放療的情況下，區域性複發率分別為1.3％, 4.0％和5.2％;而切緣緊靠腫瘤或切緣陽性的乳腺癌患者，同時具有年齡<45歲、組織學分級Ⅲ級、淋巴血管侵犯和淋巴結轉移≥4個，則區域性複發率>10％。Gatek等[8]認為在乳腺癌保乳治療中，切緣陰性是阻止區域性復發非常重要的因素。因此作者認為保乳手術應在保證切緣陰性的前提下，採取擴大的原發癌切除術減少乳腺組織切除量，以保持術後乳房的外形;而對於腫瘤乳房比率較大的患者可以在保乳手術的同時施行背闊肌肌皮瓣移植等自體組織移植手術，以保持術後乳房的外形。
3、保乳治療中的放療：本組患者保乳術後均接受全乳放療，8例插植放療的患者出現插植針孔處癒合時間較長，乳房組織纖維化、攣縮較為明顯，影響美容效果;三維適形放療的部分患者出現較為明顯的放射性皮炎及放射性肺炎;而調強放療的患者僅部分出現較為輕微的放射性皮炎、放射性肺炎。Dragun等[9]研究發現保乳手術+放療和單純保乳手術的10年總生存率分別為79.7％ 和67.6％，兩者差異具有統計學意義。張保寧等[2]認為保乳術後必須放療，一般先放療後化療;對有年齡≤35歲、淋巴結轉移≥4個、脈管瘤栓等高危因素者可先採用先化療後放療或先化療後放療再化療的方案。因此作者認為保乳術後必須行全乳放療;放療的時間安排可以根據區域性復發和遠處轉移的風險大小，分別採用化療+放療、化療+放療+化療的方式;放療的方式最好採用調強放療，以保持良好的美容效果，減輕放療的併發症。
4、保乳治療的遠期療效：對乳腺癌保乳治療進行的前瞻性多中心臨床研究顯示行保乳治療組區域性複發率1％，遠處轉移率1.3％，死亡率0.1％;行全乳腺切除手術組區域性複發率0.5％，遠處轉移率1.4％，死亡率0.1％;兩組術後區域性複發率、遠處轉移率和死亡率差異無統計學意義，保乳治療對早期乳腺癌患者的生存率、複發率無負面影響，提高了患者的生活質量。曹鋒等[10]運用Meta分析系統評價早期浸潤性乳腺癌保乳治療與全乳腺切除手術的遠期療效，認為對於早期浸潤性乳腺癌，行保乳治療與全乳腺切除手術患者的長期預後相當，但保乳治療患者術後區域性複發率明顯升高。本組資料區域性複發率、遠處轉移率較低，總生存率較高;並且對本組病例進行預後因素的單因素分析，並未發現年齡、腫瘤大小、臨床分期和腋淋巴結轉移等因素對腫瘤預後有明顯影響。這可能與本組資料例數較少，且絕大多數均為Ⅰ-Ⅱ期乳腺癌，原發腫瘤較小有關。在進行保乳治療的初期，我們選擇的病例原發腫瘤直徑均≤3cm;近幾年才開始對原發腫瘤較大並且經術前新輔助化療後病灶明顯縮小的乳腺癌施行保乳治療，這部分患者的隨訪時間較短。因此對於原發腫瘤較大的乳腺癌經術前新輔助化療縮小病灶後實行保乳治療的長期療效還須進一步隨訪。
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