“神經根周圍減壓鬆解術”是由第二代腰椎間孔鏡的Thessys技術(Thomas Hoogland endoscopicsystem)又稱Maxmore技術發展而來的,融合了白一冰教授等國內眾多專家的智慧,不斷總結、發展而成。時至今日,“神經根周圍減壓鬆解術”已經由一項單純的脊柱微創技術演變成為腰椎間孔鏡領域中理論體系相對完善的一個重要的學術流派。
早在2011-2012年,以白一冰教授為首的國內眾多專家在一代Thessys技術的基礎上,開始探索腰椎間孔鏡微創手術應該做到什麼程度才可以結束,神經根應該怎樣顯露等等問題。
2012年年初,德國Maxmorespine椎間孔鏡手術系統進入中國市場。這是一種全新的手術系統,將一代Thessys技術的代表工具“環鋸”改為“螺旋骨鑽”。
手術器械的改進帶來腰椎間盤微創手術理念上翻天覆地的變化,尤其是“螺旋骨鑽”的應用將手術器械操作的安全性大大提高,使得擴孔工具的位置突破了“安全線”理論,可以將“螺旋骨鑽”直接越過“正位片上椎弓根內緣線”置入到椎管內,在硬膜囊的前間隙內直接操作,而不是進入到椎間盤內,且不損傷椎管內的神經組織,每一例手術都可以清晰的顯露神經根。神經根及硬膜囊的減壓是否徹底,直接決定了手術效果,然而側後方鏡下的視角不同於傳統腰椎後路開放手術的視角,如何判斷鏡下的減壓是否徹底呢?經過眾多的臨床應用、病例分析及總結,將手術結束的標準歸納為以下6條,並把這個手術稱為“神經根鬆解術”。
①空間:神經根周圍要有空間;
②塌陷:神經根和硬膜囊自然下陷;
③搏動:硬膜囊和神經根的搏動(神經根傳導的硬膜囊的搏動);
④血運:神經根上有血運;
⑤滑動:直腿抬高時神經根的滑動;
⑥主觀症狀的消失。
2013年11月,全國骨科COA年會在北京開幕。在脊柱微創會場上,發言題目是“神經根鬆解術治療腰椎管狹窄症”,並把手術結束時神經根和硬膜囊應該達到的狀態做了全國性的推廣,這也是真正意義上的全國推廣。(雖然白一冰教授最早提出的,但是出於多種考慮,遲遲未公佈)。當時有句話震動了全場,“椎間孔鏡可以治療腰椎間盤突出症、中央管狹窄、側隱窩狹窄、椎體後緣骨贅,只要有根性症狀,並且神經根定位準確,排除了椎管外疾病,都可以做椎間孔鏡手術。”也就是說:
①椎間孔鏡可以做成“相對無禁忌症”的手術(適應症非常寬但並非是無禁忌症);
②椎間孔鏡可以做成“探查性手術”(不管核磁表現如何,只要認定椎管內疾病導致的根性症狀,都可以手術探查);
③未來的椎間孔鏡可以做成類似關節鏡一樣,成為椎管內疾病診斷治療的“金標準”,當然這是個設想。可想而知,這個理念一經提出,對傳統脊柱學界會產生怎樣的震動。因此,對於這個理念的廣泛質疑也就很好理解了。同時也能理解白一冰教授為什麼遲遲不把手術結束標準對外公佈的原因。但是學科的發展是不以人的意志為轉移的。
2014年3月份的一次學術會上,將腰椎間孔鏡手術適應症病例與脊柱界同仁們分享,並展示了用腰椎間孔鏡做的椎管內遊離髓核、中央管鈣化、側隱窩狹窄、腰椎穩定性滑脫、腰椎1度以內滑脫的病例。手術病例中需要“鬆解”的是少數,大部分病例需要做神經根的“減壓”。此次學術會最終確認了“神經根周圍減壓鬆解術”的概念。最終將手術結束的六大標準更改成“鏡下判斷減壓是否徹底的5條標準”(以下簡稱“標準”):
標準一:神經根周圍空間――行走根自然復位回落
標準二:神經根的血運
標準三:硬膜囊、神經根的搏動
標準四:直腿抬高時神經根的滑動
標準五:患者主觀症狀的消失
之後,手術操作過程進一步規範、操作程式化、術式標準化被提到日程上來。通過分析神經根周圍的“致壓因素”,對“手術處理的物件”進行手術名稱規範。需要手術處理的物件有髓核、黃韌帶、後縱韌帶、纖維環、骨贅、側隱窩、椎間孔,這也就有了髓核摘除術、黃韌帶成形術、後縱韌帶成形/切除術、纖維環成形術、骨贅切除術、側隱窩減壓成形術、椎間孔成形術的提法。在上述手術術式提出前也有一種通俗的提法:“行走根探查”和“出口根探查”,“神經根周圍減壓鬆解術”七大術式將出口根及行走根探查需要處理的因素完全包含。
穿刺定位及套筒的置入技巧性強,套筒置入要求其尖端在側位片達到椎體後緣連線,正位片上達到棘突連線(也就是中線),手術即可完成大半。將穿刺點定在“上關節突的尖部”,穿刺針與水平面的夾角調整到“30°―50°”,可以更少的破壞關節突,更好的擴大椎間孔。有別於我們學派早期提出“穿刺點寧下勿上,旁開距離寧短勿長”的原則。至此,“神經根周圍減壓鬆解術”形成了一個具有相對完善理論體系的學術流派。
2014年8月份在西安召開的中國中西醫結合學會脊柱微創專業委員會脊柱內鏡組委員會第一次會議暨成立大會上“神經根周圍減壓鬆解術”正式對外公佈推廣,白一冰教授將這個學派的特點概括為“寬適應症的(Broad)、相對容易掌握的(easy)、立即見效並近距離處理病灶(immediately)的手術(surgery)”,因此也有業內人士取其特點的英文首字母組成BEIS技術。
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