膽漏、黃疸、膽囊窩積液是膽囊切除術後比較多見的併發症，其危害性較大，以膽漏最多，腹腔鏡膽囊切除術(LC)膽漏的發病率最高可達2.7％，開腹膽囊切除術(OC)的發病率可達1.0％。我科自2005年10月~2008年10月，共行膽囊切除術453例，其中3例患者發生膽漏，1例患者黃疸，1例膽囊窩積液，1例腹腔膿腫行二次手術治療，現就其原因、處理及教訓進行分析討論如下。
本組453例患者中男性164例，女性289例，年齡16~83歲，平均54.2歲。其中6例患者出現併發症行二次手術，其中男1例，女5例，年齡47~65歲，平均56歲。膽漏3例，發生率0.66％;黃疸1例，發生率0.22％;膽囊窩積液1例、腹腔膿腫1例，發生率0.44％。造成膽漏的原因：膽囊管殘端漏1例，膽總管損傷1例，T型管拔除後漏1例。黃疸的原因：右肝管部分夾閉。膽囊窩積液、腹腔膿腫的原因：急性水腫嚴重，術後引流不徹底。
膽漏
膽漏多見於膽囊切除術後，應引起高度重視，因為損傷尤其是膽總管橫斷傷後，往往給病人帶來災難性的後果，不少病人可能因此而造成終身殘疾甚至死亡。一旦發生要根據損傷的病理型別做最恰當的處理。嚴格掌握手術時機、手術適應證及手術方法，現將各種情況處理方法總結分析如下。
肝總管橫斷傷
本組肝總管橫斷傷1例，於LC術中發生。術中病人的膽囊變異，粘連緊密，膽囊部分包裹在肝圓韌帶內，術中膽囊窩放置橡膠引流管一根，術後當天出現引流管內膽汁樣液流出約450ml，再次手術探查發現膽總管高位橫斷，即做肝門成型肝總管-空腸(Roux-en-Y)吻合術，肝管內放支撐管6個月，隨訪7個月餘，病人恢復良好。我們的體會是損傷的肝總管做肝門成型肝總管-空腸(Roux-en-Y)遠期效果較好，對於膽管損傷引起的膽漏應及早二次手術探查，行肝腸吻合。
膽囊管殘端漏
本組中膽囊管殘端漏1例，系LC術後，術中發現膽囊管較粗，膽囊管殘端置2枚鈦夾，術後患者出現腹膜炎症狀，並出現黃疸及肝功能損害，腹腔穿刺抽出膽汁樣液體，行二次腹腔鏡探查發現為膽囊管殘端夾閉不全導致膽漏，遂行腹腔沖洗引流，術後在引流通暢的同時，給予鬆解Oddis括約肌藥物的使用，術後第5天起腹腔引流液明顯減少，10天后小於10 ml，遂拔除引流管，患者恢復良好。因此膽囊管殘端之鈦夾不在於多，而在於確切，當然發現膽囊管較粗時，可用Reoder圈套結紮。
T型管周圍竇道未形成引起膽漏
本組中T型管周圍竇道未形成引起膽漏1例，患者合併有糖尿病，術後21天拔除T型管後出現腹膜炎症狀，腹腔穿刺抽出膽汁液，行二次手術腹腔放置引流管，充分引流患者症狀好轉，後拔除引流管後痊癒。我們的體會是對於老年病人、合併糖尿病等疾病的患者應適當延遲拔管時間。
黃疸
黃疸是LC後常見併發症之一，它對機體的影響是多方面的，及時地分析原因，正確的處理是預防不良預後發生的關鍵。
本組病例系LC術後,患者出現黃疸並進行性加重,肝功能檢查提示直接膽紅素明顯增高,考慮為梗阻性黃疸,開腹探查見右肝管部分被鈦夾夾閉，行肝管、空腸吻合後患者恢復良好，術後一年隨訪病人情況良好。
因此膽道手術後發生黃疸，既可能與手術操作不當有關，但也不乏與手術完全無關者。對於膽囊切除術後近期出現的黃疸，一要及時作出正確判斷，二要進行妥善處理。術後黃疸的病因鑑別極為關鍵。要有高度的責任感和良好的心理素質，絕不能把膽囊切除術當成一般的小手術而掉以輕心;
要有紮實的基礎知識和豐富的手術技巧，並嚴格掌握手術適應證:良好的麻醉和充分的顯露亦極為重要。要熟悉肝膽系統的正常解剖及變異關係。特別是膽囊三角區的所有管道。在未明確其性質之前絕不能隨意鉗夾、結紮或切斷，更不應在近膽管側盲目縫扎。術中首先解剖膽囊三角區，顯露膽囊動脈，並貼近膽囊壁將其結紮離斷，再將膽囊管予以處理。
膽囊窩積液及腹腔積液
本組中膽囊窩積液、腹腔膿腫各1例,患者均系LC術後，且患者均為急性發病，急診手術，術中放置腹腔引流管，引流管無引出後拔除引流管，術後7-14天患者出現腹痛、發熱等不適症狀，B超檢查提示膽囊窩積液、腹腔積液。二次手術引流後患者均良好恢復，隨訪良好。
原因為急性期滲出多、肝床迷走膽管漏。 因此，對於急性水腫期患者術中應充分引流，防止炎性滲液聚積引起不適症狀，延長引流管的放置時間並在術中放置內徑粗、側孔多的矽膠管。
總之,膽囊切除術中的醫源性損傷是可避免的。一是要求術者要有高度的責任心，重視膽囊手術操作的規範化，靈活運用順、逆行切除方式。對於解剖層次不清的組織避免隨意銳性分離，特別是近期再手術患者。二要良好的麻醉、充分的切口暴露使手術野清晰，可避免過度的牽拉或操作不便帶來的損傷。
三是要有熟練的解剖知識，細心執行每一手術步驟。“看清認準、不牽不拉、寧繁勿簡”。四是嚴格掌握手術時機，做好充分的術前準備及應急措施。特別是損傷後的二次手術時機選擇及準備，千萬不可急於求成，否則將危害更大。
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