膽囊結石合併膽總管結石是肝膽外科的常見病多發病，其治療的經典術式為開腹膽囊切除膽管探查、T管引流術，在基層醫院一直延用。該方法患者住院時間長、較長時間放置“T”經常導致消化液丟失、區域性感染、疼痛等不適。膽道鏡的出現為治療帶來了福音，膽道鏡指導下行膽總管一期縫合可避免攜帶“T”管所帶來的不便，提高患者生活質量。我們根據術中具體情況選擇性對50例患者施行一期縫合，現報道如下。
一、臨床資料
2003年12月至2013年5月陝西省蒲城縣醫院施行膽總管切開取石手術185例，135例術後放置“T”管。術中根據具體情況選擇性對50例患者施行一期縫合，其中男32例，女18例，年齡32～65歲，平均年齡(43.7±19.5)歲，病程1～10年。病例入選標準：
(1)近期內無明顯上腹痛及急性發作病史;
(2)術前均經上腹部B超及MRCP檢查證實膽囊結石合併膽總管結石;
(3)術前膽總管擴張(內徑≥1.0cm);
(4)術前黃疸，總膽紅素100µmol/L，直接膽紅素65µmol/L;
(5)所有患者均無上腹部膽道手術病史;
(6)合併高血壓病患者的高血壓分級Ⅰ級，且血壓控制理想，糖尿病患者血糖穩定於<7.0mmol/L達半年以上;
(7)無低蛋白血癥和長期使用激素對治療史。
二、手術方法
採取氣管插管全身麻醉，仰臥位，切口選擇腹直肌旁正中切口長度10~15cm，首先切除膽囊，沿膽總管起始端前壁長軸切開，約0.8~1.0cm，電刀切開儘量保留周圍組織避免膽總管過多的剝離裸露，影響其血運。術中膽道鏡常規探查左、右肝管及膽總管下段，並以膽道鏡順利經過奧狄氏括約肌進入十二指腸為標準，直視下無殘存結石的發生。
術中禁忌盲目取石及膽道探子的反覆探查引起膽道的水腫、出血以及對膽道的機械性損傷導致假道的發生。術中F10-F12導尿管反覆沖洗出膽道內的細小泥沙樣結石確保膽道內無結石殘留。
膽道鏡探查順利進入十二指腸無殘存結石後使用5-0可吸收無損傷縫合線，全層外翻水平褥式縫合膽總管切口，最後縫合肝十二指腸韌帶漿膜[1]。縫合完畢檢查腹腔內無明顯漏膽及出血發生。並於溫氏孔處常規放置多孔乳膠引流管，對層縫合切口。
三、術後處理
所有患者均於術後第2天停止胃腸減壓並口服50％硫酸鎂溶液，20ml/次，3次/d。促進奧狄括約肌鬆弛，降低膽道壓力，減少膽漏的發生機率，密切觀察引流管內引流物的量及性質，並且小劑量靜脈使用地塞米松5~10mg/d，連續使用不超過3d，充分降低膽道水腫，預防反覆膽道探查誘發的急性膽管炎、急性胰腺炎的發生。
討論
膽囊結石繼發、合併膽總管結石的發病率，國外文獻報道為10％~15％[2]，國內報道5％~29％，平均18％[3]。在無膽道鏡的年代，膽囊切除、膽總管切開取石、“T”管引流術，僅憑藉手術醫師的臨床經驗，用膽道探子、取石鉗盲目探查膽管，對膽管內的病變，尤其是膽道遠端奧狄氏括約肌的功能、肝內膽管的情況缺乏瞭解，術後膽道感染、膽源性胰腺炎、膽道出血、結石殘餘、膽漏、切口感染，遠期膽道狹窄、結石復發等併發症發生率較高。
同時常規留置“T”管容易引起因大量膽汁引流後的水電解質紊亂、消化功能障礙、逆行性膽道感染、“T”管脫出移位等生活不便，增加了患者的痛苦，延長了患者住院時間，嚴重影響了患者的生活質量[4]，增加了住院費用。而且臨床中研究指出與“T”管引流相關的併發症發生率達15.3％[5]。
伴隨纖維膽道鏡裝置的出現及改進、縫合材料的的更新以及縫合技術的的不斷提高使膽管一期縫合更加的安全可靠。術中經膽道鏡術者可直接窺視膽管內的病變，明顯降低了膽道殘餘結石的發生率，降低膽道水腫及膽管的盲目探查所致的損傷，內鏡膽管取石成功率較高為治療膽管結石提供更廣闊的前景[6]。
本組病例組50例患者治療經驗表明，膽總管探查一期縫合有利於膽汁進入腸道，有利於維持水電解質平衡以及促進腸道內的營養吸收;避免放置T管所帶來的併發症，縮短療程，減輕患者的痛苦及經濟負擔[7]。膽管一期縫合的關鍵在於選擇合適的病例，術前需全面評估患者的一般情況，應常規行上腹部B超及MRCP檢查以明確結石的位置、數目、大小以及膽總管的擴張程度為臨床選擇手術提供可靠依據。
根據本組患者體會，選擇一期縫合患者應同時具備以下條件：
①膽道探查陰性。
②經膽道鏡檢查，膽管內結石已徹底清除。
③膽總管內徑≥1.0cm。
④膽管下端通暢、奧狄氏括約肌功能良好。膽管內無嚴重的炎症、水腫、瘢痕、狹窄存在。
⑤膽管縫合後無張力或張力不大。
⑥手術中無膽道的反覆探查或機械性損傷。
⑦術中膽道鏡探查無憩室及假道的發生。
術中應嚴格遵循以下幾項原則：
①膽總管一期縫合前，經膽道鏡徹底檢查左右肝管、各分支膽管、膽總管下段，直視結石已清理乾淨，且無膽道出血及膽道損傷的發生。
②避免膽總管壁過多的剝離損傷膽管壁血運以免影響術後管壁癒合。
③縫合使用5-0可吸收無損傷縫合線，全層外翻水平褥式縫合膽總管切口，減少術後膽道狹窄以發生及再發結石產生。
④縫合堅持無張力、均勻、適度原則，加以肝十二指腸韌帶漿膜的包埋覆蓋。
⑤術後次日口服50％硫酸鎂溶液導瀉，降低膽道壓力促進奧狄氏括約肌的鬆弛。
⑥溫氏孔常規放置多孔乳膠引流管，根據引流液的量及性質決定拔除時間。
綜上所述，膽總管一期縫合術較傳統的膽總管切開取石、“T”引流術有效減少放置T形管給患者帶來的諸多不適，大大縮短了患者恢復時間，提高了患者術後生活質量，降低患者住院費用。只要合理掌握膽管切開手術的適應證及禁忌證，熟練掌握膽管縫合技巧和技術要領，加之術後細緻的觀察和護理。膽總管探查一期縫合在治療膽總管石方面發揮著較大的臨床應用價值，值得臨床推廣應用。
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