2005年，國際胰瘻研究小組（ISGPF）釋出了胰瘻的診斷標準，此後對胰瘻發生率的報道中才開始統一標準。2010年，中華醫學會外科學分會胰腺外科學組釋出了《胰腺術後外科常見併發症預防及治療的專家共識（2010）》（以下簡稱共識）。
在共識中，胰瘻的診斷標準定義為：術後第3天或以後吻合口或胰腺殘端液體引流量＞10 mL/d，引流液澱粉酶濃度高於正常血漿澱粉酶上限3倍，且連續3天以上；或存在臨床症狀（如發熱等），超聲或CT等影像學檢查發現吻合口周圍液體積聚，穿刺證實液體中澱粉酶濃度高於正常血漿澱粉酶上限3倍。同時，還依據臨床表現的不同制定了胰瘻的分級標準（下表）。
近年來，胰腺外科領域習慣將可自愈的A級胰瘻稱為生化瘻，B、C級胰瘻稱為有臨床意義的胰瘻。現距胰瘻國際診斷標準釋出已有10年，國內外的研究中對這一胰瘻診斷和分級標準均有一些修改意見。例如，按現行標準診斷的A級胰瘻，絕大部分不會產生嚴重的不良後果；但對可能有嚴重不良後果的B、C級胰瘻，目前的診斷標準不能對其發生進行預測。本文將對近年來胰瘻診斷和分級標準的評價和修改意見做一簡單的介紹。
術後胰瘻分級標準
1.胰瘻診斷及分級標準評價
1.1 胰瘻分級標準合理性 回顧近10年有關胰瘻診斷及分級標準的研究可見，現行的分級標準有較高的合理性，較好反映了病人病情的嚴重程度，具體表現在胰瘻級別的高低與病人的住院時間、重症監護室（ICU）治療時間、醫療費用具有明顯的相關性。施晨曄等報道了300多例行胰十二指腸切除術病例，其中A級胰瘻與無胰瘻病人的住院費用差異無統計學意義，B級胰瘻病人住院費用平均增加了20％，而C級胰瘻病人的住院費用是無胰瘻病人的3倍；Pratt等報道的176例行胰十二指腸切除術病例中總胰瘻發生率為17％，C級胰瘻病人總住院時間、ICU住院時間和總醫療費用均高於無胰瘻和A級胰瘻病人，差異有統計學意義。
1.2 胰瘻分級標準局限性
回顧性標準 胰瘻的分級在臨床診治過程中其實是動態變化的，很多病人的胰瘻在早期可能是A級，僅有引流液澱粉酶升高和引流量增加，但可能因處理不當或疾病本身的演變，進展為B或C級胰瘻。因此，對病人胰瘻的分級實際上在治療結束時才能確定。現有的診斷和分級系統缺少病人發生胰瘻後臨床變化的引數，其僅對治療後的統計和分析有重要的價值，但不能在胰瘻剛發生時預測轉歸。
遠近端胰瘻使用同樣的標準 在產生危害的機制方面，胰十二指腸切除術與胰體尾切除術的術後胰瘻並不相同，前者大部分時間是同時有胰液、小腸液和膽汁外漏，故胰酶啟用較明顯，易導致感染和出血；而後者多數情況下是單純的胰液外漏，胰酶被啟用的可能性較低，由於沒有消化道連續性的改變，幾乎無腸液外漏，發生感染的風險也較低。不同部位的早期A級胰瘻最後的轉歸也很可能不同。因此，有研究建議對胰十二指腸切除術和胰體尾切除術的術後胰瘻須有不同的評分標準。
部分胰瘻病人被不恰當分級 按現行的胰瘻分級標準，如果病人曾被診斷為胰瘻，而最後的臨床轉歸是死亡，則該病人的胰瘻分級即為C級，這可能導致部分病人被不恰當地分級。Gebauer等對1966例胰腺手術病例的回顧性分析中，16例A、B級胰瘻病人因出現與胰瘻無關的死亡，在最後的分級中被定義為C級。臨床回顧性分析中這類不恰當的分級可導致C級胰瘻發生率被過高評估，並影響胰瘻治療方法評價的準確性。
2.胰瘻診斷標準及分級的改進
對現行的胰瘻診斷及分級標準修改的目的是希望在胰瘻發生的早期，將胰瘻病人分為高危和低危，從而有助於做出針對性的臨床決策。準確的預測有助於對病人的分層次處理，如胰瘻低危病人可帶管出院，在門診治療；而對胰瘻高危病人則應加強觀察並採取相應的治療措施。這樣的個體化治療方法符合目前流行的精準醫療原則。
2.1 澱粉酶檢測時間和閾值 目前的診斷標準僅測定術後第3天的引流液澱粉酶值。鑑於胰腺切除術後胰瘻的發生是一個動態變化的過程，而僅以單次引流液澱粉酶測定診斷胰瘻是否科學，臨床研究對此提出質疑。Sutcliffe等提出術後第1天引流液澱粉酶濃度對於胰瘻有診斷價值，建議對此值高者給予強化診治。現行標準中只要引流液澱粉酶濃度超過血清澱粉酶濃度3倍即可診斷胰瘻，而並未考慮引流液澱粉酶進一步升高的臨床意義，這可能導致錯過有價值的臨床資訊。 Ceroni等前瞻性研究135例行胰十二指腸切除術病例發現，B、C級胰瘻病人引流液澱粉酶的濃度顯著高於A級胰瘻，當引流液澱粉酶濃度＞2820 U/L時，發生嚴重胰瘻的風險顯著增高。
2.2 其他客觀指標 胰瘻發生的相關因素包括病人因素[如體重指數（BMI）、合併症、年齡等]，疾病相關因素（如胰腺質地、胰管直徑等）以及手術相關因素（如術中出血量、手術操作技術和相關藥物的應用等）。建議引人這些因素中的客觀指標，以避免主觀判斷帶來的偏差，使診斷與分級標準更具說服力。
術前預測指標 如前所述，現行的胰瘻診斷標準不能預測轉歸，也不能預測嚴重胰瘻的發生，不利於為病人選擇個體化治療方案。如果在此基礎上增加預測嚴重胰瘻的客觀引數，將有助於更好地選擇治療方案，無論病人還是醫生，均能對疾病的程序有所準備。Roberts等前瞻性研究了英國8箇中心的630例行胰十二指腸切除術病例，按國際標準診斷的胰瘻為141例（22.4％），經單因素分析發現病人術前的BMI、腎前脂肪厚度、CT 影像中胰管直徑，術中總膽紅素濃度、胰腸吻合方式、胰腺質地以及術後病理的TNM分期，均與胰瘻的發生相關，以這些引數為基礎建立評分體系，分值越高，病人發生嚴重胰瘻的可能性就越高。
術後預測指標 目前，很多研究發現病人術後發生胰瘻時部分指標的異常改變可提示胰瘻惡化的可能性。Frymerman等發現術後第1天引流液脂肪酶濃度對C級胰瘻的發生有提示意義；Gebauer等發現胰瘻發生當日的血清總膽紅素和C反應蛋白濃度與再手術率的增高密切相關；Eshuis等[9]則認為術後高血糖與胰瘻發生密切相關。
綜上所述，現行的胰瘻診斷和分級標準對記錄和回顧性分析有重要的價值，但前瞻性預測臨床嚴重胰瘻的發生、發展和轉歸的價值有限。增加術前、術中的一些客觀指標將有助於提高預測嚴重胰瘻發生的準確性，從而指導針對性治療。如何將經過驗證的、切實有效的指標整合在現行的系統中，使胰瘻診斷和分級標準精確、簡單，是胰腺外科醫師今後努力的方向。
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