泌尿外科小兒腹腔鏡技術
腹腔鏡技術在成人外科領域已經得到廣泛應用，其具有的微創、患者恢復快等特點得到了廣大醫師及患者的認可。對於兒童腹腔鏡技術能否應用、如何應用是一個較新的課題。兒童並不是成人的縮小版。兒童機體脆弱，對於全麻、出血、電解質紊亂等的耐受能力較成人低很多。具體的說來兒童腹腔鏡應用有以下難點及要求：陝西省人民醫院泌尿外科鄒鐵軍
1、腹腔鏡裝置需要專業化。兒童腹腔及腹膜後腔均較成人小，能容納的操作裝置需要儘可能短小以避免意外損傷。而且短小、精細的裝置也利於醫師的操作。以往成人腹腔鏡手術所使用的戳卡、超聲刀需要進一步“縮小”，例如德國Storz公司及Rudolf公司生產小兒腹腔鏡：0°、30°腹腔鏡、功能穿刺針及套管、左彎分離鉗、抓鉗直徑均為3.5 m，多功能穿刺針及套管為5 mm，而鉤剪及彎剪直徑均為3mm。
2、麻醉的要求更高。由於小兒腹腔容積小,腹膜吸收CO2 快以及對缺氧的耐受性差, 小兒腹腔鏡手術的麻醉處理有一定的難度。( 1 ) 術前正確評估患兒掌握其適應證, 外科手術的種類應尊重患兒父母的要求。小兒腹腔鏡的絕對禁忌證: 先天性心臟病, 尤其有肺動脈高壓、 發紺的患兒, 無法糾正的凝血病, 嚴重的外傷性氣胸, 腦損傷, 腸梗阻及腹水引起的巨腹, 早產兒。相對禁忌證包括慢性阻塞性肺疾病, 脊柱畸形, 腹內巨大惡性 腫瘤。 ( 2 ) 常規要求禁食。禁食時間是: 清亮液體2 h , 母乳4 h , 嬰兒口服液及牛奶類為6 h , 固體食物為8 h 。對於嬰幼兒術前可行靜脈輸液補充能量以緩解飢餓所致哭鬧、煩躁, 避免低血糖。術前置胃管, 術中持續胃腸減壓, 以預防反流、誤吸。積極治療合併症, 補充血容量, 糾正電解質紊亂, 合併急性呼吸 道感染者應延期手術。( 3 ) 麻醉誘導方法和用藥劑量應根據患者的臨床表現, 常用靜脈麻醉快速誘導氣管插管行機械通氣, 麻醉維持常用異氟烷或七氟烷,間隙使用肌鬆藥以便於控制呼吸, 保證足夠的通氣量, 使氣腹所致的高腹內壓相應下降, 增 加腹腔容量, 在氣腹壓不過高時能容納較大量的CO2 更 利於暴露術野, 也可減少氣腹的不良反應, 禁用氧化亞氮。芬太尼應在手術早期應用並嚴格限制用量,避免其延遲的呼吸抑制副作用。瑞芬太尼和丙泊酚起效快, 甦醒快, 適用於麻 醉維持。 ( 4 ) 使用較低的氣腹壓, 以既能滿足手術操作需要, 又能維持最低的氣道壓及合理的通氣為宜。 ( 5 ) 保證CO2 排出, 麻醉期間控制呼吸, 輕度過度通氣以抵消氣腹對呼吸動力和通氣的影響。 ( 6 ) 重點監測PETCO2、SpO2、體溫、血氣。( 7 ) 應檢測體溫, 注意保暖。
3、手術醫師的要求更為嚴格。與成人腹腔鏡手術相同，（1）對於小兒腹腔鏡手術醫師亦要求具有較為熟練的開放手術經驗，同時接受嚴格的腹腔鏡技術培訓併合格。由於小兒的生理特點不可能無限制的延長手術時間，即便沒有意外臟器損傷及出血，僅予以完成手術時間過長亦應及時中轉開放。（2）對於患者的手術指證應嚴格把握。尤其新開展業務時需要熟練腹腔鏡技術人員予以必要的指導，對於術中可能遇到的困難予以充分估計並作出預案。首先開展已定型手術，比如切除、簡單重建類手術，熟練後開展探查、複雜重建手術較為穩妥。
泌尿外科腹腔鏡技術已較為成熟，對於兒童泌尿外科疾病目前開展較多的腹腔鏡技術有如下幾種：
1、隱睪。隱睪是小兒泌尿外科的一種常見病。 睪丸惡性腫瘤的 1 0% ～17% 發生於有隱睪史的患者。隱睪的惡變率是陰囊內睪丸的 3 6～4 8 倍。因此對捫及不到睪丸的隱睪應當明確患 側有無睪丸及隱睪所處的位置。Cortesi 等於1976 年首次將腹腔鏡應用於捫及不到睪丸的隱睪患者, 其主要目的在於確定睪丸的位 置, 準 確 率 達 88% ～10 0% 。 本組病例達 1 00% 。 亦有助於手術方式的選擇及判斷睪丸本身有無發育缺陷, 如睪丸發育異常可切除。在計劃行二期 Fowler- Stephens睪丸固定術的患者, 鉗夾精索血管, 完成第一期手術。如睪丸缺如, 可避免腹股溝及腹腔的手術探查。
腹腔鏡檢查可以發現下列情況: 腹腔內睪丸、精索經內環進入腹股溝管、睪丸缺如。對腹腔內睪丸手術方式的選擇除考慮睪丸的位置外, 更重要的是瞭解精索的長度及睪丸的發育情況。 如果精索過短, 應考慮二期睪丸固定術、自體睪丸移植, 而首選的方法是第一Fowler - Stephen s術。對發育不良無法行睪丸固定的睪丸, 應予以切除。
2、腎盂輸尿管連線部狹窄（腎積水）。兒童１歲內腎盂容量為1～1.5ml，5歲以內以1ml/歲增加，5歲以上接近成人，為5～7ml，超過此量即為腎積水，超過24h尿量稱巨大腎積水。腎盂輸尿管連線部梗阻（UPJO）是小兒腎積水的最常見病因，可見於各年齡組，男性多於女性，左側多於右側，可雙側發病。腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術有經腹腔和經後腹腔兩種途徑。 經腹腔途徑氣腹空間大，解剖標誌清楚，組織結構易辨認，便於分離和完整顯露腎盂，裁剪擴張的腎盂壁容易掌握，術中縫合切口，放置雙J管較經後腹腔直接，操作方便後腹腔鏡技術入路簡單直接，對腹腔臟器基本無干擾，防止了尿液流入腹腔造成的刺激，但是其操作空間小，操作複雜，技術要求高，需要熟練的後腹腔鏡操作技能。有學者採用腹腔鏡技術進行病變部位的遊離 , 而腎盂輸尿管的吻合通過牽引經目鏡切口直視下完成 , 減小了腹腔鏡操作難度 ,保留了腹腔鏡手術的優勢 ,同時保證了吻合質量 。
3、其他手術。比如小兒疝修補、半腎切除術和氣膀胱雙輸尿管移植術均獲得成功 。對於腎盂及輸尿管切開取石 ,採用縫合腎盂 , 不放雙J管 , 減少了術後漏尿時間 ,降低了費用和住院次數。而對於精索靜脈曲張、鞘膜積液手術 ,因開放手術切口小、創傷輕，手術時間短、費用低 ,是否應進行腹腔鏡手術存在爭議。
總之，腹腔鏡技術在兒童泌尿外科的應用還是較新的課題，如何保留腹腔鏡技術的微創優勢使患兒獲益還需要廣大醫師進一步的努力。
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