摘要 目的:探討脾切除聯合賁門周圍血管離斷術的改進方法。方法:採取改進的原位脾切除術，在保持脾臟原位狀態下緊貼脾臟離斷脾蒂及脾周韌帶，最後離斷脾上極的胃短血管。在賁門周圍血管離斷時採取緊貼胃及食管分離的選擇性血管離斷術，保留迷走神經前後幹。經脾靜脈插管並於術後向門脾靜脈內持續滴注肝素鹽水以預防門靜脈系血栓形成。結果: 用該法治療31例，術後門靜脈自由壓力（FPP）平均下降8cm水柱，手術出血量平均420mL,無手術死亡，術後近期無胃排空障礙及門靜脈系血栓形成。隨訪12～36個月, 無復發出血及肝性腦病, 術後6個月彩超發現門靜脈矢狀部血栓3例（9.68%）。結論:三貼近法脾切除加賁門周圍血管離斷術出血少，可有效降低門靜脈壓力；經脾靜脈插管滴注肝素鹽水可有效降低術後門靜脈血栓發生率。寧夏回族自治區人民醫院肝膽外科田明國
關鍵詞 門靜脈高壓症 原位脾切除術 選擇性賁門周圍血管離斷術 門靜脈血栓 三貼近法
自2005年1 月以來，我們對31例門靜脈高壓症患者實施了改進的脾切除聯合賁門周圍血管離斷術，效果滿意,報告如下。
1 臨床資料
1. 1 一般資料 本組共31例,其中男21例,女10例,年齡28～58歲,平均43歲,均為肝炎後肝硬化患者,伴不同程度脾腫大及脾亢。既往有食管胃底曲張靜脈破裂出血病史者19例，急性食管胃底曲張靜脈破裂大出血行急診手術8例,另4例經內鏡檢查發現有重度靜脈曲張伴紅色徵。31例中肝功能Child A級17例,B級12例,C級2例。
1. 2 操作方法 （1）原位脾切除：採取左肋緣下斜切口進腹，經胃網膜右靜脈插管至門靜脈主幹,分別於切脾前、切脾後及斷流後採用玻璃水柱法測自由門靜脈壓力（FPP）。於胰腺上緣結紮脾動脈, 沿胃大彎向左側切開胃脾韌帶直至全部離斷脾上極胃短血管,此後步驟同孫文兵介紹的原位脾切除方法1。當遇到脾上極與胃底緊貼時，則按自前向後、自下向上的順序緊貼脾臟離斷脾周韌帶及組織，遇血管先結紮後切斷，最後緊貼脾上極夾一把長彎血管鉗，在血管鉗的脾側剪斷胃短血管，移除脾臟。（2）選擇性賁門周圍血管離斷及保留迷走神經：從食管左側向右向上剪開食管前漿膜至膈肌處,分離出並提起迷走神經前幹，切斷其發向賁門及食管下段的各分支。迷走神經遊離後再根據文獻報道的選擇性血管離斷方法2，3 緊貼食管及胃離斷食管下段及上半胃周圍的血管。（3）脾靜脈插管：將7F矽膠導管經脾靜脈下極屬支插入, 插入深度5cm，將導管從脾靜脈屬支上雙重打結固定，從左上腹壁引出，腹腔段的導管用後腹膜縫合覆蓋, 以防術後因腸管蠕動或拔除引流管時將其拖出。在體外將導管與給藥泵連線，擬於術後應用抗凝劑。
術後如無明顯滲血，經檢測無明顯凝血功能障礙，血小板計數達到40×109/L以上時開始經脾靜脈輸注肝素鹽水。將肝素鹽水100ml(含肝素鈉50000單位)注入靜脈自控鎮痛泵內，設定輸注速度為0.5ml/h，持續輸注2周以上，3-4 周後拔管。如血小板數量明顯升高，給予腸溶阿司匹林及潘生丁口服，直至血小板降至正常為止。
2 結 果
31例患者手術時間180～260（220±126）min。術中出血量350～1150(420±438)ml。手術出血多來自食管、胃底周圍血管離斷時，而脾臟切除出血很少。術後FPP均較術前下降，下降幅度5～13（8±3.5）cm水柱。術後發生輕度肝性腦病2例、胸腔積液2例均經保守治療後治癒，無手術死亡，手術近期無胃排空障礙及門靜脈血栓形成。脾靜脈置管抗凝後無出血及導管併發症發生。分別於術後3周、6個月、1年、3年進行超聲多普勒隨訪檢查, 全部病例在6個月內得到隨訪，術後1年和3年隨訪率分別為87.1%(27/31)和75%（18/24）。術後6個月發現門靜脈左支矢狀部血栓3例，發生率9.68%，術後1年上述3例無顯著變化，其餘患者未發現血栓形成。隨訪患者中無復發出血及肝性腦病。
3 討 論
傳統的脾切除術式是先切斷脾周圍所有的韌帶和粘連組織,將脾周完全遊離後再結紮切斷脾蒂。在門靜脈高壓症時，因脾腎、脾膈韌帶或脾臟後方粘連組織內的血管無法在直視下鉗夾、切斷、結紮, 用手鈍性分離常會造成大量出血。有時腫大的脾臟與周圍組織廣泛粘連，且側支迴圈廣泛建立，脾血管及周圍韌帶內血管均擴張，血管壁變薄，強行搬脾易致脾蒂撕傷或脾周圍曲張血管的撕裂傷造成大出血。脾蒂的大束結紮及出血後盲目鉗夾易損傷胰尾，造成術後胰瘻及膈下感染等嚴重併發症。而且遠離脾門及脾包膜的分離將破壞已經形成的脾腎靜脈間的交通支，據報道，門靜脈高壓症時脾腎靜脈間形成自發分流者達9.3-13.8%4，5此外，在脾周圍還有大量的胃腎分流側枝血管通過6。在脾切除時如損傷這些側支血管，必然導致術後門靜脈壓力下降不明顯甚至升高。為此，我們採取先處理脾蒂並緊貼脾臟遊離的原位脾切除術，該法優點是：（1）緊貼脾遊離可保護已經形成的側支迴圈；（2）可保留足夠長的脾靜脈，在脾切除後如果門靜脈壓力下降不明顯，可方便行脾腎靜脈分流術；保留足夠長的脾靜脈還可利用脾靜脈屬支行脾靜脈插管；（3）不易損傷胰尾，本組於術後三天常規檢測脾窩引流液澱粉酶，均為陰性；（4）術中出血少。在實踐中我們發現，多數門靜脈高壓症患者的脾上極與胃底緊貼，此時先切斷結紮胃短血管極易造成大出血，往往迫使手術者倉促間使用脾蒂鉗鉗夾離斷脾蒂，易造成胰腺損傷及側支迴圈的破壞。本組31例中僅9例順利採用文獻報道的方法1 完成原位脾切除，而22例（71%）在脾蒂和脾腎、脾結腸韌帶離斷後僅剩胃短血管相連，此時緊貼脾上極夾一把長彎血管鉗，在血管鉗的脾側剪斷胃短血管既方便又安全。
在賁門周圍血管離斷術中注意保護食管旁門奇交通支靜脈早已在國內外形成共識2，3，7，手術僅離斷交通支靜脈進入胃底和食管下段的穿支靜脈，既有效對食管下段粘膜下曲張靜脈團減壓又保留了機體自發的分流通道。如果不慎將食管旁交通支靜脈離斷，必然導致對自發門腔分流的斷流，從而抵消了脾切除和胃左動脈離斷帶來的門靜脈降壓效果，結果是術後門靜脈壓力不降甚至升高。謝敏等8報道選擇性賁門周圍血管離斷術後門靜脈壓力均較術前明顯下降。有人對選擇性賁門周圍血管離斷術和非選擇性血管離斷術進行對比研究9 ，發現前者術後的降壓效果明顯優於後者。本組術後門靜脈壓力也均有下降，平均下降8cm水柱。然而，由於受傳統理論的影響和技術的限制，國內仍有提倡對包括“高位食管支”、“異位高位食管支”在內的胃底食管周圍側支血管採取“徹底離斷”的原則,該法雖然能達到有效止血的目的，但卻使業已形成的自然分流人為遭到破壞，術後過高的門靜脈壓力容易促進新的側支血管形成，是造成術後復發出血的重要因素。
我們認為，在術中採取貼近脾、貼近胃和貼近食管下段的“三貼近”分離法有效保護了自然分流，在有效止血的同時維持了由於脾切除和胃左動脈離斷帶來的門靜脈壓力下降。與傳統的操作方法相比，這種分離法需要更加精細的操作技術，手術時間也會更長。在初期開展時，手術者應有足夠的耐心，尤其在處理脾門血管時不能操之過急，在血管後方還沒辨清時避免強行通過分離鉗，在血管分清後採用先結紮後離斷的方法，將血管逐一離斷。
門靜脈血栓形成是斷流手術後食管、胃底靜脈曲張復發的重要因素。斷流術後血小板數量劇增,凝血酶原時間縮短,極易在短期內形成血栓。王茂春等10報道門靜脈血栓最常發生的時間是術後11-18天。 因此，在手術後早期使用抗凝劑對預防術後門靜脈血栓尤為重要。斷流術後脾靜脈近段血流遲緩，是最易發生血栓的部位，血栓可脫落或逐漸增長進入門靜脈主幹。因此，脾靜脈近段是術後防止血栓形成的關鍵部位。薛渙洲等11曾報道了手術中經脾靜脈插管，術後持續滴注低分子右旋糖酐的方法，使 36 例患者術後未形成血栓，而未採用該法的 35 例中有13 例(27.14% )形成血栓。 採用經脾靜脈插管直接給藥後門脾靜脈內藥物濃度高， 對全身凝血機制干擾小， 應該是術後早期預防門靜脈血栓較好的方法。我們曾通過脾靜脈插管每日注射肝素鹽水,也使血栓形成率明顯下降12。但反覆在體外注射操作有導致門靜脈炎的風險。自2007年以來我們改用靜脈自控鎮痛泵給藥，使肝素溶液經該種給藥泵持續緩慢注入。經以上應用後我們認為，該法既能減輕護理工作量，又能持久發揮抗凝作用，達到有效預防門靜脈血栓形成的目的，術中及術後操作簡單易掌握，是預防脾切除聯合賁門周圍血管離斷術後門靜脈血栓形成的較理想方法。
參考文獻（略）
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