陳秀凱 李文雄 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 SICU
急性腎損傷(AKI)是腹腔高壓的常見併發症之一。成人正常的腹腔內壓(IAP)<8 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，世界腹腔間室隔綜合徵協會將腹腔內壓力高於12 ,FOIH 119定義為腹腔高壓(IAIt)，腹腔間隔室綜合徵(ACS)被定義為持續IAP>20 mmHg，並出現與之相關的新發器官功能障礙或衰竭。IAH和ACS在ICU中的發病率分別為30％一54％和5％～12％⋯，ICU中IAH患者的病死率約為37．9％，IAP越高，病死率越高’21。在危重患者中，IAP>12 mm Hg是預測AKI發生的獨立危險因素。當患者發生AKI時，病死率和醫療花費將明顯增加。因此，探討腹腔高壓併發AKI的發病機制和治療原則具有重要的臨床意義。山東中醫藥大學附屬醫院急診科邱佔軍
1．腹腔高壓併發急性腎損傷的發病機制： IAH通過降低腎動脈血流誘發AKI。IAP增高導致膈肌向頭側移位，20％一80％的IAP轉移到胸腔，導致胸腔內壓增高，增加的胸腔內壓直接壓迫心臟，降低左、右心室的舒張末期容積；IAH使來自腹部或下肢的靜脈迴流量下降，導致右室前負荷降低；增加的腹腔和胸腔內壓直接壓迫血管床導致左室後負荷增加，上述綜合效應顯著降低了IAH患者的心輸出量和腎動脈血流量；
IAH還增加腎靜脈壓力，降低腎靜脈血流，導致腎動脈灌流量和腎皮質灌注減少，從而降低腎小球濾過率，誘發急性腎損傷。臨床表現為血清尿素氮、肌酐增高，尿少或無尿，酸鹼平衡失調和電解質紊亂。IAH通過降低腹腔灌注壓(APP)誘發急性腎損傷。APP為平均動脈壓(MAP)與IAP之差，近似於腎臟灌注壓，是維持腎動脈血流的有效壓力。一般情況下，腎小球濾過壓(GFP)接近於APP或腎臟灌注壓。腎小球濾過梯度(FG)為GFP與腎小球囊內壓之差。FG是腎小球的淨濾過壓和產生原尿的有效壓力，反映腎小球毛細血管靜水壓(促進濾過液進入腎小球囊)和膠體滲透壓(促進腎小球囊內濾過液進入腎小球毛細血管)之間的平衡。腎小球囊內靜水壓約等於近端腎小管壓力(PTP)，所以FG=GFP一門P。IAH狀態下，腎小球囊內壓力和PTP均接近於IlAP，在假定腎小球灌注自動調節(入球小動脈和出球小動脈的收縮與舒張)機制不存在的情況下，FG=GFP一胛P=(MAP―IAP)一IAP=MAP一(2×IAP)。從公式中可以看出，隨著IAP的增高，FG的下降更顯著。研究發現L32，當IAP為8～12 mm Hg時，腎臟出現顯著的低灌注；IAP超過15 mm Hg時，機體出現少尿，而無尿通常出現在IAP超過25―30 Inn Hg之後。在危重患者中，IAP≥18 mm Hg時AKI的發生率為33％，而IAP<18 mm ttg時AKI的發生率僅為14％，表明AKI的發生率與IAP的高低相關
。腎靜脈壓力作為腎臟的後負荷，是影響腎臟灌注壓的另一個重要因素。當IAP增高時，中心靜脈壓(CVP)和腎靜脈壓均會增高，從而導致腎臟灌注壓的下降。我們此前在感染性休克併發急性腎損傷的研究中發現H1，在容量負荷相同的情況下高CVP可致AKI的發病率和病死率增加．AKI的病情加重。因此，腹腔高壓併發AKI的機制中也應考慮到腎靜脈壓對腎臟灌注壓的影響。IAH通過啟用腎素-血管緊張素-醛固酮系統以及全身炎症反應誘發急性腎損傷。IAH導致心輸出量和血壓下降，反射性啟用交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統，抗利尿激素釋放增加，導致廣泛性血管收縮，腎動脈血流和腎小球濾過率下降，患者出現少尿和AKI。當IAH進展到一定程度後，缺血組織，特別是缺血的腸道釋放細胞因子，導致迴圈中TNF―ol、IL一1、IL_6等細胞因子的升高．進而損傷遠隔臟器如腎臟、肝臟和肺等器官，誘發多器官功能障礙(MODS)。入ICU時存在IAH者與隨後發生的MODS密切相關，在IAH誘發的MODS患者中，幾乎所有的患者都出現了AKI，AKI通常是IAH的早期臨床表現。AKI可發生在IAH之後，因而存在滯後效應，提示IAH對腎功能的損傷可以是一個漸進過程。
2．腹腔高壓併發急性腎損傷的監測與治療：腹腔高壓主要通過降低腎臟血流和灌注壓誘發AKI，因此，祛除病因、監測與控制腹腔內壓、增加腎臟灌注壓和改善腎臟血流灌注是腹腔高壓併發急性腎損傷患者監測與治療的核心內容。首先應維持恰當的血容量保障有效的腎臟血流灌注。IAH本身可導致靜脈迴心血量減少和器官灌注不足，在患者接受正壓通氣的情況下，進一步增高的胸腔內壓加重了IAH患者的心血管表現，因此，IAH患者需要維持恰當的血容量。容量復甦的目的是增加血管內前負荷和心輸出量、糾正低血容量和無氧代謝、恢復器官灌注。研究發現，恰當的液體復甦改善了IAH／ACS患者的生存率。但是，過度液體復甦導致腸道內過度的液體聚集、腸繫膜、遊離腹腔間隙、腹膜後、腸壁和腹壁水腫，進一步增高IAP，使患者預後更差。因此，如何使液體復甦最佳化一直是IAH／ACS患者救治過程中最為複雜的問題。當患者的血容量狀態難以確定時，血液動力學監測是必要的。膿毒症指南強調“早期目標性治療”，即在嚴重膿毒症早期階段，定義容量復甦終點，目標性糾正低血容量，液體復甦目標是使中心靜脈壓達到8～12 mm Hg。“早期目標性治療“的理念也適用於IAH／ACS重症患者，但液體復甦目標有所不同。IAH狀態下腹腔、胸腔和血管內壓力之間的互動作用使CVP顯著升高，因此，IAH狀態下實施液體復甦時應該考慮達到更高的CVP目標。臨床醫生應該謹慎識別腹腔內壓和胸腔內壓升高對血液動力學壓力引數CVP和肺動脈阻塞壓(PAOP)精確度的影響，跨壁PAOP和CVP測量能更可靠估計IAH／ACS患者的血管內容量，計算公式如下：跨壁CVP=CVP-0．5×IAP，跨PAOP=PAOP-0．5 X IAP。應該強調的是，較高的CVP將增加腎靜脈壓力，此時應該考慮採取綜合措施降低胸腔內壓以降低CVP(調節呼吸機引數，控制腹腔內壓來降低胸腔內壓等)，改善腎臟的血流灌注。功能血液動力學引數，如每搏量變異度和脈壓變異度常用來評價危重患者的容量反應性。IAH狀態下每搏量變異度和脈壓變異度對容量反應性的預測價值下降。容積引數，如右室舒張末期容積指數，全心舒張末期容積指數以及心臟超聲引數改善臨床醫生解釋血管充盈的能力。應該注意的是，心輸出量下降可能不是IAH誘發AKI的主要原因。動物實驗顯示，通過擴容增加心輸出量不能預防IAH誘發AKI的發生，擴容對腎功能的益處可能只發生在極度容量耗竭的情況下。這些研究結果間接提示，腹腔內壓力對腎功能的影響比容量因素更重要。當通過擴容增加氧輸送不能繼續改善全身組織代謝和器官功能時，繼續擴容有害無益。此時應實施限制性液體復甦，儘量減少液體正平衡，避免過度液體復甦。限制晶體液的使用、聯合應用膠體和利尿劑可以緩解腸壁腫脹，減少第三間隙液體的聚集，更快促進患者從液體正平衡狀態轉化為液體負平衡狀態，降低lAP，縮短機械通氣時間，並可能改善預後。控制腹腔內壓並維持恰當的腹腔灌注壓更為重要。對於IAH／ACS急性疾病患者，有效降低IAP是改善AKI最有效的方法，IAP得到控制後，大多數患者腎功能立即改善。Mullens等’6 o在對充血性心力衰竭併發AKI患者的研究中發現，通過血液濾過脫水和(或)穿刺引流腹水降低IAP來治療AKI比優化血液動力學引數更有效。恰當清除第三間隙過多聚集的液體通常可以降低IAP，提高APP，改善腎臟灌注和功能。但是，膠體滲透壓過高將降低腎小球濾過梯度和腎小球濾過率，因此，聯合應用膠體和利尿劑時，要在IAP降低效應和濾過梯度降低效應之間找到最佳的平衡點。另外一個清除第三間隙液體聚集的有效方法是在IAP升高但未出現顯性器官衰竭之前實施血液濾過，Oda等"發現，血液濾過降低急性重症胰腺炎患者迴圈中細胞因子水平及其對IAP的影響，並減少過多的組織間液，血液濾過時聯合應用膠體維持恰當的血容量可有效降低IAH進展為ACS的發生率，改善預後。當腎臟已經出現急性腎小管壞死或腎小管凋亡後，即使控制IAP恢復腎血流和腎小球濾過梯度也不能使AKI迅速恢復，因此，外科干預IAH／ACS的時機很重要。世界腹腔間室隔綜合徵協會推薦，當患者IAP>25mmHg、APP<50 mmHg，並伴有新發的器官功能障礙或衰竭，內科保守治療無效時，應該考慮給患者實施開腹減壓術。對於IAH得到控制而AKI繼續惡化的患者，應根據AKI的相關生化指標、液體負荷、疾病嚴重程度和其他全身性狀況決定患者實施腎臟替代治療的時機、方式和劑量。由於腹腔組織血流與APP直接相關，因此，IAH／ACS患者需要維持恰當的APP。APP比IAP能更精確地反映腹腔組織實際氧輸送和預測患者預後，IAH發病第三天不能維持APP≥60 mm Hg者病死率顯著升高，維持APP>60 mmHg是IAH患者的重要復甦終點之一。IAH／ACS患者在接受了恰當的液體復甦之後，APP仍低於60 mm Hg，應該使用血管活性藥物提高平均動脈壓以APP>60 mmHg，去甲基腎上腺素是臨床最常用的血管收縮藥物，特別是在低後負荷的患者(如分佈性休克)中。恰當液體復甦後心輸出量仍低於正常範圍，應使用心臟正性肌力藥物增加心輸出量，改善全身組織灌注。前文已提及，維持恰當的APP實際上也維持了有效的腎臟灌注壓和腎小球濾過壓，從而發揮了重要的腎保護作用。
綜上所述，腹腔灌注壓和心輸出量下降是腹腔高壓併發急性腎損傷最重要的原因，升高的腹腔內壓力直接導致腎臟灌注不良和腎小球濾過率下降，並降低有效迴圈血量和心輸出量，降低的心輸出量進一步惡化腎臟血流灌注，壓力(腹腔內壓)始終是驅動急性腎損傷發生與發展的動力源，容量(有效血容量)過多或過少是其加重因素，因此，壓力的作用重於容量。臨床應當聯合監測心臟引數、氧輸送引數、尿量和腹腔內壓對腹腔高壓重症患者實施目標性容量管理；適當應用心臟正性肌力藥物和血管活性藥物，維持恰當的腹腔灌注壓，改善腎臟血流灌注和濾過功能，同時防止過度液體復甦增加腹腔內壓所帶來的不良效應；高腹腔內壓狀態下，通過擴容以及採取其他內科措施不能改善腎功能時，外科減壓控制腹腔內壓是惟一的選擇。
選自：中華醫學雜誌 2012年4月17日 第92卷15期 專家論壇
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