流行病學
目前美國成年人痛風患病率為3.9％，全美有約830萬痛風患者。痛風患者增多的原因主要與促發高尿酸血癥的合併症：高血壓、肥胖、代謝綜合徵、II型糖尿病，慢性腎功能不全(CKD)患病率增加，以及飲食習慣改變，噻嗪類利尿劑、袢利尿劑使用增多有關。
評析：中國等發展中國家經濟處於上升期，生活水平的不斷改善和飲食結構的改變是導致近年來痛風/高尿酸血癥發病率不斷上升的主要原因。美國等西方發達國家，經濟水平發展到相對平穩階段，飲食結構基本上已經處於“穩定”狀態，引發高尿酸血癥的合併疾病以及藥物因素則可能是導致痛風患病率不斷上升的主要因素。
患者宣教和合並症處理
對患者進行宣教，包括飲食指導，提倡良好的生活方式，告知患者治療的目標，積極治療可導致高尿酸血癥的合併疾病是治療的核心內容之一。
評析：對患者進行積極有效的宣教是慢性疾病治療的重要環節。歐洲抗風溼聯盟(EULAR)會議上流行病學調查資料顯示：痛風患者在疾病認識上廣泛存在誤區，缺乏規範降尿酸治療的知識，而且患者用藥依從性較差。家庭醫生及非風溼科專科醫生亦缺乏規範治療的概念。因此，“指南”特別強調“宣教”的重要性，同時提出積極控制可以導致高尿酸血癥的合併疾病是預防、治療痛風的重要環節，值得引起重視。
別嘌醇相關的嚴重藥疹與HLA-B*5801密切相關已經得到肯定。在部份亞裔人群中，由於該基因的陽性率較高，因此一直成為亞裔痛風患者的用藥顧慮。早在2008年，臺灣地方行政部門就已經發布指令，在服用別嘌醇之前，必須進行該基因檢測。但是在亞裔患者中，該檢測並未廣泛開展。此次，“指南”特別強調了HLA-B*5801檢測的重要性。筆者的研究小組一年前成功研發的該基因快速PCR檢測的方法，並且申報了發明專利，目前已經在向產品轉化中，相信不遠的將來，該項檢測將成為可能。
別嘌醇的使用應該從小劑量開始，主要是出於以下考慮：小劑量開始，可以減少誘發痛風發作的可能;別嘌醇相關的嚴重藥疹與藥物劑量相關。2010年版中國痛風診療指南也提出應該從100mg/d劑量起始，但是在實際工作中，尤其在基層醫院和非專科醫生中，該點常常被忽視。
對於使用足量黃嘌呤氧化酶抑制劑後仍不能“達標”的患者，可以合併使用促進尿酸排洩的藥物，在國內，該觀點也較早被接收。但是合併哪種藥物，什麼時候開始合併用藥仍值得注意。何為“足量”?，筆者認為應該是藥物說明書所載的最大允許劑量，但是應該充分考慮最大劑量時可能出現的不良反應，對於腎功能不全的患者應更為謹慎。
非諾貝特、氯沙坦等藥物原本並非用於降尿酸治療，但是在使用中發現這幾種藥物有利於促進腎臟尿酸的排泌，因此高尿酸血癥患者在選擇降脂藥、降壓藥時，應優先選擇這些藥物。但是在痛風患者中，不推薦單獨採用這些藥物來進行降尿酸治療，而是可以與黃嘌呤氧化酶抑制劑合併使用，以提高降尿酸治療效果。
國際上一些痛風治療指南包括中國指南大多認為：降尿酸治療均應在急性發作平息至少2周後方可開始，理由是急性痛風發作期採用降尿酸治療可能會加重痛風的症狀。“指南”首次提出，在有效抗炎藥物“保護”下，降尿酸治療並非禁忌。這一新觀點值得在以後的臨床實踐中加以證實。
促尿酸排洩藥物
如果採用單藥治療，丙磺舒是該類藥物的首選;非諾貝特、氯沙坦具有治療性降尿酸作用;有尿路結石病史者禁用促尿酸排洩藥作為單藥治療;在使用促尿酸排洩藥物前，應該測定尿尿酸水平，在治療過程中也應該隨訪;在治療中應保證足量水分攝入，鹼化尿液，檢測尿PH值。
評述：“指南”未將促尿酸藥物作為首選，這符合從“源頭”著手的思想。但是也有部分患者對黃嘌呤氧化酶抑制劑無效或者不能耐受者，仍有機會採用促尿酸排洩的藥物。因為前述的原因，未推薦使用苯溴馬龍。強調了促尿酸排洩藥物使用中鹼化尿液的重要性，因為藥物使用過程中，有更多的尿酸從腎臟排出，鹼化尿酸可增加尿酸的溶解量，可防止尿酸鹽晶體在腎臟的沉積或者形成結石。尿尿酸的測定對於選擇該類藥物以及評價治療效果具有重要的作用。正常人尿尿酸一般<600mg/d，尿尿酸水平不高者適合採用促尿酸排洩藥物，但尿尿酸明顯增高時，則不宜採用該類藥物治療。
尿酸酶和合並用藥
對於嚴重痛風患者，如果對傳統降尿酸治療耐藥或者不能耐受，但是用藥週期多長，目前缺乏共識。在痛風患者中，為了預防心血管疾病危害而服用小劑量阿司匹林者，不要求停止服用。
評析：尿酸酶可以直接分解體內過多的尿酸，是痛風降尿酸治療新的選擇。該藥為生物製劑，價格昂貴，其可能導致的過敏、耐藥是生物製劑的共同特點，因此被推薦為“二線藥物”。小劑量阿司匹林可以抑制腎小管對尿酸的排泌，被認為是引起高尿酸血癥的重要誘因。之前，對於痛風患者合併服用阿司匹林者，醫生往往建議患者服用其他的抗凝藥物作為替代。“指南”提出，對於已經發生痛風的患者，阿司匹林所起的負面作用是可以忽略的，因此不必中止用藥或換藥，這一新觀點對於以後的臨床實踐具有指導意義。
腎功能不全者降尿酸治療
感謝鄒教授的精彩解答：由鄒教授翻譯和評析的《2012年“美國風溼病學會痛風治療指南”評析》已釋出在風溼免疫頻道的專家講座欄目，歡迎大家點選查閱：
對於2-5級CKD或者終末期腎病患者，如果有過痛風發作，目前有高尿酸血癥，就應該進行降尿酸治療;對於腎功能不全的評估，Ccr比血肌酐更為重要;由於沒有非布司他對4級或4級以上CKD患者用藥安全性的資料，可以用丙磺舒作為一線藥物;對於Ccr<50ml/min者，不推薦單獨採用丙磺舒作為一線藥物。
評析：腎功能不全一方面可以是長期痛風的併發症，另外各種腎病或者系統疾病引起的腎功能不全也可以導致繼發性痛風發生。腎功能不全患者降尿酸治療一直是棘手的問題。“指南”對於腎功能不全患者用藥的提示顯得非常重要。
血尿酸監測
血尿酸監測對於痛風治療是必需的。在調整降尿酸藥物過程中，每2-5周測定一次。在達標後(血尿酸<6mg/dl)，也要每6個月測定一次。尿酸測定是調整藥物劑量的依據，也有利於判斷患者對治療藥物的依從性。
評析：痛風患者治療過程中血尿酸的監測的重要性已經得到普遍認同。但是監測的時間間隔沒有明確的規定。“指南”明確提出了血尿酸監測的週期，尤其是在降尿酸藥物使用過程中每2-5周檢測一次，與推薦的每2-5周進行一次藥物劑量的調整相吻合。
非藥物治療
非藥物治療包括肥胖者減肥，儘量回覆正常的體重指數(BMI)，提倡健康的飲食，適當運動，戒菸，保證充足的水分攝入。飲食建議見表1。
痛風的預防用藥
口服秋水仙鹼和小劑量NSAIDs是預防痛風發作的一線藥物。在開始降尿酸藥物治療時，首選秋水仙鹼0.5mg，qd或bid，或者服用小劑量萘普生250mg，bid，併合用質子泵抑制劑。上述藥物無效時，可以採用小劑量糖皮質激素，潑尼鬆Q10mg/d。對於有痛風活動徵象者，用藥持續6個月。
痛風活動徵象包括：
①體檢發現痛風石;
②近期急性痛風發作;
③慢性痛風性關節炎和/或血尿酸水平未達標。或者對於降尿酸治療患者，持續用藥至血尿酸達標後3個月(無痛風石者)或6個月(有痛風石者)。
以往臨床上也都採用了上述預防藥物，但是在療程上均明顯不足。之所以將糖皮質激素列入二線預防藥物，主要是考慮到長期使用糖皮質激素可能帶來的多種不良反應。
本文對2012年“美國風溼病學會痛風治療指南”作了解讀和評析。應該看到，醫學發達國家在指南制定過程中有著嚴格的程式和規範，其科學性更高，參考價值更大，值得我們在制定本國指南時參考。在ACR指南中特別提到，由於缺乏隨機對照研究的資料，“指南”未對單純的高尿酸血癥的治療提出建議，這充分顯示出“指南”制定過程中的客觀和嚴謹。當然由於種族的差異、經濟水平的不同，可供藥物的區別，美國指南可能並不完全適合中國的國情，其合理性、科學性有待今後臨床實踐的檢驗。
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