邊緣性人格障礙邊緣性的概念（borderline concept）在精神病學和精神分析領域長期來一直備受爭議。術語“邊緣性”表明其在精神病理學中處於一箇中間地帶，歷史上既不屬於精神病學的用語又不是精神分析領域的詞彙。它曾經被稱作診斷的“垃圾簍”，專指那些既不能被歸類到神經症又不能被歸為精神病的病人，而且在試圖用Bleuler的診斷標準來對那些具有模糊的、潛在的精神分裂症行為特點的病人進行診斷時，它被成為“無法歸納的一類”。雖然“邊緣性”這一術語在過去的25年中已經成為一個很常見的術語，並且由此造就了一大批臨床資料，理論公式以及治療方案，臨床醫生在對此術語下定義時卻依然各持己見。例如，一直來存在的分歧就有，“邊緣性”到底指一種狀態，抑或一種人格結構，還是一個綜合徵。各種希望將“邊緣性”定義為一個清晰可辨的診斷的企圖，導致一些臨床醫生宣稱這一術語本來就是模糊的，令人誤解的，而另一些臨床醫生卻發現這一術語對他們有幫助且存在一定的價值。但是，撇開這些對“邊緣性”定義的困難，邊緣性的概念依然十分流行，並且邊緣性病人已經被一些臨床醫生看作是“我們這個時代的產物”，就像當初Freud時代的癔症一樣。象山縣愛心醫院精神科徐運強
流行病學：
對BPD 尚缺乏系統的流行病學研究。To rge2rson 等〔2〕報道, BPD 大約佔普通人群的1%～ 2% ,是臨床醫療機構中最常見的一種人格障礙, 約佔精神科門診病人的10% , 住院病人的20%。並且多數資料指出, 邊緣型人格婦女多見, 男女之比為1: 2～ 40, 婦女中常見的原因尚不清楚, 但可能存在生物因素和心理因素的影響。情感性障礙也是婦女較多見, 邊緣型人格似乎與此相似, 另外, 內分泌因素也可能起一定作用。Stone〔11〕曾報道有4% 的婦女體驗到過較嚴重的經前期綜合徵, 其表現接近邊緣狀態(抑鬱、易激惹、自殺姿態等)。Zanarini 等〔12〕在一項比較流行病學研究中發現美國和日本人群中D IB2R 總分雖有差異, 但各項內容中只有一項有明顯差異, 其餘內容相差不大。他們認為, 美國和日本的BPD 發生率及精神病理學基礎是基本上一致的, 這似乎提示我國也可能有同樣的病人存在。應當引起國內同道們的足夠重視
v 患病率約為1%-4%，是最常見的人格障礙。
v 約佔精神科門診病人的10%，住院病人的20%，人格障礙的30-60%。
v 男女之比為1: 2-40,可能存在生物因素和心理因素的影響，女性更易被證實。Stone曾報道有4% 的婦女體驗到過較嚴重的經前期綜合徵, 其表現接近邊緣狀態(抑鬱、易激惹、自殺姿態等)。
v 主要特徵常見於青年人。
主要病因學理論
v 病因不明
v 精神分析：在發育的正常分離階段母子間的障礙以及它給孩子留下了對待分離和自身統一性的問題。
v 環境影響：主要的關注即大多數邊緣型人格障礙具有被他人在兒童期的性、身體的或情感的過於縱容。
v 遺傳因素：推測遺傳問題引起焦慮增加和情感不穩定，該病的遺傳成分有助於解釋為什麼有的人出現這種疾病而另一些人在相同環境中卻不患病。
從多個不同的兩分法角度闡述邊緣性這一概念：
1． 精神病學的描述取向和精神分析的發展理論？
2． 邊緣障礙是人格障礙還是輕型的精神病？
3． 邊緣性障礙是自我功能的缺陷還是人際關係的紊亂？
一、精神病學的描述取向和精神分析的發展理論分別闡述邊緣性這一概念
將邊緣性現象概念化的試圖一直來受到兩種歷史主流的研究方法的影響：其一為描述性的、分類法的醫學精神病學的嘗試，另一為動態的、結構性的、發展的、在精神分析領域不斷湧現的各種理論。
精神病學方法的歷史： 在精神病學領域用描述的方法闡述邊緣性現象可以追溯到19世紀。在1884年Hughes如此描述他看見的“邊緣性”病人：他們一生都生活在正常與精神病之間的分界線上，時而偏向分界線的一邊，時而偏向另一邊。1890年時，Rosse這樣描述此類病人：生活在正常理智和絕望的微光下，這些病人同時具有嚴重的強迫性、衝動性、病態恐懼和歇斯底里的特徵。Pelman在1909年時如下描述這些病人：精神錯亂（“psychopathic conditions”）DD如今這詞專用於描述反社會人格，而在當時則具有寬泛得多得意義。Kraeplin在1912年首次將邊緣性進行的歸類，是在精神病學描述法領域第一次權威性的將邊緣性放在神經症和精神分裂症之間的地帶。在1918年和1919年Jones 和Clark分別得出一個結論：邊緣性病人既不能歸到精神失常一類又不屬於神經症一類。
更近一些的在精神病學領域對邊緣性概念的發展成果來自一下三個相互之間有交集的研究領域：1、實證研究； 2、基因和遺傳的研究；3、精神藥理學研究。 對這三個不同領域的研究結果的回顧可以對邊緣性病人作出如下描述：
1) 邊緣性病人和精神分裂症以及神經症各有相似之處，但是卻明顯的區別於這兩者。
2) 從基因的角度看邊緣性和精神分裂症比較接近
3) 從藥物治療來看，邊緣性是和情感障礙比較接近
4) 這些病人持續的具有明顯的強烈情感（尤其是憤怒和壓抑）；衝動控制和社會適應的缺失；一過性的、有限的精神病性症狀；在作投射式的心理測試時出現原始模式的思維；他們的認同障礙導致的不穩定的人際關係。
這一描述性的方法對於邊緣性病人的診斷的主要意義在於它一直對準確的臨床描述的強調和精確的診斷標準的不斷完善。它建立的基礎是對症狀的細緻的觀察和在明確定義的類別以及綜合徵中的成群的指標。DSM-Ⅳ中對邊緣性人格的描述提供給我們最新的有幫助的實證研究、精神藥理學研究和基因研究結果。
精神分析方法的歷史： 在精神病理學的領域的精神分析理論和人格構成對邊緣性這一概念的發展提供了第二種方法。精神病學強調的是對於診斷症狀學的描述，而精神分析強調的是在診斷中結構、動力和發展的因素。兩種方法相互補充，精神分析的視角在一定程度上深化了並且拓寬了我們對邊緣性現象的理解，同時在治療上，精神分析也提供了很多的幫助。很難想象，在目前階段對這類病人的治療可以沒有心理治療參與其中。
精神分析的研究涉足邊緣性現象可以追溯到當初Wilhelm Reich將弗洛伊德精神分析的概念運用於病理性性格典型的研究的嘗試。在他1925年撰寫的“衝動性性格”一文中他首次使用了邊緣性一詞，用於描述具有前生殖器衝突、自我和超我缺陷、不成熟的防禦機制、和強烈的自戀的病人。在1930年Alexander使用“神經症性格”這一術語描述表現出非理性生活方式的病人，而非獨立的症狀。Stern在他一系列文章中（1938、1945、1948）將“神經症性格”的理念延伸至“邊緣人”（boarderline group），由此在精神分析文獻中確立了邊緣性的正式的地位。
在精神分析領域對邊緣性現象的研究也使他們被稱為“流動的精神分裂症”。這些病人，在Siboorg 1941年的文章中，被看作可以或多或少保持一種比較正常的社會外觀，雖然他們具有不現實的思維、膚淺的人際關係和缺乏生活目標。Dertsch 在1942年對其他一些此類病人的評價為他們具有“有如”人格（“as if”personality）。Dertsch的這一描述反映了臨床中他們占主導地位的分裂和自戀傾向，同樣也反映他們完整的現實檢驗能力、不良的人際關係、對攻擊傾向的否定（a denial of aggressive tendencies）、和內心的空虛感。1959年Schmideberg 提到一組邊緣性病人穩定的搖擺於神經症和精神分裂症之間（“stable in their instability” between neurosis and psychosis）。這些病人的顯著特徵為：無法忍受一成不變的生活、不可靠、愛犯規，在精神分析中缺乏自由交往的能力、缺乏治療動機、無法從自省中受益，並且無法與人良好的情感溝通。Knigt 在1953年的一篇討論文章中，將精神分析的結構/動力地描述邊緣性病人的方法從精神分裂症的描述法中分離出來，比其前人邁出了更大的一步。他強調了潛在邊緣性病人所表現的對日常生活的良好適應和他們完整但是膚淺的客體關係之下的嚴重自我功能缺陷。換句話說，這些病人的生活並非象他們表現出來的那樣順利。Knight 總結出邊緣性病人的綜合徵區別於其他病人的三個核心特點：
1) 使用補償性的防禦和症狀來掩蓋潛在的缺點；
2) 對自身顯示的精神病理表現缺乏覺察力
3) 在無組織狀況下表現不佳，例如在投射測驗中。
這些測驗的使用證明是在闡述邊緣性綜合徵各方面的極具價值的工具，尤其是病人在有組織的測驗中例如Wechshler 智力量表表現良好，卻在Rorschach測驗中表現怪異甚至是病態反應。
在建立一幅邊緣性病理學的綜合的精神分析圖過程中可能最大的影響來自於Otto Kernberg的研究結果（1966、1967、1975、1976）。Kernber 結合了來自英國學派客體關係的理論（Klein Fairbairn 和 winnicott）和在美國流行的“自我心理學”（Ego Psychology）中的結構理論。他提出醫學精神病學中的描述方法只是提供了一張“診斷要素”目錄。；另一方面，精神分析的方法，因其注重於結構式的、動力的和發展的因素，涉及的不僅是診斷，因此提供了一個更完整的概念化的邊緣性綜合徵。Kernberg 在邊緣性病理學中將以下因素獨立出來：
1) “自我功能缺陷的非特異性表現”，例如缺乏對焦慮的寬容、對衝動的控制、和昇華的能力（the ability to sublimate）
2) 初級思維過程的特點
3) 依賴於某些原始的防禦措施，例如否認和分裂
4) 內化的客體關係存在病態
Kernberg 指出這種病理學形式表明了邊緣性現象包括了一個穩定的實體，它事實上是一種介於神經症的和精神分裂症的人格構成之間的一種人格構成。正是邊緣性患者的現實測試和自我一體化將其區別於精神分裂症病人。
簡單總結，精神病學中的描述的方法和精神分析中的結構的、動力的、發展的方法之間的區別。這兩者無論從何種意義上說都不是排他的，總體上說，精神病學中的描述的方法，側重於將精神病理學看作單獨的、非連續的實體；而精神分析方法則更側重於從整體的角度看精神病理學即視其為涵蓋精神正常一直到嚴重的精神疾病的一個連續體。後者似乎更容易解釋邊緣性現象例如邊緣性病人表面上對社會的適應掩蓋了他們混亂的內心世界。
二、邊緣障礙是人格障礙還是輕型的精神病
如果你去回顧一下關於邊緣性現象的文獻，你將會發現一個很清晰的分歧，關於邊緣性病人到底是該被看作精神分裂症的輕微、短暫的表現，還是該被看作是存在於神經症和精神分裂症邊界線上的一種穩定的、長期的人格構成。因此，早期的文獻，包括了大量的臨床描述，傾向於將邊緣性病人定義為展現出多種不明顯的精神分裂症形式的病人。這個概念是這樣的：某些時候或某些狀態下病人表現出很多特徵強烈的暗示了精神分裂症但是這些特徵卻並不常表現於行為上。諸如“潛在的精神分裂症”和“偽神經症的精神分裂症”這類術語曾經用於描述這種新的綜合徵，它被認為是精神分裂症的一個真實的變異體。在20世紀50年代時，一個很強的傾向是將邊緣性現象定義為精神分裂症的一種。從此，多個新的診斷名詞為了描述這一現象而發展起來：不臥床的精神分裂症（ambulatory schizophrenia）；中止的精神分裂症（abortive schizophrenia）；最輕微的或中等的精神分裂症（minimal or moderate schizophrenia）；偽病態人格精神分裂症（pseudo－psychopathic schizophrenia）；亞精神分裂症（sub－clinical schizophrenia）精神分裂症性格（schizophrenic character）；以及邊緣性精神分裂症。
目前的趨勢，尤其是從精神分析的角度看，認為邊緣性現象反應了一種穩定的人格構成或者性格病理形式，而不是精神分裂症的變異體。從這個角度看，邊緣性病人能從以下幾個方面區別於精神分裂症：
1) 自我功能的穩定性
2) 客體關係的穩定性，雖然比較膚淺
3) 有限和可逆的退行
前文提到過的Kernberg，試圖將這些在他看來有著兼具神經症特質和精神分裂症特質的一個穩定的人格構成的病人，都分類到一個獨立的診斷實體中去。在這個思想的指導下，他吸收了之前精神分析關於性格病理學的理念並且贊成邊緣性障礙的結構性概念化。他提出有一組精神病理學叢，每個叢都具有一個特定的穩定的病理學的自我結構（ego structure）。“這個自我病理學”，他說：“不同於在神經症中發現的、輕微人格障礙或是精神分裂症的自我病理學。”這類病人所處的介於神經症和精神分裂症之間的分界地帶，Kernberg將這個地帶命名為－邊緣人格構成（borderline personality organization）。這一詞描述了那些具有特定的、穩定的、病理性的人格構成的病人。這些病人的人格構成並不是一個短暫的狀態，它搖擺於精神分裂症和神經症之間。鑑於對自我、超我和客體關係的考慮，Kernberg創造一個性格病理學多層等級的概念，包涵了高階（歇斯底里的，強迫觀念DD行為的，抑鬱症DD受虐狂的），中級（被動DD攻擊型的，嬰兒期的infantile，自戀的narcissistic），和低階（未整合的嬰兒期的，性異常的，嗜酒的，成癮的，反社會和多重自戀人格many narcissistic personalities的）。他發現屬於上述最後一個組的顯示了邊緣性人格構成的病人，表現出較低級別的性格病理。他們無一例外的都具有自我結構缺陷，具有相同的防禦行為，以及客體關係上嚴重的病理性。
雖然對於邊緣性現象到底是精神分裂症的一種新型別還是一種穩定的病理性性格形式的爭論已經進行了半個多世紀，在這個專業領域依然還是沒有達成一個明確的共識。一些理論學家爭辯說Kernberg 的認為邊緣性人格構成是一種穩定的構型這一觀點，致使我們希望理解這一群病人DD因他們自己的多樣性、功能的戲劇性變化和變化的自我狀態fluid ego states，的嘗試畫上了一個不成熟的句號。甚至是在運用我前文說道的描述的方法研究邊緣性現象的醫學精神病學領域中，不同的理論學家也在爭論到底邊緣性是精神分裂症的一種新型別還是一個穩定的慢性的人格障礙。總體上說，使用基因學和遺傳學的理論學家傾向於將邊緣性現象視為屬於精神分裂症。從另一角度，對邊緣性的主要的經驗研究則強調診斷實體的穩定性，並且認為邊緣性與其說是精神病學上的文的更不如說是心理髮展上的缺陷。DSM--IV 的編者自從將邊緣性歸類到其他的人格障礙一起時，就似乎開始倒向於穩定的病理性性格構成這一方。
三、是客體關係障礙還是自我功能障礙
在弗洛伊德的自我精神的思想範疇內，大多數的醫生都關注於邊緣性病人的自我功能，希望以此來解釋邊緣性的病理。這些病人的自我的強、弱、以及怪異的自我功能常常是被歸咎於他們自我成長中的發展缺陷。客體關係的不完善被看作是不完善的自我功能的一個更充分的表現，並且似乎和客體關係本身並無特別聯絡。邊緣性自我功能不完善的假說來自於對“自我”這一概念的廣泛的理解，在這一理解下“自我”包含了一系列人格功能。例如，邊緣性兒童曾被描述為控制焦慮有困難，或是在受到壓力時有表現破碎的fragmented或退化的思維的傾向，或是有內心世界和外在世界分界線模糊化的傾向，因此他們常常將自己的幻想當作是真實的世界。所有這些現象都被看作是自我功能的某些缺陷例如防禦功能和思維過程的表現。對自我功能缺陷的重視又反過來導致了一種特殊的治療方式，這一治療方式通過刻意的避免自由聯想和對移情的解釋（transference interpretation）來加強患者的自我功能。過分寬容同樣被刻意的避免，也是為了防止患者虛弱的自我被壓倒。
認為邊緣性病理由自我功能缺陷導致的這種觀點也招來了另一些臨床醫生的異議，他們認為邊緣性障礙的核心是客體關係的紊亂。這種客體關係紊亂被認為主要表現在患者無法保持自我與客體間合適的分界線，導致了他們害怕融合，也就是說，害怕失去自我與客體之間的差異。從這一客體關係的角度看，認為邊緣性患者被困在發展的某一階段，此階段中患者能體驗到他人存在於自我之外，但是無法感覺自我與他人獨立並且是自主的個體。由於這種自我與他人之間差異的不完整性，這些患者通常表現出在極度依賴---極度親密之間波動。同樣這種自我與他人之間差異的不完整性也導致了患者在無助--全能感之間波動。
正如我前文提到的，Kernberg對這一患者群體所作的工作在最大程度上幫助我們瞭解了邊緣性現象的複雜性。他嘗試將自我功能缺陷概念和客體關係紊亂結合起來解釋邊緣性病理學的病因。Kernberg 歸納出這類病人的障礙的四個主要方面，如我前文提到的：
1. 自我功能缺陷非特異性表現
2. 原始的思維過程
3. 原始的防禦機制
4. 病理性的內化的客體關係
但是必須提的一點是，雖然Kernberg意識到了在這些病人身上客體關係紊亂的重要性，他對他們病理的理解依然是建立在分裂的防禦機制基礎上，很顯然這是一個自我功能。（“splitting 分裂是一種原始的防禦機制，他始終情緒化地將極端的自我和客體代表區分開，例如極端的“好我”“壞我”“好他人”“壞他人”等代表。）因此Kernberg 將邊緣性患者在成熟的層面上融合自我和客體的失敗看作是原始自我防禦功能的結果。這一點顯然是不同於將患者在客體關係發展過程中的缺陷視為邊緣性病理的核心。
Kernberg對於邊緣性診斷的建議，即邊緣性的診斷應該被認為是一個包涵了許多不同性格型別的低層次性格構成的結構性診斷，曾經被批評為包容了過多東西。他強調四種性格型別特別傾向於邊緣性構成DD偏執型，分裂型，輕躁狂型和迴圈型。除此之外，嬰兒性和自戀性人格也可能在這一層次上構成邊緣性，如我前文提到的。雖然這許多不同性格型別都會有結構相似性，這樣的病人同樣會在他們的自我功能和客體關係構型上表現出顯著的差異。有了這些差異，那麼把他們都放在邊緣性這一類中對我們就沒什麼用處了。雖然這樣做能為我們提供一些概念的清晰性，它也可能會致使我們在臨床上觀察到的含糊的現象偏離太遠。
在進入治療的主題之前，我還要提到一個因素，在文獻中關於邊緣性現象的病因和本質對它也有諸多討論：情感所扮演的角色。
邊緣性病理中的“情感”
一些臨床醫生提出邊緣性病理中的主要因素是“情感”而非自我功能缺陷或客體關係紊亂。他們發現強烈的情感和普遍的憤怒是邊緣性現象的預示症狀。我們都知道邊緣性病人很容易脾氣暴躁，或者將他們具有破壞性的憤怒付之於行動，甚至於創造了“邊緣性憤怒”這一術語用於描述這類病人某些時候令人恐懼的行為。其他一些文獻作者則對邊緣性病人的情感不穩定性、遭到拒絕時表現出的過激反應、慢性焦慮以及面對恐慌時的緊張和脆弱作出評價。但在強調邊緣性病理中情感所扮演的角色的各種企圖中，最終成為最重要的情感因素的是“邊緣性抑鬱”。
許多臨床醫生都評價了在邊緣性病人身上始終存在的抑鬱症狀，以及對這種抑鬱特徵和抑鬱症的抑鬱的特徵不同的這一現象也作出評價。抑鬱症的病人通常的特徵是：罪惡感、懊悔、無法達到自己的期望值、害怕得不到認可和愛。這一類抑鬱通常被稱為內源性抑鬱。另一方面，邊緣性或可稱為情感依賴性抑鬱的特徵是：孤獨感、被孤立感、無助感、虛弱和衰竭感，並且伴隨著對被遺棄的恐懼。後者導致邊緣性病人需要與愛的客體的直接接觸。這種嬰兒期人格的，為了驅散強烈的失去客體的恐懼而產生的強烈的需求感和對與愛的客體直接接觸的不顧一切的搜尋，正是一個體現情感依賴性抑鬱在邊緣性人格障礙的行為和臨床表現中扮演多麼重要的角色的引人注目例子。
確立“情感”在邊緣性病理學中重要地位還有一個更深遠的意義。如我在前文中提到的，邊緣性病理學通常都與精神分裂症緊密的聯絡在一起。然而，如果前面提到的邊緣性中強烈的情感因素這一觀點是正確的，那麼更大的可能性是這類病人的精神病的表現本質上其實是“情感”。雖然關於邊緣性病人的短暫的、侷限性的精神病週期的文獻很少，有一個得到公認的共識是精神病人中常見的妄想和幻覺卻從沒出現在邊緣性病人身上。的確，抑鬱性和偏執性思維在邊緣性病人的精神病性週期中卻是很常見的。偏執性思維本身常常就是對內心的情感依賴性抑鬱的一種防禦。同樣是在精神病性週期中，也發現一些邊緣性和自戀、輕躁狂、迴圈性人格和雙相情感障礙之間的聯絡。不穩定的自尊心，使用自誇和認為自己萬能來對抗內心的情感依賴性抑鬱在邊緣性病人精神病性表現和通常被稱為躁狂抑鬱精神病中都比較常見。當然，也可能事實是不同的邊緣性人格傾向於與不同的精神疾病相似。
臨床表現
邊緣型人格障礙表現為人際關係的自我概念形成不良，同時感到不公正的對待或欺詐，這些特點使患者關注密切的人際關係且對這些人際關係的變化很敏感。患者採用明顯的情感變化和衝動的自我毀滅來應付人際關係中的突變。他們常符合心境障礙，如心境惡劣和或重性抑鬱症的表現，但他們的情緒對外界事物有明顯反應，而且常在一天中可由憤怒變為抑鬱、焦慮。多次自殺姿態和自傷是最引人注目的，這些行為在人際關係發生混亂，通常在被親密的人拒絕後最突出，自殺姿態反覆出現其致死性增強，近10％的患者自殺成功。
邊緣型人格障礙患者所表現出的認知方式使得對它的評估更為複雜。雖然可發現積極的成分，但患者對自身及其環境的評估卻是極端消極。會談中他們的認知方式使醫生對患者的精神狀態和生活環境描繪的很消極。患者可能存在很多不良的症狀，包括嚴重的抑鬱、焦慮、精神病性特徵、偏執觀念和軀體關注。臨床表現比客觀評價有更多的病理表現，這並不是說患者在裝病，而是他們習慣於消極的評價其精神狀態，這使其自稱的臨床表現比外觀所見的病理表現要多。這些患者在與構建的評估技術相反的未構建的評估技術傷受損更明顯，儘管這也是評估情感內容的功能。例如，患者的認知評估幾乎不喚起情感紊亂，因此在這些工作中幾乎沒有受損的證據。
臨床描述
BPD 的臨床描述也經歷了很多變化, BPD 的突出表現是情感、自我意象、人際關係的不穩定和行為的衝動性, 以及其他如認知功能的改變, 不可預料性, 這種所有的“不穩定表現”的“穩定不變”的模式即是BPD 的基本特點, 綜合了前人的巨大成就, 就文獻中檢索的描述邊緣病人的特點的眾多專案歸納為以下六條。
11 深在的情緒的不穩定: BPD 患者情緒的不穩定表現在一方面體驗到一種空虛和不安全感, 缺乏自尊, 別一方面又體驗到一種與上述情況相對立的興奮感和全能感, 給人的印象是有時冷靜有時又極易情感爆發, 特別在遭遇到應激性事件時, 患者極易出現短暫發作性的緊張焦慮、易激惹、驚恐、絕望和憤怒。這類患者常處於一種慢性的空虛感中, 感到生活沒有意義, 缺乏實際的目標, 因而總是想找事情做, 但又很少能幹得長久, 這種表現在臨床工作中經常被誤診為抑鬱症, 仔細觀察會發現患者往往缺乏抑鬱症所特有的持久悲哀、內疚感和感染力,也沒有生物學特徵性症狀如早醒、體重減輕等,BPD的抑鬱主要為空虛感, 擔心被遺棄〔4〕。有學者認為
BPD 的情感不穩定有其深在的心理動力學根源, 和情感障礙中的抑鬱症有著本質上的不同, 抗抑鬱藥治療效果遠不如其他抑鬱症〔5〕。
21 強烈的極不穩定的人際關係: BPD 患者的人際關係經常在極端親密和極端對立之間快速變化,一會兒講某人非常的好, 一會兒又會進行極端攻擊。他可能在與人初次見面時就把對方理想成為正是他要尋找的朋友或照顧者, 他會急迫地要求對方和他建立親密的關係, 關心照顧他, 他有時也會主動去關心對方, 送小禮物給對方, 其目的是要求得到對方更多的回報。一旦他感覺到對方有意疏遠和拒絕時或只是他感覺如此, 他就會極快地轉為貶低、挖苦、攻擊對方, 並可能伴有一系列的強烈情緒反應。有的患者在人際關係和個人生活中表現出“挖自己牆角”的現象, 比如在心理治療進展順利時病情復發, 友好關係就要明朗化時突然中斷來往, 這實質
是一種自毀行為。還有作者〔6〕把BPD 的人際關係形容成“進和出”的遊戲, 他們先是極想和別人建立某種親密關係, 進去後又感到非常不安全, 於是竭力要逃出來, 一旦逃出又陷入孤立無助狀態而試圖返回, 這樣反覆不停, 直到對方感到精疲力竭決定擺脫時, 他們又出現更強烈的情緒反應。因此, 在心理治療中治療者和BPD 病人接觸時應格外小心,文獻中〔7〕有許多因此涉及法律問題的病例, 一些治療師由於未處理好醫患關係, 結果陷入了患者有意無意設定的“情感雷區”, 被患者控告為對他們進行了性侵犯。
31 衝動及自毀、自殺行為: BPD 患者控制情感和耐受挫折的能力非常差, 患者經常出現不計後果的衝動行為, 有衝動性的酗酒、大肆揮霍、**、偷竊、藥物濫用、貪食、淫亂等, 而衝動性的自毀、自殺行為可見於50%～ 70% 的患者, 己遂自殺者約佔8%～ 10% , 合併有反社會人格和重性抑鬱者較多。出現這些衝動行為的原因或者是為了解除內心的緊張苦悶, 或者是一種慢性積累的憤怒突然的爆發, 或者是一種操縱行為和威脅姿態〔8〕。有自毀行為的患者年齡較小, 類精神病性症狀較多, 如人格解體、非藥物性幻覺、錯覺等, 自殺觀念也更嚴重。有人認為頻繁自殘者可能組成BPD 的一個亞群, 可能這些行為或者代表了患者的一種表達情感的方式, 或者是一種解除緊張的意圖, 或者是一種求助的訊號或操縱別人的方式, 而大多數患者在行為過後往往又感到非常後悔。
41 自我身份感的紊亂: 一般正常人都能夠對諸如“我是誰?”、“我是怎麼樣的人?”、“我要到哪裡去?”等反映身份感的問題給予比較滿意的回答。身份感是一個人無論何時何地都能夠察覺和認定自己是單一獨立的個體的一種感受。身份感的紊亂常常開始於少年時代, 隨著身體、智力各方面的迅速發展, 他開始覺察和扮演各種角色, 但由於心理成熟度的不同步, 很容易陷入角色紊亂狀態, 一旦其心理髮展成熟, 便能夠把不同的角色有機地統一起來,在不同的時間和環境中都能夠保持同一的身份。而BPD 病人由於某種原因自我同一感形成滯後, 長期停留在混亂的階段, 其自我意象不連續一致且互相矛盾, 處於一種“身份感延滯狀態” ( iden t itydiffu sion)〔6〕。他們的自我意象常常是不滿意的, 且經常突然地變得模糊或消失。他們不知道自己生活的原則是什麼, 生活的中心是什麼, 因此就會呈現出價值觀、職業等的不斷變化, 對這種變化他們表現出無所謂的態度。對他人的態度也經常走極端, 今天說他的愛人是世界上最好的人, 明天就有可能提出離婚。
51 對真正的或想象的被拋棄的恐懼: BPD 患者對外界非常敏感, 許多被拒絕和被拋棄都是患者自己的想象, 而這種對想象的被拋棄的恐懼可以稱為一切BPD 症狀的緣由。當患者面對分離、被拒絕或即將失去外部支援時, 可出現強烈的應激性反應包括自我意象、情感、認知和行為方面的變化, 並有可能採取極端行為如自殺、自殘自傷等來阻止被拋棄。這種想象的被拋棄多是因為患者的敏感而對事物的正常變化產生不適當的認識所致, 比如因為某種原因要取消約會,正常人不會有很多想法,BPD患者就可能視其為被忽視、即將被拋棄的訊號。他們就象是離不開母親的孩子, 當媽媽稍稍離開片刻就會嚎啕大哭不止。這種患者對被拋棄的恐懼和他不能忍受獨處, 需要得到感情的慰藉, 需要有人時刻陪伴在身旁有關。被稱之為“手拿臍帶走進生活,時刻在找地方接上去”的長不大的孩子〔9〕。
61 短暫的應激性的精神病性症狀: 這種精神病性症狀的發作和精神分裂症不同, 一般比較輕微, 歷時短暫, 容易被忽略, 多發生在頻繁的對真正的或想象的被拋棄的恐懼中, 持續幾分鐘到幾小時, 表現為真實感和個體認同出現偏離所致的人格解體和非真實感, 但同時對現實檢驗能力又相對儲存, 也有一些患者出現偏執症狀和分離症狀。這種短暫的精神病性症狀往往難以歸類, 推想其原因可能是對應激情景的一種急性反應, 或系酒精或藥物濫用的結果。據報道, 約有40% 的BPD 病人在兩年中有過上述類精神病性症狀, 而僅有14% 的病人有典型的精神病症狀的體驗〔10〕。BPD 病人的短暫的精神病症狀在精神壓力解除後能很快緩解, 抗精神病藥物也有效。
DSM-IV人格障礙的一般診斷標準
v A. 明顯地偏離了從個體所屬文化能預期的內心體驗和行為的持久模式，表現在如下2（或更多）方面：
v 認知（對自己、他人及生活事件的感知和解釋的方式）
v 情感（情緒反應的範圍、強度、穩定性和適當性）
v 人際關係
v 衝動控制
v B. 這種持久的模式是頑固的，且遍及個人情況和社會情況的各方面。
v C. 這種持久的模式引起具有臨床意義的苦悶或者社交、職業或其他重要功能的損害。
v D. 這種模式是穩定的和由來已久，其開始至少可以追溯到少年期或成年早期。
v E. 這種持久模式不能用其他精神障礙的表現或後果來解釋。
v F. 這種持久模式不是由於物質（例如，成癮藥物，處方藥物）或軀體情況（例如，頭部外傷）的直接生理效應所致。
邊緣性人格障礙DSM-IV分類與診斷標準
v 一種人際關係、自我意象和情感的不穩定，並有明顯的衝動性的普遍模式，這種情況從成年早期開始，產生的背景不一，以下5（或更多）項可以說明：
v 1、發狂似的努力避免真正的或想象的被拋棄。注：不包括第5項的自殺或自殘行為。
v 2、人際關係不穩定和緊張，交替地變動於極端理想化和極端貶低之間。
v 3、身份障礙：自我意象或自我感覺持久地和顯著地不穩定。
v 4、衝動性表現在至少二個方面，可能做成自我損害（例如消費、性慾、物質濫用、鹵莽開車、暴食）。注：不包括第5項的自殺或自殘行為。
v 5、反覆有自殺行為，作出自殺姿態，以自殺相威脅，或有自殘行為。
v 6、由於心境的反應性過強而致情感不穩定（例如，發作強烈的苦悶、激惹或焦慮，一般持續幾小時，很少超過幾天）。
v 7、長期感到空虛。
v 8、不適當的強烈憤怒或對憤怒難以控制（例如，經常發脾氣、發怒、屢次打架）。
v 短暫的、與應激有關的偏執觀念或嚴重的分離症狀。
治療
住院治療
邊緣型人格障礙易遇到需短期住院的危機，主要包括短暫的精神病特徵、嚴重的抑鬱或急性、牢固的自殺觀念。一些患者很快就對住院不滿病希望放棄醫療建議，而另一些人則似乎變得依戀醫院，並且極不願出院。常見的是患者對醫院種種抱怨而其所作的每件事都是希望繼續住院。
當服用抗抑鬱劑後患者從抑鬱中逐漸緩解出來時，因為有了足夠以產生衝動行為的自由能量和殘留的絕望情緒，患者就具有了很高的潛在的自殺傾向性。如果社會或患者家屬能提供的協助又很少，特別是針對有藥物和酒精濫用史的患者，短期的住院治療是很有必要的，以防患者的自殘或自殺行為。
藥物治療：
邊緣型人格障礙目前無單一藥物治療，心理社會治療更適合針對情感失調、衝動性、感知覺歪曲和焦慮的急性治療，而維持用藥逐漸出現藥效有限。小劑量抗精神病藥物急性使用可減少輕度精神病性症狀。鋰鹽和抗驚厥藥（如卡馬西平等）已用於治療情緒不穩定和衝動行為。SSRI、三環類抗抑鬱劑（TCA）和單胺氧化酶抑制劑（MAOI）都可用於抑鬱情緒，常選用SSRI以減少過量的危險。某些報道顯示患者用了抗焦慮藥特別是苯二氮卓類後病情有所惡化，例如據稱阿普唑侖可惡化情緒問題和導致行為失控。最後，使用任何一種藥物應認真檢測，並且開藥時藥倍加小心，因為可能增加非依從性、物質濫用和用於自殺企圖或姿態的危險性。
使用新型抗抑鬱劑SSRI的主要問題是這類藥物存在過度啟用的趨勢。因為邊緣型患者時常在抑鬱狀態和輕躁狂狀態之間迴圈，如果使用的藥物過度啟用，一個很現實的危險就是導致患者轉向真正躁狂的狀態。由於上述原因，相比於SSRI類如百優解，更多時候使用非SSRI類抗抑鬱劑如安非他酮。抗焦慮劑也常常被用於治療邊緣型患者的週期性焦慮和睡眠困難。但是給邊緣型患者處方這類藥物的出現的另一個問題是這類藥物的高度成癮性和藥物濫用的潛在危險。確實不言而喻，給邊緣型患者處方任何藥物都可能會給治療引進新的危險：患者不僅僅可能趁機濫用藥物，如果患者本身還存在酒精濫用，同時服用藥物和酒精就可能出現嚴重的副反應。當患者企圖自殺時，還可能大劑量單獨服用上述處方的藥物或將藥物與酒精同時服用，因此處方藥物時還必須特別注意要避免一次性開出大處方。而且眾所周知邊緣型患者的服藥依從性也很差，他們常常不是漏服，就是比醫囑多服或乾脆就不通知醫生自行停藥。還有一種不陌生的現象就是邊緣型患者停藥後繼續從醫生處配藥，以便收集到足夠量時事實自殺。
社交治療：
小組治療是舉行有用的討論會，主要針對患者的人際關係問題，在這種環境中，患者可對數個小組成員產生依戀，而不是僅對一個最終會被視為不忠的小組成員產生依戀。讓可接近的同伴去引發與其他組員不可避免的衝突，這是有意的。家庭治療是有用的，但治療必須維持幫助患者掌握自主這一目的，而不是對患者的困難予以責罵。
心理治療：
病理的嚴重性和特性以及治療師誘發的強烈反應使這些患者的心裡治療更困難。一個堅固的聯盟對於任何一種治療方式的成功是基本的要求。在最初的治療階段，支援性治療對建立這種聯盟是有用的。治療的優先權需考慮。自殺應放在首位治療，隨後是對治療構成威脅及影響生活質量的行為，此後的治療才是注重其他問題，如試圖提高特定的行為技能（如情緒的調節，自我的處理）作為治療過程的一部分，患者必須認識到自我毀滅和自傷的方式，並且還必須瞭解其根源，患者也應發現自己對他人頑固而決定性的看法，應意識到他人的動機（正如自己的）比表面所見的更復雜，對他人的不忠的敏感常是超過實際的一種歪曲。
精神分析取向的治療：
（如我上文討論的，邊緣型病人也許會有各種不同的症狀。他們的精神病理學的嚴重性也是一個寬泛的連續譜系；我們常發現某些邊緣型病人在生活中絕大多數功能領域都能保持一個較高的層次正常執行，但是會在某幾個主要的功能領域（如在客體關係上）無法正常執行；我們也發現一些病人由於表現出短暫的精神病特徵或具有嚴重的抑鬱或自殺傾向而最後被迫住院的。關鍵在於我們在面對邊緣型病人時我們要針對病人的病情程度準備好使用多種干預手段。在討論如何使用精神分析治療邊緣型病人之前，我先稍微提及精神藥理學和住院治療。在邊緣型病人中需要引起我們特別注意確保他們安全或者防止他們出現自殘的，是情感因素。因為邊緣型病人兼具抑鬱和衝動，自殺常常是一個嚴重的自殘可能性。藥物和酒精的使用又經常加重這些情感因素，而且當診斷出邊緣型人格障礙和藥物或酒精濫用同時存在時，我們必須從一開始就意識到，從統計學角度說，患者在治療過程中極可能企圖自殺。因此，必須始終對邊緣型病人的抑鬱情感十分細緻的評估，並且時常需要使用抗抑鬱劑以防止嚴重的抑鬱週期和日常功能的退化。使用新型抗抑鬱劑SSRI的主要問題是這類藥物存在過度啟用的趨勢。因為邊緣型患者時常在抑鬱狀態和輕躁狂狀態之間迴圈，如果使用的藥物過度啟用，一個很現實的危險就是導致患者轉向真正躁狂的狀態。由於上述原因，相比於SSRI類如百優解，更多時候使用非SSRI類抗抑鬱劑如安非他酮。抗焦慮劑也常常被用於治療邊緣型患者的週期性焦慮和睡眠困難。但是給邊緣型患者處方這類藥物的出現的另一個問題是這類藥物的高度成癮性和藥物濫用的潛在危險。確實不言而喻，給邊緣型患者處方任何藥物都可能會給治療引進新的危險：患者不僅僅可能趁機濫用藥物，如果患者本身還存在酒精濫用，同時服用藥物和酒精就可能出現嚴重的副反應。當患者企圖自殺時，還可能大劑量單獨服用上述處方的藥物或將藥物與酒精同時服用，因此處方藥物時還必須特別注意要避免一次性開出大處方。而且眾所周知邊緣型患者的服藥依從性也很差，他們常常不是漏服，就是比醫囑多服或乾脆就不通知醫生自行停藥。還有一種不陌生的現象就是邊緣型患者停藥後繼續從醫生處配藥，以便收集到足夠量時事實自殺。
當邊緣型患者處於嚴重抑鬱狀態時他們的自殺風險往往低於當他們從抑鬱中緩解出來時的自殺風險。決定性的變數是衝動。因為當重度抑鬱時，抑鬱本身強於患者通常的衝動行為。然而，當服用抗抑鬱劑後患者從抑鬱中逐漸緩解出來時，因為有了足夠以產生衝動行為的自由能量和殘留的絕望情緒，患者就具有了很高的潛在的自殺傾向性。我自己就曾經遇到過兩例這樣的情況，甚至於依然在住院期間，患者就是在重度抑鬱漸緩解過程中自殺成功。當門診患者處於此狀態下時，通常需要患者家屬的密切配合，協助醫生監控患者，因為醫生此時無法時刻監控到患者。門診患者在重度抑鬱狀態或處於重度抑鬱緩解過程中時，如果社會或患者家屬能提供的協助又很少，特別是針對有藥物和酒精濫用史的患者，短期的住院治療是很有必要的，以防患者的自殘或自殺行為。）
無論大家認為邊緣性現象主要是客體關係紊亂，還是自我功能紊亂，抑或是情感障礙，如今對邊緣性現象廣泛的共識是，它由最終能導致有重要的臨床意義的抑鬱或社會功能或職業功能損害的行為模式組成，並且這些行為模式是持續並且穩定的行為模式。換句話說，在邊緣型患者中我們所面對的是過去通常被稱為嚴重的性格病理，或者用現在的診斷術語說就是人格障礙。雖然這類患者可能需要其他形式的干預如不時使用藥物或住院治療，無論如何，心理分析仍然是目前我們擁有的能夠十分有效改善具有這類問題並且必須治療的人格結構的唯一的工具。從傳統的弗洛伊德的理論角度看，邊緣型患者依然還是被認為是不適合採用精神分析治療的。這是因為他們具有衝動性、低層次的防禦體系、很不完善的客體關係，同時還具有不穩定性，並且偶爾還表現出精神病性的移情。因此，弗洛伊德式的分析師們對待這類患者時向來更偏向使用支援性的、現實－測試的精神治療，危機干預，或者有時甚至問題導向的、揭露式的心理治療。但是，《人際精神分析》和《英國客體關係理論學院》的理論的和技巧的創新已經在鼓勵更多的精神分析師來從事對這些特別困難的患者的長週期的精神分析工作。人際精神分析對於實際治療的理論的重要貢獻在於它很肯定的將變化的所有過程肯定在分析關係中，而非將它生硬的對應到領悟的過程中。這樣就使得能夠對於精神分析治療更靈活的多的理解，並且使得先前被認為是“病得太嚴重”而無法從這種治療中獲益的病人能夠運用這種治療方法。我應該用一個關於賦予我們最高能力給我認為的唯一的最重要的因素來成功治療邊緣型病理的討論結束我本次演講。這個因素就是，作為一個分析師的對邊緣型患者理解的能力，以及對邊緣型患者使用我們自己反移情的能力。
很多人都說過，我們之所以很不願意對邊緣型患者做精神分析治療是因為在與這些病人進行密集的治療過程中容易引發精神分析師難以承受的反移情。他們的自殺危險，情感性的敲詐，敵對情緒，貶低，激烈的批評，和他們經常出現的性誘惑常常會誘發治療師的憤怒甚至於仇恨感。正如我在我的演講中關於反移情中提到的，在現代精神分析中，有一個顯著的變化是從原來將反移情視為“不好的”和“阻礙”轉向將分析師的總的情感反應視為對患者理 析師發現對患者的這些情感反應很棘手，因為我們都假定患者在治療關係中需要良好的要素來協助他們改進。退一萬步說，我們相信患者需要我們的尊重。我們可能也同樣認為患者需要“溫暖的關懷”，“無條件的正面的尊重”，“同情”等等。我們同樣也可能以自己理想化了的自我形象即作為一個有無限耐心和理解的關心者，很自戀的投入。然而，在面對邊緣型患者時，我們的這些信念和假設絕對都會受到極大的挑戰。幾乎在對於邊緣型患者的整個漫長的分析過程中，邊緣患者會時常把我與之前對她分析的分析師進行比較，注意到我在某些細節方面的對她理解以及同情的失敗，我的性格的弱點，我錯誤的態度；她還抱怨說我不象她以前的分析師，我只出於賺錢的目的才有興趣對她分析，我無情的一味要求她配合我的計劃而無視她實際應該說多少多深，並且她還懷疑我偷偷的錄下她的分析過程用於在專業會議上放給我的同事聽。在一段時間內，這種在患者一方充滿了仇恨的交流也誘發了我對她的憤怒和仇恨。我發現這些感覺很難與任何傳統的對所謂“分析態度”的理解相一致，我因此責備我自己，並且由於常常考慮將這個患者推薦給別的治療師而懷疑自己我對這個患者的治療做的很不好。但有趣的是，直到最後結果表明對這個患者的治療很有效時，她認識到她自己這麼多年給我帶來的折磨以及試圖把我的生活變成她那樣不幸的生活，並因此向我道歉。
這種引發的反移情在對邊緣型患者的治療中十分普遍，尤其是治療師在對患者的仇恨感和對自己的仇恨感之間搖擺的趨勢，相信他在自己的本職工作中表現極差。在這種反移情經歷時有效的開展治療，治療師必須首先理解，作為人際關係體中的一部分，這種相互仇恨實際上在功能上對沒有完整的自我的患者是很有益的。這種仇恨感本身常常對這樣的患者提供了一種持續的自我概念的體會，無論是在她的工作中還是和我的治療關係中，她都可以在這個有明確的敵人的世界中清晰的感覺到她的自我。感受到分析師的憤怒也可能緩解邊緣型患由於自己的憤怒感而產生的愧疚，並且通過感受到自己這種控制他人情感的能力產生一種全能感，這種相互仇恨的人際關係母體也能夠使患者在與分析師的關係中強化自我的邊界，並且會抵禦對與客體融合或被客體吞併的恐懼。最重要的是，在治療過程中，分析師被誘發出的憤怒與仇恨感會給患者帶來一種道德平等感。邊緣型患者在開始治療時對自己的評價（以及常常他人對其的評價）是充滿仇恨、糟糕、和低人一等。要與一個通常被視作高尚、充滿關懷、滿懷愛心和很有能力幫助別人的一個分析師度過幾個月甚至是幾年，邊緣型患者是難以忍受的。對此唯一的解決辦法就是把這種不平衡變成相反的情況，讓分析師變得比患者還要糟糕的人。這個方法就需要通過分裂和投射的聯合過程實現的；即她把自己身上的仇恨剝離出來然後投射到分析師身上。如此一來，分析師就變成了比自己還要窩囊的人，比自己更笨，更冷酷無情，更冷漠，這樣一對比，患者對自己的感覺相對好一些。
對一個邊緣型患者的治療能否成功，以及此患者將來的成熟度的發展，在很大程度上都決定於分析師如何處理患者通過分裂和投射使分析師誘發出的糟糕的和仇恨的感覺。在這種情況下，分析師最容易犯的一個錯誤是裝作無動於衷，也就是說對於他實際上感到的情感裝作毫無感覺。為此，分析師常常試圖將重點放在以下方面，如患者童年時的創傷，或者其他能夠幫助解釋患者現在這種仇恨行為的各種原因，通過這些方法，他們把注意力從對對患者日益增長的憤怒轉移開。結果就是分析師用構建的現實替代了他自己所面對的真實的事實；他所面對的實際上並非一個情感曾經受到傷害的兒童，而是一個充滿仇恨，破壞力以及受挫的成年人。分析師的這種希望通過使患者保持“好人”而使自己維持“好人”的努力，致使這種極具危害性的不平衡得以持續。如我前文指出的，邊緣型患者需要在分析過程中感受到某種“壞”的平等，而維持一個能尚能忍受的完整的自我。如果分析師試圖以愛去回對患者的仇恨，那麼一個破壞性的惡性迴圈就開始了：首先患者使充滿仇恨和破壞性的，而分析師的反應卻是以友好和原諒，他就會因為自己營造了這種危險的情境而更加仇恨分析師。分析師這種以友好的理解迴應邊緣型患者的仇恨與藐視的最終結果就是壓迫和弱化了患者的自我。每一次將自己的負面的情感投射到分析師身上的失敗的嘗試都強化了患者糟糕的感覺和愧疚感。自殺衝動和偏執狂似的焦慮可能會因此慢慢變強甚至激化，或者會喚起患者的分裂樣防禦。有可能患者實際上真實的感受是被分析師誤解和被拒絕感，因為他知道自己的狂怒的行為原本應該得到的反應應該也是憤怒。
就像你會想起我關於反移情的那部分，越來越多的心理分析學家在Winnicott的之前也曾為與患者進行反移情的感覺交流對患者成熟的重要性辯護過，而且在面對治療邊緣型患者過程中產生的仇恨和憤怒的反移情時尤其如此。然而，這些都必須以這樣的方法進行，即患者從中受益同時分析師也能有進展的開展自己的工作。這不是指分析師簡單的就接受所有的情感然後表現得很糟糕或者就直接對患者報復。在分析師對患者產生的各種情感反應中，反移情的憤怒和仇恨必須有技巧的進行，而且需要分析師在自己內心先中立化，使其能在對患者進行任何干預之前將這種情感完全置於自己的自我的控制之下。當分析師被患者誘發了仇恨時，他必須遵照以下步驟：他必須觀察患者在他身上投射的所有情感；他必須完全注意到任何由患者的引誘而產生的破壞性的衝動和希望；他必須削弱這種情感的強度而又不是試圖消除他們；他還必須發現在患者行動對他的影響中有多大程度上是他自己的情感參與其中；最後他還必須很細心的控制他的干預對患者的作用。通常當分析師對反移情仇恨的感覺被減弱到一定的程度時，即患者感覺到分析師只是惱怒或是受挫這一程度，分析師才能很放心的將這種仇恨感與患者溝通。然而值得注意的是並非所有的患者能從這種由他們自己引起而後再反饋回來的仇恨感中受益。例如，受虐狂患者也許從這種由他們自己引起的仇恨中得到的就是滿足感而不是從中受益。有一些患者則是當分析師自己忍受這種感覺並慢慢不露聲色的消除它們時能表現更好一些。
以下四個原因能說明為什麼，所謂“中立的客體仇恨”的溝通在治療中很有益處。
1． 當分析師對患者的仇恨行為以一種適當的情感方式應對時，患者對這樣的反應感覺足夠熟悉，而使他能相信與分析師之間的人際關係的真實性。因為它的情感反應而使其感覺真實。
2． 患者能夠對他生活中重要的人產生可預測的人際影響，患者會因此對自己的能力重新肯定；即使這種影響是負面的，它也可能有益於提高患者試圖使對方產生一種可信的反應的努力。
3． 當分析師對患者的攻擊以同樣的情感反饋時，他就讓患者從以一個徹底的壞人的角色與一個完全的好人進行交往的感覺中解脫出來；這使得患者可以保持尚能忍受的水平的自尊。
4． 患者可以的得到保護，而無需承擔自己仇恨行為帶來的結果的後果，尤其是不用擔心他自己想象中的破壞與他所依賴的人的關係。當分析師能夠承受患者的仇恨並且以“中立的客體仇恨”作為迴應時，他重新建立了完整的自我－客體分界線，並且患者重新確認了受到他的破壞性攻擊的客體事實上生存下來並且時獨立的，完好的活著。
要對能夠誘發仇恨的邊緣型患者的治療成功取決於分析師對自己反移情的潛在的治療價值的自信心，以及取決於分析師對患者需要感受到這種反饋時的準確判斷辨認。
邊緣型人格障礙的共病
v 研究表明, BPD 與軸Ⅰ精神障礙的共病率遠遠超出原來的預期。
v 共病率：最高的是物質濫用(61.4 %) , 其次是重性抑鬱(34.0 %)。
因為邊緣型病人兼具抑鬱和衝動，自殺率很高。藥物和酒精的使用又經常加重這些情感因素，而且當診斷出邊緣型人格障礙和藥物或酒精濫用同時存在時，我們必須從一開始就意識到，從統計學角度說，患者在治療過程中極可能企圖自殺。
v Zlotnick 等對PTSD 與BPD關係的研究發現, BPD 病人中共病PTSD 者佔56 % , PTSD 患者中符合BPD 標準者有68 % , 在普通人群中, BPD 患者中有1/ 3 共病PTSD , 並指出BPD 與PTSD 可能有某種相同的病理機制, 兒童期**待史在兩者發病中起著重要的作用。
v 機制：可能有以下幾種情況: BPD 助長精神疾病的發生, 精神疾病促進BPD 的出現, 一些環境或生物風險因素同時引起人格障礙和精神疾病的發生。
v 有助於對不同的患者提出個體化的治療措施。
預後
邊緣型人格障礙患者反覆採取自我毀滅的行為，有時會故意破壞本來進行得很順利的治療。當週圍的人拒絕他們或習慣於他們不斷的要求和渴望時，患者的行為變得更明顯和危險。結果，長期的預後很差，自殺率高達8.51％，受損和自殺危險的程度在成年早期時達到高峰。當患者不如中年時，衝動行為基本消失了，而標誌該病的人際關係缺陷則延續至成年晚期。
v 長期的預後很差，自殺率高達近10%，在成年早期達到高峰。
v 步入中年後，衝動行為基本消失。
v 人際關係缺陷延續至成年晚期。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。