慢性阻塞性肺疾病
山東大學齊魯醫院呼吸科 吳大瑋
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種以不完全可逆性氣流受限為特徵的，可以預防和治療的疾病。氣流受限呈進行性發展，與肺部對香菸煙霧等有害氣體或有害顆粒產生異常炎症反應有關。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應，這種全身的不良效應加重了疾病的嚴重程度。山東大學齊魯醫院ICU科吳大瑋
COPD患病率和死亡率高，社會經濟負擔重，是一個重要的公共衛生問題。世界銀行/世界衛生組織(WHO)公佈，,至2020 年COPD 將位居世界疾病經濟負擔的第五位。我國在20世紀90年代對北部及中部地區農村102 230人群調查發現，COPD約佔15歲以上人口的3％；近期對我國七個地區20 245人群調查，COPD患病率佔40歲以上人群的8.2％，其患病率之高十分驚人。
以往，根據疾病發生髮展階段的特點，將COPD分為慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病。慢性支氣管炎的定義主要是依據臨床症狀，通常是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因後，患者每年咳嗽、咳痰3 個月以上，並連續2年者；肺氣腫是一病理解剖學術語，指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現異常持久的擴張，並伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。COPD 的主要診斷標準是肺功能學的異常，只是當慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現氣流受限，並且不能完全可逆時，方可診斷COPD。
慢性肺源性心臟病是COPD的重要併發症。我國慢性肺源性心臟病主要見於嚴重的COPD患者，還可由其他多種氣道疾病、肺實質或間質疾病、肺血管疾病或胸廓的慢性病變引起
支氣管哮喘（哮喘）不是COPD。雖然哮喘與COPD都是慢性氣道炎症性疾病，但兩者的氣道炎症性質和發病機制不同，臨床表現以及對治療的反應性也有明顯差異。大多數哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，是其不同於COPD的一個關鍵特徵。但是，部分哮喘患者隨著病程延長，可出現較明顯的氣道重建，導致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與COPD相鑑別。吸菸的哮喘患者也會發生慢性咳嗽，咳痰的慢性支氣管炎症狀，某些COPD患者也伴有氣道高反應性。由於COPD和哮喘都是常見病、多發病，兩者可以發生於同一位患者。
一些已知病因或具有特徵性病理表現的氣流受限性疾病，如支氣管擴張症、肺結核纖維化病變、肺囊性纖維化、瀰漫性泛細支氣管炎以及閉塞性細支氣管炎等，均不屬於COPD。
【病因和發病機制】
1．病因 引起COPD 的有關發病因素包括個體易感因素以及環境因素兩個方面，兩者相互影響。
（1）個體因素：主要是遺傳因素。某些遺傳因素可增加COPD 發病的危險性。目前已經明確重度α1-抗胰蛋白酶缺乏與非吸菸者的肺氣腫形成有關，但是即使在世界範圍內，與α1-抗胰蛋白酶缺乏有關的COPD病例也僅是極少數，在我國α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫迄今尚未見正式報道。在吸菸人群中，僅有15%～20%發生COPD，提示其他遺傳因素也影響到宿主對COPD的易感性。目前已發現COPD有關的易感基因包括轉化生長因子β1（transforming growth factor beta 1，TGF-β1)、微粒體環氧化物水解酶1（microsomal epoxide hydrolase 1，mEPHX1) 和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor alpha，TNFα)等。
此外，早產兒和出生時低體重兒肺發育不良，也可能是成年後COPD發病的個體因素。
（2）環境因素
1）吸菸：是COPD 的主要發病因素。菸草中含有的焦油、氫氰酸和氧自由基可損傷氣道上皮細胞，引起支氣管粘膜鱗狀上皮化生，纖毛粘連、倒伏甚至脫失，纖毛功能喪失，使氣道的淨化清除功能降低；支氣管粘膜充血腫脹，粘液腺肥大，杯狀細胞增生，粘液產生過多，易於發生氣道感染；副交感神經興奮性升高，支氣管平滑肌收縮。吸菸者肺功能第一秒用力呼氣量（FEV1）的年下降率較快。肺功能正常的不吸菸者FEV1 的下降約為25~30ml/年，吸菸者可達60ml/年，已經罹患COPD的患者如果繼續吸菸，其FEV1下降速度更快。被動吸菸也可能導致COPD 的發生。孕期婦女吸菸可能會影響胎兒肺臟的生長髮育，,並對胎兒免疫系統功能有一定影響。
2）職業性粉塵和化學物質：當職業性粉塵及化學物質(煙霧、過敏原、工業廢氣及室內空氣汙染等)的濃度過大或接觸時間過久，均可導致與吸菸無關的COPD 發生。接觸某些刺激性物質、有機粉塵及過敏原能使氣道反應性增加。
3）空氣汙染：化學氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等，對支氣管粘膜有刺激和細胞毒性作用。空氣中的煙塵或二氧化硫明顯增加時，COPD急性發作顯著增多。其他粉塵如二氧化矽、煤塵、棉塵、蔗塵等也刺激支氣管粘膜，損害氣道清除功能，為細菌入侵創造條件。在我國，生物燃料（柴草、動物糞便和煤炭等）產生的煙塵和烹調時產生的大量油煙造成的室內空氣汙染與非吸菸家庭婦女的COPD發病有關。
4）感染：呼吸道感染（病毒、支原體和細菌感染）是COPD 發病和急性加重的一個重要因素。約80% 的COPD急性加重與呼吸道感染有關，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是急性加重的主要病原菌，呼吸道病毒、衣原體和支原體感染在COPD急性加重中起重要作用。兒童期重度呼吸道感染與成年時的肺功能降低及呼吸系統症狀發生有一定關係。早產兒和低體重新生兒對呼吸道病毒感染的易感性較高。
5）社會經濟地位：COPD 的發病與患者社會經濟地位相關。這也許與居住條件、營養狀況以及其他和社會經濟地位有關的因素有一定的內在聯絡。
2．發病機制
（1）肺臟炎症：氣道對各種理化刺激發生異常放大的炎症反應是COPD發病過程中的一個關鍵環節，COPD相關的所有的損害幾乎均為氣道和肺臟炎症的結果：氣道重建是氣道對慢性炎症損傷發生的反覆的異常修復的結果；肺臟炎症細胞釋放的蛋白酶導致肺實質破壞（肺氣腫）；炎症細胞產生的蛋白酶、炎症介質和氧化物導致了粘液腺體增生和過度分泌。COPD氣道炎症是以中性粒細胞、巨噬細胞和T淋巴細胞（尤其是CD8＋T淋巴細胞）的增多為特徵。部分患者在急性加重期出現嗜酸性粒細胞的增加。COPD的肺臟炎症幾乎涉及到肺臟的全部結構，包括中央氣道、外周氣道、肺實質和肺血管。
吸菸和其他吸入性理化因子等刺激肺泡巨噬細胞釋放的多種炎症介質對氣道炎症起調節作用。肺泡巨噬細胞釋放的炎症介質主要有TNF-α、白細胞三烯B4（LTB4） 、IL-1、IL-8、粒細胞-單核細胞集落刺激因子（GM-CSF）、巨噬細胞趨化肽（MCP-1）、細胞間粘附分子（ICAM）、血小板活化因子（PAF）及多種蛋白水解酶。血管內皮細胞與中性粒細胞在巨噬細胞釋放的TNF-α作用下，通過與粘附分子的相互作用，使中性粒細胞跨血管內皮轉移到肺組織，在IL-8、LTB4的趨化作用下在支氣管和肺組織內募集、活化，並經GM-CSF作用生存期延長，釋放一系列蛋白水解酶，和巨噬細胞釋放的蛋白酶共同消化、破壞肺組織。肺泡巨噬細胞及其炎症介質對於多種炎症細胞與血管內皮的粘附、向肺組織的趨化、活化和炎症反應的放大起重要調節作用，可能是COPD炎症的關鍵細胞。
（2）蛋白酶-抗蛋白酶失衡：多種炎症細胞均可釋放蛋白水解酶破壞細胞外基質，導致肺氣腫。主要的蛋白水解酶包括：中性粒細胞彈性蛋白酶（neutrophil elastase，NE）、嗜中性粒細胞基質金屬蛋白酶（neutrophil matrix metalloproteinase，N-MMPs）、巨噬細胞基質金屬蛋白酶（macrophage matrix metalloproteinase，M-MMPs）等。由於各種致病因子使炎症細胞合成、釋放蛋白酶並在區域性濃集，造成區域性微環境的蛋白酶濃度相對增高，蛋白酶-抗蛋白酶失衡，致使抗蛋白酶不足以對抗蛋白酶對組織的消化作用。
（3）氧化-抗氧化失衡:肺內氧化物來自機體細胞和炎症細胞線粒體產生的呼吸爆發、吸菸和環境汙染氣體。香菸煙霧中含有大量自由基和氮氧化物（NO，NO2）。氧化物可直接破壞細胞膜的脂肪酸鏈和細胞DNA，還可通過活化核因子κB（NF-κB）和活性蛋白-1（AP-1），啟動一系列炎症調節因子如TNFα、IL-1β、IL-8、IL-12、GM-CSF、ICAM-1、VCAM-1等基因的轉錄，進一步放大炎症。氧化物可滅活α1-蛋白酶抑制物（α1-PT）和分泌性白細胞蛋白酶抑制因子（SLPI）等機體正常存在的蛋白酶抑制物，加重蛋白酶-抗蛋白酶失衡。
（4）氣道痙攣、粘液過度分泌：自主神經功能異常、蛋白水解酶和氣道炎症等因素在COPD氣道痙攣、粘液過度分泌的過程中可能起到重要作用。
【病理和病理生理】
1．病理 COPD的病理學特徵主要是慢性氣道炎症和肺氣腫，參與的炎症細胞主要是CD8+T淋巴細胞和巨噬細胞。
（1）氣道炎症：外周氣道（小氣道）是指內徑小於2mm的小支氣管和細支氣管，為非軟骨性氣道，是COPD氣道病理改變的主要部位，其病理改變包括管壁淋巴濾泡增生；杯狀細胞化生，粘液腺肥大；膠原含量增加及瘢痕組織形成；平滑肌增生；牽拉細支氣管的彈力纖維斷裂；粘膜增厚；管腔內粘液增加；由於管腔塌陷閉塞使粘膜出現皺褶，氣道狹窄和閉塞。慢性炎症損傷和修復過程導致氣道結構重建，使氣流受限呈固定性。中央氣道（大氣道）主要的病理改變是纖毛柱狀上皮纖毛粘連、倒伏甚至脫失，纖毛功能喪失，支氣管粘液腺肥大，杯狀細胞增生，氣道上皮鱗狀化生。外周氣道的病理學改變是氣流受限的主要原因，中央氣道病理改變主要導致臨床咳嗽、咳痰症狀。
（2）肺氣腫：指終末細支氣管遠端氣腔（呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的永續性擴大及氣腔壁破壞。根據受影響的腺泡(終末細支氣管遠端的肺組織)部位可將肺氣腫分為三種類型：①小葉中央型肺氣腫：從呼吸性細支氣管開始呈囊樣擴張，擴大的氣腔位於二級小葉的中央，即呼吸性細支氣管部位，外周肺泡仍完整。②全小葉型肺氣腫：整個小葉都被累及，呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡均擴張。③混合型肺氣腫：前兩者同時存在於同一患者肺臟。④遠端腺泡型肺氣腫（旁間隔或胸膜下肺氣腫）：在胸膜下或沿著纖維葉間隔發生，常見於肺尖，可引起肺大皰。小葉中央型肺氣腫是吸菸者最常見的肺氣腫型別，肺的上部和前部較底部病變嚴重。
（3）肺血管：與細支氣管伴行的肺小血管發生慢性炎症，管壁水腫、變性和壞死。發生血管重構時平滑肌肥厚、纖維組織增生、導致器質性血管狹窄。由於肺泡破裂和炎症的侵蝕，肺毛細血管床數量及橫斷面積皆減少。嚴重患者出現右心室肥大。
圖2-7-1
圖2-7-1 小葉中央型和全小葉型肺氣腫
TB: 終末細支氣管； RB：呼吸性細支氣管；A：肺泡
2．病理生理 在早期，僅出現小氣道功能異常，反映大氣道功能的檢查[如第一秒用力呼氣量（FEV1）絕對值]可在正常範圍。隨疾病發展，氣流受限進行性加重，FEV1、第一秒用力呼氣量/用力肺活量（FEV1/FVC）降低，最大通氣量(MVV)也減低。由於終末細支氣管遠端氣腔擴張、肺泡彈性回縮力降低以及呼氣流速減低、呼氣時氣道陷閉使氣體瀦留等原因，阻塞性肺氣腫患者殘氣容積（RV）、功能殘氣量(FRC)和肺總量（TLC）增高，RV/TLC比例高於正常。在氣流受限的諸多因素中，肺結構破壞造成的肺泡彈性回縮力降低減少了對呼氣氣流的驅動和小氣道開放的維持，以及小氣道重構造成的氣流阻力增加，均屬不可逆性因素；氣道炎症細胞浸潤、粘液和漿液滲出、平滑肌痙攣、運動時的動態性肺過度充氣等因素可自行或經治療減輕，因而由這些因素導致的氣流受限有不同程度的可逆性。
由於氣流阻力增加，呼吸肌的負荷明顯加重；RV和FRC增高使膈肌變平直；低氧、炎症影響等因素使呼吸肌收縮力和耐力減退。以上諸因素導致通氣量不足，可引起缺氧和二氧化碳瀦留，發生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現呼吸衰竭。
肺泡膨脹破裂，肺泡麵積減少以及肺泡周圍毛細血管廣泛損害，可引起彌散功能減退；不均衡的氣道炎症、粘膜充血水腫、粘液堵塞等因素使不同肺區域的通氣分佈不均勻；肺泡毛細血管網破壞、血管重構、低氧性血管收縮以及肺泡內壓力增高等各種因素，又使不同肺區域的血流灌注不均勻。不同的通氣/血流比例異常，可在肺的不同區域產生死腔通氣增加或分流樣效應，換氣功能發生障礙。
低氧性肺小動脈收縮和肺血管重構，使肺迴圈阻力增加，產生肺動脈高壓，最終可發生肺心病和右心衰竭。
COPD可以導致全身不良效應，肺臟產生的炎症介質進入血液迴圈導致全身性炎症效應，如骨骼肌功能不良。COPD的全身不良效應具有重要的臨床意義，它可進一步加重患者的活動能力受限，使其生活質量下降，預後變差。
【臨床表現】
COPD的臨床表現根據病程發展的不同階段和病情的嚴重程度有較大區別。
1．慢性支氣管炎的表現 慢性咳嗽、咳痰是最早出現的，也是早期唯一的症狀。初起咳嗽呈間歇性，咳少量粘液性痰，早晨較重。少數病例咳嗽不伴咳痰。也有少數病例雖然已有明顯氣流受限但無咳嗽、咳痰症狀。合併感染時痰量增多，可呈膿性痰，肺臟聽診可聞幹、溼簟２糠只頰嚦捎邢簟
2．肺過度充氣和阻塞性肺氣腫的表現 隨病程進展，出現勞力性呼吸困難，並逐漸加重，以致日常活動甚至休息時也感氣短。嚴重的肺氣腫患者胸廓前後徑增大，呈桶狀胸；叩診呈過清音，心濁音界縮小；聽診呼吸音減低，心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮。
3．慢性肺源性心臟病的表現 詳見本篇第十一章。
4．全身性症狀 在較重患者，可有體重下降、食慾減退、外周骨骼肌萎縮和功能障礙、精神抑鬱和(或)焦慮等。
【實驗室及特殊檢查】
1．肺功能檢查 肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標，對確立COPD的診斷，評價疾病的嚴重度、進展、預後及治療反應等均有重要意義。
（1）氣流受限的指標：FEVl／FVC是診斷氣流受限是否存在的一項敏感指標，可檢出輕度氣流受限。FEVl佔預計值的百分比是判斷氣流受限嚴重程度的良好指標，變異性小，易於操作。吸入支氣管擴張劑後FEVl／FVC％＜70％和（或）FEVl＜80％預計值者，可確定為不可逆的氣流受限。
（2）肺過度充氣或阻塞性肺氣腫的指標：TLC、FRC和RV增高。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV／TLC增高。嚴重者肺活量(VC)也減低。吸氣量（IC）是潮氣量與補吸氣量之和，IC/TLC增大。
（3）彌散功能受損：肺泡隔破壞及肺毛細血管床喪失可使彌散功能受損，一氧化碳彌散量(DLCO)降低，DLCO與肺泡通氣量(VA)之比(DLCO／VA)較單純DLCO更敏感。
2．胸部X線檢查 COPD早期胸片可無明顯變化，以後出現肺紋理增多、紊亂等非特徵性改變。主要的X線徵象為肺過度充氣：肺容積增大，胸廓前後徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少等，有時可見肺大皰形成。併發肺動脈高壓和肺源性心臟病時，除右心增大的X線徵外，還可有肺動脈圓錐膨隆、肺門血管影擴大及右下肺動脈增寬等。
3．胸部CT檢查 高分辨CT（HRCT）對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數量，有很高的敏感性和特異性，對預計肺大皰切除或外科減容手術等的效果有一定價值。
4．動脈血氣分析 對確定低氧血癥、高碳酸血癥、酸鹼失衡及判斷呼吸衰竭的型別有重要意義。
5．其他 長期低氧血癥時可出現紅細胞增多症。併發感染時，痰塗片可見大量中性粒細胞，痰培養可檢出各種病原菌，常見者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。
【診斷與嚴重程度分級】
1．慢性支氣管炎 根據咳嗽、咳痰或伴喘息症狀，每年發病持續三個月，並連續兩年或以上，排除其他心、肺疾病（例如肺結核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病等）之後，即可作出慢性支氣管炎診斷。如患者呼吸功能和胸部影像學檢查正常，為單純性慢性支氣管炎，不屬於COPD；當患者的呼吸功能檢查出現固定性氣流受限時，則診斷為COPD，此時慢性支氣管炎一般不再作為單獨的診斷。
2．COPD 診斷主要根據吸菸等高危因素史及肺功能檢查等綜合分析確定。不可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管擴張藥後FEV1/FVC<70%，排除其他心、肺疾病（例如肺結核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病等）之後可確診為COPD。
3．COPD嚴重程度分級 依據FEV1/FVC、FEV1%預計值和症狀可對COPD的嚴重程度做出分級（表2-7-1）。
表2-7-1 慢性阻塞性肺疾病的嚴重程度分級和推薦的治療措施
分級
分級標準
推薦的治療措施
Ⅰ級：輕度
FEV1/FVC<70%
FEV1≥80%預計值
按需加用短效支氣管擴張藥
Ⅱ級：中度
FEV1/FVC<70%
50%≤FEV1<80%預計值
增加：規律使用一種或以上長效支氣管擴張藥
Ⅲ級：重度
FEV1/FVC<70%
30%≤FEV1<50%預計值
增加：規律使用ICS
Ⅳ級：極重度
FEV1/FVC<70%
FEV1<30%預計值
或FEV1<50%預計值，伴慢性呼吸衰竭
增加：根據動脈血氧情況給予長期家庭氧療；考慮外科治療
4．COPD病程分期 可分為急性加重期與穩定期。COPD急性加重期是指在疾病過程中，患者在短期內咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，以至於需要給予相應的治療，或需改變平時的治療方案者。穩定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等症狀穩定或輕微。
【鑑別診斷】
1．支氣管哮喘 多在兒童或青少年期起病，以發作性喘息為特徵，發作時兩肺佈滿哮鳴音，緩解後症狀消失，常有家庭或個人過敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管擴張試驗陽性。然而，部分病程較長的哮喘患者已發生氣道重塑，氣流受限不能完全逆轉。
2．支氣管擴張 反覆發作咳嗽、咳痰，常反覆咯血。合併感染時有多量膿性痰。查體常有肺部固定性溼性簟２糠中夭X線片顯示肺紋理粗亂或呈捲髮狀，HRCT可見支氣管擴張改變。
3．肺結核 可有午後低熱、乏力、盜汗等結核中毒症狀，痰檢可發現結核分枝桿菌，胸部X線片檢查可發現病灶。
4．肺癌 有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可帶血，並反覆發生。胸部X線片及CT可發現佔位病變、阻塞性肺不張或肺炎。痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助於明確診斷。
5．其他原因所致呼吸氣腔擴大 肺氣腫是一病理診斷名詞。呼吸氣腔均勻規則擴大而不伴有肺泡壁的破壞時，雖不符合肺氣腫的嚴格定義，但臨床上也常習慣稱為肺氣腫，如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、Down綜合徵中的先天性肺氣腫等。臨床表現可以出現勞力性呼吸困難和肺氣腫體徵，但肺功能測定沒有氣流受限的改變，即FEV1/FVC≥70%，與COPD不同。
【治療】
（一）COPD 穩定期的治療 除教育與督促患者戒菸，避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入外，臨床可選擇以下治療措施。
1．藥物治療
（1）支氣管擴張劑：可緩解氣流受限，減輕肺過度充氣，是控制COPD 症狀的主要治療措施。首選吸入劑型。
1）β2 腎上腺素受體激動劑（簡稱β2 受體激動劑）：沙丁胺醇、特布他林為短效β2 受體激動劑（SABA），經定量霧化吸入裝置（MDI）吸入, 每次劑量100～200μg (每噴100μg) ，24小時一般不超過8～12噴。主要用於緩解症狀，按需使用。沙美特羅( salmeterol) 與福莫特羅(f ormoterol) 為長效β2 受體激動劑（LABA），作用持續12小時以上，與SABA相比，作用更有效、使用更方便，但價格較貴。沙美特羅常用量25～50μg，每日2次。福莫特羅吸入後1～3分鐘起效，常用劑量為4.5～9μg ,每日2 次。不良反應主要是心動過速、肢體震顫，嚴重者可發生心律失常。
2）抗膽鹼藥：異丙託溴銨(ipratropium) 氣霧劑, 40～80μg，每天3～4 次。噻託溴銨(tiotropium)選擇性作用於M3和M1受體，為長效抗膽鹼藥，吸入一次療效持續24小時以上，吸入劑量為18μg，每天1次。噻託溴銨的支氣管舒張作用優於異丙託溴銨或LABA，長期吸入可增加深吸氣量（IC），減低呼氣末肺容積（EELV），進而改善呼吸困難，提高運動耐力和生活質量。抗膽鹼藥耐受性和安全性較好，主要不良反應為口乾。
3）茶鹼類藥物：除支氣管舒張作用外，還有改善心搏血量、利尿、興奮中樞神經系統、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。控釋型或緩釋型茶鹼每天1次或2次口服可達穩定的血漿濃度。在COPD的患者中，茶鹼能降低誘導痰中性粒細胞的數量和比例，減少IL-8的產生，降低中性粒細胞趨化應答反應。茶鹼和糖皮質激素可表現協同抗炎作用。
（2）糖皮質激素：主要是吸入劑型糖皮質激素（ICS），目前僅對於 FEV1＜50 %預計值(Ⅲ級和Ⅳ級)並且有臨床症狀以及反覆加重的COPD患者，推薦長期規律的使用ICS。ICS和β2受體激動劑聯合應用，比各自單用效果好，目前已有布地奈德/福莫特羅、氟地卡鬆/沙美特羅的複合製劑。對COPD患者不應長期口服糖皮質激素治療。
（3）其他藥物：祛痰藥(粘液溶解劑)鹽酸氨溴索(ambroxol) 、N-乙醯半胱氨酸(NAC)等有利於氣道引流通暢、改善通氣，NAC還有抗氧化作用。
（4）疫苗：流感疫苗能夠明顯減少流感病毒導致的COPD急性加重次數，降低COPD急性加重導致的死亡率。滅活的病毒疫苗更加有效。應用肺炎球菌多糖疫苗可以降低COPD患者社群獲得性肺炎的發病率。
2．長期家庭氧療(LTOT) 對於慢性呼吸衰竭的患者，LTOT可阻止肺動脈高壓的進展，延長生存期。LTOT具體指徵是：①PaO2≤7.3kPa（55 mmHg）或動脈血氧飽和度(SaO2)≤88%，有或沒有高碳酸血癥。②PaO27.3～8.0kPa（55～60mmHg），或SaO2 < 89%，並有肺動脈高壓、心力衰竭、水腫或紅細胞增多症(血細胞比容>55%)。基本目標是使患者在靜息狀態下達到PaO2≥60mmHg和(或)至少使SaO2升至90%。
3．康復治療 包括呼吸肌和肢體肌肉力量和耐力訓練、營養支援、精神治療與教育等多方面措施。合理的康復方案應根據每個患者的具體情況制定，注意病理生理和心理治療相結合。
4．肺減容術 是通過切除部分過度膨脹的肺組織（肺大皰），減少肺過度充氣，改善呼吸肌做功，提高運動能力和健康狀況，但不能延長患者的壽命。
目前推薦根據肺通氣功能對COPD的嚴重程度進行分級，並選擇相應的治療方案（表2-7-1）。
（二）COPD急性加重期治療 COPD急性加重是指患者的咳嗽、咳痰和呼吸困難症狀急性加重，以至於需要較平時進一步加強治療措施的情況。最多見的急性加重原因是下呼吸道細菌或病毒感染，非典型病原體（如肺炎支原體和肺炎衣原體）也起重要作用，其他原因包括肺栓塞、氣胸、胸部創傷、不合理用藥（鎮靜劑、麻醉劑、β2受體阻斷劑）、心力衰竭或心律失常等。
1．抗菌藥物 當患者痰量增多並呈膿性痰時提示細菌感染，應用抗菌藥物的療效較好。輕症患者所選用的藥物抗菌譜應覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，可選用阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星、莫西沙星以及第二、三頭孢菌素等；肺功能損害程度嚴重和急性加重次數增多的患者，腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌感染的機率增加，可用環丙沙星、左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青黴烯等。如患者痰量不增多或非膿性痰，可能不必應用抗菌藥物，而應仔細分析急性加重的原因，給予相應的治療。
2．支氣管擴張劑 適當增加短效支氣管擴張劑治療的劑量和（或）頻率，優先選擇β2受體激動劑。不同型別的支氣管擴張劑聯合應用療效增加，如β2受體激動劑聯合抗膽鹼能藥物，必要時還可加用茶鹼。隨著支氣管擴張劑增加，不良反應也可明顯增加。
3．糖皮質激素 已證實全身應用糖皮質激素可減輕COPD急性加重患者的臨床症狀，縮短住院時間，延緩再次急性加重的發生時間。可給予潑尼鬆30~40mg/d，療程7~10天，不必經過逐漸減量的過程，可直接停藥。
4．其他治療 有呼吸衰竭者可考慮呼吸興奮劑、無創正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation, NIPPV）等治療，
【用藥提示】
1．COPD藥物治療的目的和原則 目的是減輕症狀，降低急性加重的次數和嚴重程度，改善健康狀況，增加運動能力。儘管現有藥物尚不能改變COPD肺功能下降的長期趨勢，然而藥物治療對減輕症狀的有效性已經得到肯定。由於COPD的發展通常是進行性的，藥物治療方案的選擇應遵循以下原則：①根據疾病的嚴重程度分級相應增加所需要的藥物種類（參見表2-7-1）；②應維持長期、規律的用藥；③不同個體對不同藥物的療效和不良反應有差異性，應在一定時期內加強隨診和評價，制定合理的治療方案，爭取最佳的藥物經濟學效果。
2．糖皮質激素的應用 以往的研究由於觀察的方法、終點目標和評價的標準不一致，導致對激素在COPD中的應用有較多的爭議，但近年來逐漸趨向於持肯定的態度，大多數基礎和臨床方面的研究結果證實，吸入或全身應用糖皮質激素可以改善COPD患者的生活質量，減少急性加重次數，降低住院天數，減輕氣道炎症。目前認為，穩定期COPD應用的ICS劑量應大於一般的哮喘患者。
3．聯合治療 針對COPD發病學的不同環節，多種藥物聯合應用可增強療效。如沙美特羅和噻託溴銨聯用對FEV1的改善較兩者單用更明顯；ICS+LABA聯合應用對氣道炎症的作用有更好的協同作用；茶鹼和LABA聯合應用的支氣管擴張作用更強；茶鹼可增強ICS的抗炎作用。聯合治療已經成為COPD治療的重要策略。聯合治療的藥物選擇還應考慮不良反應是否相加，如β2腎上腺素能受體激動劑和茶鹼聯合時可能使心悸和骨骼肌震顫的風險增加。
4．吸入裝置和技術 目前用於吸入治療的裝置主要有定量吸入器（MDI）和乾粉吸入器，後者主要有都保吸入器（turbuhaler）、碟式吸入器等。調查證明，未經指導的患者，大多數不能通過閱讀藥物說明書正確掌握吸入技術。因此，在首次處方時，必須對患者的吸入技術進行指導培訓，必須保證患者的吸入技術是正確的，並且在以後的就診時應重新檢查。
[wj1]請核對
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