一、概述
門脈高壓症是指門靜脈壓力增加，門靜脈系統血流受阻和/或血流量增加，導致門靜脈及其屬支血管內靜力壓升高，伴側支迴圈形成的一組臨床綜合徵，包括腹水、肝性腦病、食管胃底靜脈曲張出血（Esophegeal variceal bleeding,EVB）等。其中，食管胃底靜脈曲張出血的病死率最高；因此，食管胃底靜脈曲張及出血的預防和治療尤為重要。肝硬化門脈高壓症是我國臨床常見病，預後較差，不同地區及醫院臨床處理方法差別較大，也不規範。為了使這些患者最大程度的延長生存時間，提高生活質量，獲得最好的治療效果，參考國內外有關肝硬化門脈高壓症食管胃靜脈曲張出血的共識和指南，就基本概念、診斷治療原則等，制定我國肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南。浙江省第一醫院傳染科楊芊平度市人民醫院感染科解維星內蒙古醫科大學附屬醫院普外科趙海平
本指南只是為臨床醫生提供一個參考性意見，提供一個對大多數病人比較適合的診療方案。同其它指南一樣，不是要代替醫生自己的臨床判斷，不是強制性的標準。也不可能包括或解決肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血診治中的所有問題。由於肝硬化門脈高壓研究進展迅速，本指南將根據需要不斷完善和更新。
二、基本概念與共識
1．門脈高壓症的治療目的
(1)控制急性EVB；(2)預防食管胃底靜脈曲張首次出血或再次出血，預防分為兩個層次：一級預防主要針對首次出血，二級預防主要針對再出血；（3）改善肝臟貯備功能。
2．基本概念
(1)靜脈曲張出血的診斷：內鏡（Esophagogastroduodenoscopy EGD）檢查（出血24-48小時內）是唯一可靠的診斷方法。內鏡下可見靜脈曲張活動性出血(滲血、噴血)；曲張靜脈上有“白色血栓頭”；曲張靜脈表面有血凝塊；曲張靜脈有血栓或血痂形成；或者靜脈曲張患者沒有其他潛在的出血部位[1]，內鏡下除曲張靜脈外，無其他病灶。
食管膠囊內鏡是診斷食管胃靜脈曲張的一項新的檢查手段，有可能替代EGD檢查，最近的初步研究顯示，食管膠囊內鏡是診斷食管靜脈曲張的一項安全而耐受良好的方法[3]， 但其敏感性尚未確立。
(2)出血控制失敗的定義：72h內出現以下表現之一者，定義為繼續出血。
①6h內輸血4單位以上，生命體徵不穩定(收縮壓＜70mmHg,心率＞100次/分或心率增加＞20次/分；②間斷嘔血或/和便血；收縮壓降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分；繼續輸血才能維持Hb穩定；③藥物或內鏡治療後新鮮嘔血或便血超過2h；在沒有輸血的情況下，Hb下降3g/dl以上。④需要改變原治療方法。
(3)靜脈曲張再出血的定義：①出血控制後再次有活動性出血的表現：嘔血或/和便血；收縮壓降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分；在沒有輸血的情況下，Hb下降3g/dl以上；②早期再出血：出血控制後72h～6月內出現活動性出血；③遲發性再出血：6月後出現活動性出血。
三、靜脈曲張的自然史
胃食管靜脈曲張為最常見的門體側枝迴圈，容易破裂導致大出血，為肝硬化最致命的併發症。靜脈曲張及其出血主要來自於門脈高壓。國外研究顯示(國內尚無資料)肝臟貯備功能及肝靜脈壓力梯度(Hepatic Venous Pressure Gradient,HVPG)是決定EVB的重要因素，HVPG的正常值為3-5mmHg，如果HVPG<10mmHg，肝硬化患者不發生靜脈曲張；如果HVPG<12mmHg，可控制門靜脈高壓相關的併發症，肝硬化伴胃食管靜脈曲張患者的HVPG至少為10～12mmHg。因此，理論上講，長期用藥持續降低門脈壓力，可能減少門脈高壓症相關併發症的發生率，但目前仍無理想的預防與治療方法。
胃食管靜脈曲張可見於平均50％左右的肝硬化患者，與肝病的嚴重程度密切相關，Child A級患者發生靜脈曲張為40％，而Child C級者為85％。原發性膽汁性肝硬化(PBC)患者可在病程早期即發生靜脈曲張及出血，甚至在沒有明顯的肝硬化形成前。有報道丙型肝炎和橋接纖維化的患者中,16％存在食管靜脈曲張。沒有靜脈曲張的患者以每年8％的速度發展為靜脈曲張，能否發生的最強的預測因子為HVPG＞10mmHg。小的靜脈曲張也以每年8％的速度發展為較大直徑的曲張靜脈。失代償期肝硬化(Child B/C級)、酒精性肝硬化和曲張靜脈表面存在紅色徵與曲張靜脈的直徑增大相關。
靜脈曲張出血的年發生率為5～15％，最重要的預測因子為曲張靜脈的直徑大小， 其他包括失代償期肝硬化和紅色徵。儘管40％的患者的食管靜脈曲張出血可以自發性停止，儘管過去數十年間治療手段得到了改善，6周內的病死率仍可達20％左右。出血24小時內患者如果HVPG＞20mmHg，與壓力較低者相比，入院一週內早期再出血的高風險率或止血失敗率為83％ vs. 29％，1年病死率為64％ vs. 20％。後期的再出血率在未治療的患者約為60％，大部分發生在首次出血後的1～2年內。
曲張靜脈壁的張力可能為決定破裂的主要因素。血管直徑是張力的決定因子之一，在相同的張力下，直徑越大，越容易破裂。其次為曲張靜脈內壓力，與HVPG直接相關。因此，HVPG下降會導致曲張靜脈壁的張力降低，從而減少破裂出血的風險。事實上，HVPG低於12mmHg者不會發生靜脈曲張出血，HVPG從基線值下降超過20％者，再出血的風險也會顯著下降。HVPG降低到12mmHg以下或比基線值下降至少20％的患者(“HVPG應答者”) ，不僅靜脈曲張出血復發的機會減少，而且發生腹水、肝性腦病和死亡的風險均會降低。
與食管靜脈曲張相比，胃靜脈曲張發生率不高，可見於5%～33％的門脈高壓患者，報道2年的出血發生率約25％，胃底靜脈曲張者的出血發生率較高。出血的風險因素包括胃底靜脈曲張的大小(粗大者＞中等者＞細小者，分別定義為＞10mm、5～10mm和＜5mm)、Child分級(C級＞B級＞A級)以及紅色徵。胃靜脈曲張的分類建立在與食管靜脈曲張的關係上以及在胃內的定位。食管胃靜脈曲張（Gastroesophaged varices GOV）是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型：最常見的是1型（GOV1）靜脈曲張，顯示連續的食管胃靜脈曲張沿胃小彎延伸至胃食管交界處以下2－5cm，這種靜脈曲張較直；該型被認為是食管靜脈的延伸，其處置方法與食管靜脈曲張相類似。2型（GOV2）胃靜脈曲張沿胃底大彎延伸，超過胃食管結合部，通常表現更長、更迂曲和賁門部結節樣隆起。臨床發現存在既有向小彎側延伸，又有向胃底延伸的曲張靜脈，定義為3型（GOV3）[2]。孤立的胃靜脈曲張（Isolated gastric varices IGV）不伴食管靜脈曲張，也分為2型。1型（IGV1）位於胃底，一般迂曲而交織，串珠樣、瘤樣、結節樣等。2型（IGV2）位於胃體、胃竇或幽門周圍，此型十分罕見。出現IGV1型胃底靜脈曲張時，需除外腹腔、脾靜脈栓塞。
四、靜脈曲張出血的一級預防
目的是防止曲張靜脈形成和進展、預防中-重度曲張靜脈破裂出血，防止併發症發生，從而提高生存率。
（一）不同程度靜脈曲張的預防措施
1. 對無靜脈曲張的患者，不推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預防出血。無靜脈曲張的代償期肝硬化患者，建議每2-3年胃鏡檢查一次。對有小靜脈曲張的患者，建議每1-2年胃鏡檢查一次。對於失代償期肝硬化患者建議每年檢查一次。
多中心隨機對照試驗（RCT）顯示非選擇性β受體阻滯劑對無靜脈曲張者並無益處[4]，治療組和安慰劑治療組發生靜脈曲張或者靜脈曲張出血的比例無統計學差異（39% vs 40%），而且發生腹水、肝性腦病、肝移植、死亡的比例也無統計學差異。此外，治療組的嚴重不良反應的發生率高於安慰劑組（18% vs 6%）。
2. 對輕度(小)靜脈曲張的患者[5] [6]，如果出血風險較大（Child B/C或者紅色徵陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預防首次靜脈曲張出血；如果出血風險不大，使用非選擇性β-受體阻滯劑的長期益處並未得到證實。但要重視對原發病的治療，如建議抗病毒和抗肝纖維化治療等。對於輕度靜脈曲張未接受β-受體阻滯劑的患者，應在1-2年複查胃鏡。如果有肝臟失代償的證據，應每年檢測一次。
3. 對於肝硬化中/重度靜脈曲張未出血的患者，如果出血風險較大（Child B/C或者紅色徵陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑 [7]或者內鏡下套扎(Endoscopic variceal ligation EVL)治療[8]來預防首次靜脈曲張出血;如果出血風險不大（Child A或者紅色徵陰性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不用內鏡下治療，對於那些對β-受體阻滯劑有禁忌症或者不耐受的患者，可以考慮內鏡下套扎治療, 美國和歐洲的指南不推薦預防性使用硬化劑（Endoscopic sclerotherapy EIS）治療。但對於兒童肝外型門脈高壓食管靜脈曲張15年的隨訪觀察認為硬化療法是理想、安全、有效的治療措施41。有研究發現預防性硬化治療可顯著降低出血的發生率和死亡率42。另有研究認為預防性硬化治療對肝功能B級和C級病人有利43。因此關於食管靜脈曲張初級預防有待於進一步研究。
（二）一級預防的藥物
1．非選擇性β受體阻滯劑
（1）藥物及使用方法：普萘洛爾（心得安，萘心安）：起始10-20mg Bid，漸增至最大耐受劑量，(國外推薦最大劑量160mg/d，國內尚無報道）；納多洛爾（心得樂，萘羥心安）：起始20-40mg Qd，漸增至最大耐受劑量，(國外推薦最大劑量160mg/d，國內尚無報道)，應長期使用。卡維地洛：具有α1作用的非選擇性β受體阻滯劑，新近開始應用於門脈高壓的治療，其療效有待深入研究。
（2）禁忌症：竇性心動過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心衰、低血壓、房室傳導阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Child C級、急性出血期。
（3）不良反應：頭暈、乏力、呼吸困難、性功能障礙。
（4）應答達標標準：HVPG下降至12mmHg以下和/或基線水平下降>20％。若不能測HVPG，則應使靜息心率下降到基礎心率的75％或靜息心率達50－60次/min。
2．硝酸酯類藥物
（1）藥物及使用方法：分為短效：硝酸甘油，長效：二硝酸異山梨醇酯（消心痛）、5-單硝酸異山梨醇酯（ISMN，欣康）。用法: 二硝酸異山梨醇酯可從30mg/d開始，ISMN從10mg bid開始，逐漸增至80mg/d。
（2）副作用有頭暈、頭痛、耳鳴、噁心、心動過速等。
（3）ISMN與套扎治療、普萘洛爾比較，在預防首次出血方面，雖然死亡率無差別，但ISMN作用較差，而且副作用較多，因此不推薦單獨使用。
3．非選擇性β受體阻滯劑+硝酸酯類藥物
加用ISMN後並不能進一步減少單用普萘洛爾患者的出血風險，而且聯合用藥組的副作用更多，因此不推薦常規使用，對非選擇性β受體阻滯劑效果不佳的患者可加用硝酸酯類藥物。
4．其他可降低門脈壓力的藥物
包括血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、螺內酯（安體舒通）等，但需大規模的研究驗證。
（三）病因治療
引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精、膽汁淤積、自身免疫、遺傳代謝性疾病、藥物等。
病毒（HBV、HCV）是我國肝硬化的主要病原。對於代償期乙型肝炎肝硬化患者，HBeAg陽性，HBV DNA≥105拷貝/ml，HBeAg陰性者HBV DNA≥104拷貝/ml，ALT正常或升高，應接受抗病毒治療。可選擇的藥物有核苷（酸）類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定和干擾素等(可參考最新慢性肝炎防治指南)。對失代償期乙型肝炎肝硬化患者，只要HBV DNA陽性，均應抗病毒治療，可使用核苷（酸）類似物[9]，並建議聯合抗病毒治療。對於代償期丙型肝炎肝硬化患者，若HCV RNA陽性，應使用干擾素聯合利巴韋林抗病毒治療[10]，並檢測肝功能的變化，對失代償期肝硬化，干擾素不宜使用。
抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門脈壓力，從而起到預防靜脈曲張發生或出血的作用，拉米夫定治療後，伴隨著肝功能的改善，有一半左右的患者食管靜脈曲張減輕或消失 [11]。而未進行抗病毒治療的患者靜脈曲張均加重。干擾素及利巴韋林治療代償期丙型肝炎肝硬化，獲得病毒學應答者常伴肝纖維化程度減輕以及門脈壓力降低[12]。其他原因的肝病也應進行鍼對性的病因治療，以阻止肝硬化的進展，從而延緩門脈高壓等併發症的出現。
（四）抗肝纖維化治療
抗纖維化治療大致可以分為三個範疇：病因治療是抗纖維化治療的基礎，其次為阻斷肝星狀細胞啟用，並促進其凋亡，再次為促進纖維蛋白降解。甘草甜素、水飛薊素等藥物可試用於抗纖維化治療，但療效有待進一步驗證。
五、控制活動性急性出血
（一）一般處理
對中等量及大量出血的早期治療主要針對糾正低血容量休克、防止胃腸道出血相關併發症和止血、監護生命體徵、尿量。
1. 血容量的恢復
保持靜脈通暢，以便快速補液輸血，應儘早恢復血容量，根據出血的程度確定擴容量及液體性質，以維持血液動力學穩定並使血紅蛋白維持在6g/dl以上[5]。需要強調的是，血容量的恢復要適當保守，Hb下降1克。失血量約為400ml，過度輸血或輸液可能導致繼續或重新出血。避免僅用鹽溶液補足液體，加重或加速腹水或其他血管外部位液體的蓄積。必要時應及時補充血漿、血小板等。血容量充足的指徵：（1）收縮壓90mmHg~120mmHg；（2）脈搏＜100次/分；（3）尿量＞17ml/min；血Na+ ＜ 140mmol/L；（4）臨床表現： 神志清楚/好轉；無明顯的脫水貌；
2. 併發症的預防和處理
主要的併發症包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質紊亂等，這些往往會導致肝功能的進一步損害併成為最終的死亡原因。
3. 抗生素治療
活動性出血時常存在胃粘膜和食管粘膜炎症水腫，預防性使用抗生素有助於止血，並且顯示出減少早期再出血及預防感染的良好效果。薈萃分析也表明，抗生素可通過減少再出血及感染來提高存活率 [13]。因此，對肝硬化急性靜脈曲張破裂出血的患者應短期使用抗生素。
可使用喹諾酮類抗生素，如諾氟沙星、環丙沙星等[14]，對喹諾酮類耐藥者，也可使用頭孢類抗生素。
（二）降低門靜脈壓和止血藥物應用
藥物治療具有方便可行的優點，薈萃分析通過比較急診內鏡治療與血管活性藥物的療效，認為內鏡治療並不優於藥物，而且風險大，條件要求較高，副作用較多。因此，藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段[15]，β受體阻滯劑在急性出血期時不宜使用。
血管加壓素及其類似物+/-（聯用或者不聯用）硝酸酯類藥物
這類藥物包括垂體後葉素、血管加壓素、特利加壓素等。
靜脈使用血管加壓素的療效已在一些臨床試驗中得到證實。它可明顯的控制曲張靜脈的出血，但死亡率沒有降低[7]，副作用較多，約為32%-36%，這些副作用包括心臟及外周器官的缺血，心律不齊，高血壓，腸缺血等。加用硝酸酯類藥物後其安全性及有效性均得到了改善，然而聯合用藥的副作用仍然要高於特利加壓素、生長抑素及類似物，因此為了減少不良反應，其最高劑量持續時間不應超過24小時。垂體後葉素包含血管加壓素及催產素，用法同血管加壓素。按照0.2-0.4unit/min連續靜脈泵入，最高可加至0.8unit/min。通常合併靜脈使用硝酸酯類藥物，並保證收縮壓大於90mmHg。
特利加壓素是合成的血管加壓素的類似物，可持久而有效的降低肝靜脈壓力梯度（HVPG）以及門脈血流，並且對全身血流動力學影響較小 。特利加壓素推薦劑量是起始2mg q4h，出血停止後可改為1mg Bid。一般維持5天，以預防早期的再出血。
2. 生長抑素及其類似物
這類藥物包括八肽生長抑素類似物（奧曲肽：善寧）、十四肽生長抑素（思他寧）、伐普肽（vapreotide）等。
奧曲肽是人工合成的含8個氨基酸肽的生長抑素類似物，它保留了生長抑素的大多數效應並且半衰期更長。薈萃分析及對照研究顯示，奧曲肽是控制急性出血的安全而有效的藥物[17] [18]，用法通常為起始靜脈滴注200ug，之後50ug/hr靜點，首次控制出血率85%-90%，無明顯的副作用，使用5天或更長時間。
生長抑素是人工合成的環狀14氨基酸肽，幾組RCT都表明，生長抑素與安慰劑和空白劑比較，能顯著的改善出血控制率。但對死亡率不產生影響。和血管加壓素相比，控制出血的療效相同，死亡率也大致相同，但是生長抑素的副作用更少更輕。與血管加壓素相反，生長抑素加硝酸甘油不能增加療效反而會帶來更多副作用。此外，生長抑素可以有效預防內鏡治療後的HVPG升高，從而提高內鏡治療的成功率[16]。使用方法是在首劑負荷量250ug快速靜脈內滴注後，持續250ug/hr進行靜脈滴注。
3. H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑
H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑能提高胃內pH值，可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利於止血和預防再出血。臨床上常用的H2受體阻滯劑有法莫替丁（高舒達）等，質子泵抑制劑有奧美拉唑、蘭索拉唑和泮托拉唑等。
4. 區域性治療和其他藥物
可口服或區域性使用凝血酶、冰鹽水(8mg 去甲腎上腺素/100m l鹽水)、雲南白藥等，有一定的輔助治療作用。立止血1kU 靜注,每天1～ 2 次有利於止血，也可內鏡下區域性使用。凝血酶原複合物300～ 400U靜滴 、維生素K1等對凝血酶原時間明顯延長者有一定療效，但應避免濫用止血藥。
氣囊壓迫止血
氣囊壓迫可使80%-90%病例的出血得到控制[19]。應注意併發症，包括吸入性肺炎、氣管阻塞等，嚴重者可引起死亡，因此氣囊壓迫應該由有經驗和技術熟練的醫生進行。三腔兩囊管壓迫止血有效，但是復發出血率同樣很高。
藥物聯合內鏡治療
藥物聯合內鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的選擇方法之一。與單純內鏡治療（硬化或套扎）相比，內鏡聯合藥物（奧曲肽、生長抑素、伐普肽）治療提高了止血成功率[20]。
（三）內鏡下治療措施
內鏡治療的目的是控制急性食管靜脈曲張出血及儘可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。內鏡治療包括內鏡下曲張靜脈套扎術(EVL)、硬化劑(EIS)或組織粘合劑（氰基丙烯酸正丁酯Histocryl，butyl cyanoacrylate）注射治療。
1. EVL治療
(1) 適應症:
①急性食管靜脈曲張出血；
②既往有食管靜脈曲張破裂出血史（次級預防）；
③外科手術後食管靜脈曲張再發者；
④中重度食管靜脈曲張無出血史，存在出血危險傾向的患者（初級預防）；
（2）禁忌症:
① 有上消化道內鏡檢查禁忌。
② 出血性休克。
③ 肝性腦病。
(3)療程：套扎間隔10-14天可行第2次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消失。建議療程結束後1個月複查胃鏡，每隔3個月複查第2、第3次胃鏡，以後每6-12個月進行胃鏡檢查，發現復發的情況必要時行追加治療。
(4)術後處理：術後一般禁食24h。觀察有無併發症：如術中出血（曲張靜脈套勒割裂出血）；皮圈脫落（早期再發出血）；發熱，區域性哽噎感等。
2． 硬化治療
（1）適應症：
①急性食管靜脈曲張出血；
②既往有食管靜脈曲張破裂出血史(次級預防)；
③外科手術後食管靜脈曲張再發者；
④不適合手術治療的食管靜脈曲張患者。
(2)禁忌症:
①肝性腦病≥2期;
②伴有嚴重的肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸，出血搶救時根據醫生經驗及所在醫院的情況掌握。
(3)療程：第1次硬化治療後，再行第2次、第3次硬化治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。每次硬化治療間隔時間為1周左右。第一療程一般需3－5次硬化治療。建議療程結束後1個月複查胃鏡，每隔3個月複查第2、第3次胃鏡，6-12個月後再次複查胃鏡。發現靜脈再生必要時行追加治療。
(4)術後處理：
①術後禁食6-8小時，以後可進流質飲食，並注意休息；
②適量應用抗生素預防感染；
③酌情應用降門脈壓力的藥物；
④術後嚴密觀察出血、穿孔、發熱、敗血症及異位栓塞等併發症。
由於胃靜脈曲張直徑較大，血流速度較快，硬化劑不能很好的閉塞血管，因此胃靜脈曲張較少應用硬化治療，但是在下列情況下可行胃靜脈曲張硬化治療：急診上消化道出血，胃鏡檢查見胃靜脈噴射狀出血者；胃曲張靜脈（GV）有血囊、纖維素樣滲出，或其附近有糜爛或潰瘍者；單位不具備組織膠治療條件。
3 組織膠治療
(1)適應症：
①急性胃靜脈曲張出血;
②胃靜脈曲張有紅色徵或表面有糜爛，有出血史（次級預防）;
（2）方法：組織膠是一快速固化水樣物質，與血液接觸後即時聚合反應，閉塞血管控制出血，為防止組織膠損壞胃鏡要採用下列方法：（1）經胃鏡活檢孔道先注入1ml水化碘油，使碘化油在導管內形成一層油性薄膜，預防組織膠堵塞活檢孔道。（2）三明治夾心法：先注水化碘油或生理鹽水，接著注入配製好的1：1的組織膠和碘化油快速注入靜脈內。再注入水化碘油或生理鹽水，拔針後快速注入水化碘油或生理鹽水沖洗掉管內殘存的組織膠。每點組織膠混合液不超過2ml。總量根據胃靜脈曲張的大小進行估計，最好一次將曲張靜脈閉塞 53。1周、1個月、3個月及6個月複查胃鏡。可重複治療至胃靜脈閉塞。
(3)術後處理：同硬化治療，給予抗生素治療5-7天，注意酌情應用抑酸藥。
EVL、EIS和組織膠治療方法均是治療食管胃靜脈曲張出血的一線療法，但臨床研究證明[21]，EVL、EIS和組織膠控制EBV與生長抑素及其類似物相似，因此在活動性EVB時，應首先選擇藥物和輸血等方法，效果不佳者可聯合胃鏡下治療。西方學者和部分東方學者認為EVL的療效優於硬化治療[22]，但日本學者和我國部分學者更推崇硬化治療[23][24]。兩種方法各有利弊，各醫院可根據具體情況選擇。EIS的併發症有近期出血，肺部浸潤，食管穿孔及食管狹窄等；而在EVL中，有可能發生曲張靜脈套勒割裂出血、皮圈脫落等；EVL的併發症的發生率約為14％，最常見的併發症是一過性吞嚥困難和胸部不適，通常較輕。EIS與EVL治療均可出現食管的狹窄，但是EVL治療組出現的時間較晚[25]。有研究顯示EVL和EIS療法聯合應用有一定的優勢，如較少的併發症、較高的根除率和較低的再出血率[26]。
組織膠療法與TIPS術和外科手術相比更為有效和經濟，組織膠治療後可發生排膠出血、敗血症和異位栓塞等併發症[27]，有一定的操作難度及風險；胃靜脈曲張組織膠注射急診止血率為95.2％，靜脈曲張完全根除率76.9％，部分萎縮佔17.3％，併發症的發生率5.2％，隨訪3－115個月，再出血率8％，1、2、3、4、5年的生存率分別為95％、92％、90％、83％、81％[24]。組織膠治療與TIPS相比在累積再出血率和生存率方面無差別，但早期止血率較高，且併發症的發生率較TIPS明顯降低（9.3％vs 50.8％）[28]。
因此，選用何種胃鏡方法應結合當地具體條件、經驗和患者的病情來考慮。食管胃靜脈曲張是門脈高壓嚴重的併發症，內鏡下檢查和治療是不可缺少的手段。硬化和套扎療法以其安全有效、併發症少成為食管靜脈曲張的一線療法。胃靜脈曲張應選組織膠注射治療，對不能控制的胃底靜脈曲張出血，內科治療失敗的患者，介入治療或外科分流手術亦是有效的搶救措施。
（四）介入治療
1.在治療門靜脈高壓和食管胃靜脈曲張破裂出血中經頸靜脈途徑肝內門-肝靜脈支架分流術（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS.TIPS）介入治療在短期內能明顯降低門靜脈壓，因此推薦用於治療EVB。
TIPS與外科門-體分流術相比，TIPS具有創傷性小、技術成功率高、降低門靜脈壓力可靠、可控制分流道的直徑、能同時做斷流術（栓塞靜脈曲張）、併發症發生率低等優點。
(1)適應證
①食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經保守治療（藥物、內鏡下治療等）效果不佳者;
②外科手術後再發靜脈曲張破裂出血;
③終末期肝病，在等待肝移植術期間需要處理靜脈曲張破裂出血者.
④有爭議的適應證: 肝功能Child-PughC級，尤其是血清膽紅素、肌酐和反應凝血機能的國際標準化比值（INR）高於正常值上限者，除非急診止血需要，不宜選擇TIPS;門靜脈高壓性胃病，經保守治療無效者等。
(2)禁忌證：對於救治急診靜脈曲張破裂大出血而言，TIPS無絕對禁忌證, 但在下列情況下應持謹慎態度：
①重要臟器（心、肺、肝、腎等）功能有嚴重障礙者,；難以糾正的凝血功能異常；未能控制的感染性疾病，尤其存在膽系感染者；肺動脈高壓，存在右心衰竭者,頑固性肝性腦病等。
②相對禁忌證：多囊肝或多發性肝囊腫（容易導致囊腔內出血）肝癌合併重度靜脈曲張；門靜脈海綿樣變性等。
TIPS的技術成功率可達95%～99%，併發症發生率3%～8%，與操作直接相關的死亡率0.5%～1%。臨床療效方面，TIPS對急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達90%～99%；
TIPS的中遠期（≥1年）療效尚不十分滿意。術後再出血1年發生率為20%～26%，2年累計復發出血率達32%。影響療效的主要因素是術後分流道狹窄或閉塞，主要發生在術後6～12個月。
2.其他的介入方法
(1)經球囊導管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術（Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BORTO）,BORTO作為急診止血手段有一定限度，如將BORTO與脾動脈栓塞、經內鏡途徑處理食管靜脈曲張、經皮經肝穿刺門靜脈途徑栓塞胃底靜脈曲張等聯合進行，可提高療效。
(2)脾動脈栓塞術(Transcatheter Splenic Arterial Embolization) 方法簡單、易行，術後可使門靜脈血流減少（40%-70%）、門靜脈壓力降低、靜脈曲張減輕甚至消失，同時可改善脾亢症狀，缺陷是不能使靜脈曲張的破口立即閉塞，對治療急診大出血有一定限度，不宜作為一線介入治療手段。當其他方法（如EVL或EIS、TIPS、PTVE等）不能實施或不能控制靜脈曲張出血時，栓塞脾動脈仍不失為一救治手段；將脾動脈栓塞術與PTVE聯合應用，可即刻止血、降低門靜脈壓力、降低術後復發出血的發生率；將脾動脈栓塞術與內鏡治療靜脈曲張相結合亦可提高止血效果。
(3)經皮經肝穿刺門靜脈行胃-食管靜脈曲張栓塞術（percutaneous transhepatic variceal embolization, PTVE）曾是上世紀八十年代介入治療胃-食管靜脈曲張破裂出血的主要方法。隨著內窺鏡治療技術和TIPS的發展，PTVE的應用有逐漸減少趨勢，但仍然是行之有效的實用技術。近年微型穿刺針（21-23G）在臨床的普及應用，提高了PTVE的安全性。
PTVE的優點有技術難度不高、操作時間較短、費用較低、對肝功能影響很小、急診止血成功率較高（75%-95%），對於無內窺鏡治療條件或內窺鏡治療效果不佳、又不具備分流（包括TIPS）和斷流指徵的急診出血患者，其不失為一急救手段。
PTVE的缺點是不能降低門靜脈壓力，多數患者於栓塞靜脈曲張後門靜脈壓力有不同程度升高（5-10cmH2O），可導致術後腹水，側支再建立、形成新的靜脈曲張。另外，PTVE後復發出血率較高，文獻報道，術後6個月、1、2、3年再出血率為55%、66%、80%、90%。將PTVE與部分性脾動脈栓塞術聯合應用可降低門靜脈壓力、降低術後復發出血的發生率，同時改善患者脾功能亢進症狀；PTVE與經內鏡途徑治療靜脈曲張相結合亦可提高止血效果。
(五)外科手術治療肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血
儘管有以上堅決及時的治療措施，仍有大約20％左右的患者出血不能控制或者出血一度停止之後24小時內復發出血（早期復發出血）。特別在HVPG>20mmHg者（出血24小時之內測量）急診分流手術（Child A級患者）有可能挽救患者生命，對其中Child B級者應多考慮實施急診斷流手術。對Child C級者手術應當極為慎重（死亡率≥50％）。外科分流手術在降低再出血率方面非常有效，但是增加了肝性腦病的風險，所以與內鏡及藥物治療相比生存率並未改善，肝移植是最理想的選擇。
表1 不同治療措施對門靜脈血流量血流阻力及門靜脈壓力的影響
治療 門脈血流 門靜脈阻力 門脈壓力
血管收縮藥(β受體阻滯劑) ↓↓ ↑ ↓
血管擴張劑（亞硝酸鹽） ↓ ↓* ↓
內窺鏡下套扎或硬化療法 － - -
TIPS/分流手術 ↓ ↓↓↓ ↓↓↓
* 理論上亞硝酸鹽通過降低內臟血管阻力發揮作用，其實是通過降低平均動脈壓，減少內臟灌注繼而降低門靜脈血流量發揮降壓作用。
六、二級預防
急性靜脈曲張出血停止後的患者再次出血和死亡的風險很大。對於未預防治療的患者，1-2年內平均的出血複發率為60%，死亡率達到33%[4]。因此，二級預防（預防再出血）的治療非常重要。對於未接受一級預防的患者，建議使用非選擇性β受體阻滯劑或EVL，或者兩者聯用。對於已接受非選擇性β受體阻滯劑進行一級預防的患者[3]，二級預防建議加用EVL。一般二級預防在首次靜脈曲張出血6天后開始進行[2]。
（一）藥物預防：
1．非選擇性β受體阻滯劑：薈萃分析顯示，非選擇性β受體阻滯劑與安慰劑或非積極治療相比，可以減少再出血，提高生存率[29]。RCT顯示聯合治療(非選擇性β受體阻滯劑聯合EVL)較單獨EVL治療效果好（單獨EVL治療的再出血率約40%，聯合治療組降至20%左右）[30] 。Child C級患者：普萘洛爾通過減少肝動脈血液灌注和門靜脈血液灌注而發揮作用，肝臟會因血液灌注減少而加重肝臟損害，其他禁忌證同前。長期服藥後突然停藥可引起胃腸道出血；然而，沒有證據說明這種所謂的反跳性出血是一個嚴重的問題。對於肝硬化Child A/B級患者，如果對心得安的反應性差或基礎心率低，可聯合應用血管擴張藥，如硝苯吡啶、5-單硝酸異山梨醇等，但仍需要更多臨床循證醫學依據。
2.藥物聯合應用：由於部分肝硬化門脈高壓患者因各種原因對藥物無反應或不宜使用，故需選擇聯合用藥。肝硬化門脈高壓症治療藥物的選擇見表3。
表2 肝硬化門脈高壓症治療藥物的選擇
推薦藥物及方法
急性出血
預防初次出血
預防再次出血
一線藥物：生長抑素（思他寧）或其類似物（善寧）
血管加壓素/垂體後葉素＋硝酸甘油/酚妥拉明
一線藥物：心得安
心得安+5-單硝異山梨醇/螺內酯/硝苯吡啶
一線藥物：心得安
心得安+5-單硝異山梨醇/螺內酯/硝苯吡啶
長效生長抑素類似物、血管緊張素受體拮抗劑值得研究
理想的藥物至少應具備：選擇性作用內臟血管床，降低門靜脈壓；能維持肝臟有效血液灌注及改善肝功能；長期甚至終身用藥方便，依從性好。因此，尋找新的藥物、藥物優化組合等仍需進一步的基礎和臨床研究。
3．病因治療：對病毒性乙型肝炎肝硬化失代償患者應堅持抗病毒治療，建議長期和聯合用藥，可以核苷類聯合核苷酸類或核苷類聯合核苷類等，在肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血前如使用干擾素抗病毒治療，建議停用干擾素換成核苷（酸）類藥物，對這部分人群抗病毒的目標除HBV DNA測不到，血清HBeAg轉換外，更深層次的目標應是預防/減少肝硬化失代償併發症的發生，降低肝癌的發生率，提高生活質量和生存率。
（二）內鏡治療：在預防EVB方面，國外較多臨床研究證明，EVL在預防肝硬化患者初次EVB效果與心得安相似。非選擇性β阻滯劑加EVL聯合治療是靜脈曲張破裂出血次級預防的最佳選擇。對於已接受非選擇性β受體阻滯劑進行一級預防的患者[3]，二級預防建議加用EVL。應用非選擇性β－受體阻滯劑或者硬化劑治療可使復發出血率降低到42－43％。EVL效果優於硬化劑治療，可使復發出血率降低到32％，聯合應用EVL加非選擇性β－受體阻滯劑療效較單用EVL為好。國內大多數專家推薦EVL/EIS以其較高的止血率，較少的併發症作為防治肝硬化患者再次EVB的方法。而且認為首期治療必需達到靜脈曲張消失或基本消失，並要求患者定期複查胃鏡才能減少再發出血，提高生存期。
（三）介入治療
與藥物治療相比，TIPS在防止再出血方面效果好一些，其預防復發出血的有效率：6個月內85%～90%，1年內70%～85%，2年內45%～70%。美國一組多中心雙盲對照研究結果表明，TIPS術後1～2年（平均18個月）復發出血率低於經內鏡（套扎、注射硬化劑等）治療，但是腦病發生率高，總體生存率沒有改善，而且藥物治療組肝功能顯著好過TIPS組。因此，TIPS可用於內鏡及藥物治療失敗者或是肝移植的過度。近年來，聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene，PTFE)內膜支架應用於臨床，明顯降低了TIPS術後再狹窄及血栓形成，遠期效果提高，但需要進一步臨床對照研究。對於Child A、B級患者藥物治療或內鏡治療無效復發出血者，TIPS與遠端脾腎分流術比較，在再出血率、腦病發生率和死亡率方面基本相同。
PTVE是否可作為預防食管-胃靜脈曲張破裂出血的措施，目前尚無循證醫學證據，對於破裂風險很高的重度胃底靜脈曲張，急救條件有限，不考慮其它治療措施（分流、斷流、TIPS、BORTO等）者，可考慮做PTVE。
BORTO是一比較簡單的介入技術，優點有對肝功能影響小、術後無肝性腦病併發症、損傷較小等，技術成功率60%-90%，臨床有效率50%-80%，以日本學者報道較多，我國尚無大宗病例報道。
脾動脈栓塞術已成為一種安全、有效的介入診療技術，在臨床用於無急診手術指徵的脾臟損傷、門靜脈高壓症等多種疾病的治療。由於脾動脈與周圍臟器存在廣泛側枝迴圈，故單純栓塞脾動脈後靜脈曲張的複發率較高，不宜作為預防靜脈曲張出血的措施。
（四）外科手術：隨著藥物的發展和內鏡治療技術的進步，肝硬化門脈高壓症外科手術治療的病例數明顯減少。外科手術指徵：反覆出血，內科治療無效；Child A級；年齡小於50歲。分流手術在降低首次出血的風險方面顯然非常有效，但是腦病發生率顯著上升，死亡率反而增加了，因此各種分流手術（包括TIPS）不適合作為預防首次出血的措施。
當患者肝功能屬Child A/B級且伴有顯著（中/重度）曲張靜脈時為預防可能發生的出血，有指徵實施門－奇斷流手術（包括脾切除術）。
（五）肝臟移植：理論上講，肝臟移植是治療終末期肝病最有效的方法，目前國內在肝臟移植技術的准入、適應症及管理都有相關規定，內科醫生可參考執行。
七、問題與展望
近10年來，儘管肝硬化門脈高壓症的臨床與基礎研究取得了很大的成績，臨床預防與治療效果也有極大提高，但是，迄今肝硬化門脈高壓症仍無理想的防治方法，肝硬化病理生理的細胞與分子生物學機制也不十分清楚。目前臨床尚缺乏有效、無創的門脈壓力的監測手段，因此，臨床各種治療手段、藥物的評價困難。HVPG是預測肝硬化門脈高壓症是否發生相關併發症及評價降門脈壓藥物的理想指標,但有一定創傷，患者順從性差。非常有興趣的是,2007年歐洲肝臟病年會(EASL)有專家報道,採用無創方法測定肝臟硬度（Liver stiffenss，LS）可反映HVPG。因此，測定LS對進一步研究門脈高壓症發生發展的自然史，隨機、對照研究藥物、內鏡、放射介入及多種聯合治療等方法預防肝硬化患者1年、2年等EVB的效果及成本－效益，具有重要的臨床價值。對於輕度靜脈曲張的處理意見及是否用藥物預防肝硬化患者靜脈曲張的發生，目前缺乏可靠的臨床對照研究。已有的資料證明，心得安不能預防靜脈曲張的發生、發展。但理論上講，持續降低門靜脈壓力，可有效預防、治療肝硬化門脈高壓症相關併發症，因此，長效生長抑素類似物可能為這一目標帶來希望。建議國內專家對肝硬化門脈高壓症這一臨床難題進行聯合攻關，期望5-10年後這方面有中國科學家的研究資料
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。