腦卒中是全球範圍內僅次於缺血性心臟病的第二大死亡原因，其中是由腦出血(ICH)所致，其被分為原發性ICH和繼發性ICH。原發性ICH佔所有ICH的85％，其病因主要為高血壓(60％)和腦澱粉樣變(30％)，繼發性ICH病因包括外傷、動脈瘤、血管畸形、血管炎、梗死出血轉化以及物質濫用等。
儘管近年來腦卒中的治療水平已有很大進步，然而如何對腦出血患者進行優化治療，包括血壓管理、外科手術治療、預防血腫擴大以及各種併發症的防治等，仍是神經內科和外科醫師面臨的難題。近期發表於的一篇綜述從麻醉科角度更新了腦出血治療的最新進展，提倡優化腦出血患者的治療，改善患者預後。
腦出血病因
1、原發性ICH的兩大主要原因為高血壓和澱粉樣變，澱粉樣變主要累及動脈內膜和外膜，出現澱粉樣蛋白沉積，導致纖維素樣壞死;
2、高血壓性腦出血主要位於腦深部核團如基底節和丘腦，而澱粉樣變主要位於腦葉;
3、ICH的臨床表現根據部位和出血體積不同而不同;較大血腫(>150ml)可導致顱內壓(ICP)的突然變化、壓迫腦組織，導致死亡;
4、其他常見的臨床表現包括突然出現的意識狀態改變、噁心、嘔吐、新發神經功能缺損、輕度麻木、刺痛等;
小腦出血可出現共濟失調、辨距不良和眼震，7％的患者可伴癲癇;
5、ICH臨床風險分層評分見表1，ICH評分與死亡率顯著相關，評分為6分時，死亡率可達100％。
表1.腦出血評分
病理生理學
目前認為腦出血的病理生理學過程是一個級聯瀑布反應：首先是初次出血損傷，初次出血體積大小與意識水平及死亡率均顯著相關;30％的患者隨後會出現血腫擴大，其不僅與死亡相關，也顯著降低患者恢復功能獨立的可能;最後血腫周圍腦水腫的範圍也與進一步神經損傷和死亡率相關。
1、初次出血
針對這一階段的治療方法有限;外科手術清除血腫可能有助於降低ICP以及限制血腫和血腫周圍水腫擴大。患者是否行外科手術治療取決於血腫的部位和大小，一項meta分析顯示，與保守治療相比，手術治療總體獲益;但腦深部以及腦室出血患者早期手術預後反而不好，而那些表淺皮層出血(<1cm)患者手術預後較好。
對於血腫體積較大(>3cm)、症狀持續惡化，或者腦幹受壓或腦積水的小腦出血患者推薦進行外科手術。去骨瓣減壓術可用於惡性顱高壓和腦水腫患者，但尚未進行前瞻性的研究來證實，已有的兩項研究結果不一。由於初次出血體積與血腫擴大以及血腫周圍水腫發生密切相關，因此有些學者認為早期進行血腫清除術可減少後續2
個過程的損傷。
45％的ICH患者可能出現腦室出血(IVH)，通常是繼發於基底節或丘腦出血;無論是否出現腦水腫，IVH都是ICH患者預後較差的一個獨立危險因素。IVH患者的死亡率在50％-90％之間。
2、血腫擴大
血腫擴大通常發生在初次出血後24小時內，發生率高達30％。血腫擴大的危險因素包括初次出血的體積、早期症狀、使用抗栓和抗血小板藥物，以及出現“點徵”(CTA持續性出血的標誌物)，見圖1。
圖1.ICH“點徵”和血腫擴大。(A)CT顯示腦出血體積約為18ml;(B)CTA顯示出血動脈區大量“點徵”;(C)發病後7小時CT顯示血腫擴大至119ml。
旨在減少血腫擴大的臨床研究關注於使用重組VIIa因子(rFVIIa)或降低動脈壓。有關rFVIIa治療的II期臨床研究顯示其可減少血腫體積和死亡率，但III期臨床研究以失敗告終。因此，目前並不推薦無抗凝藥物使用史的ICH患者接受rFVIIa治療。
血壓管理
一些臨床研究嘗試通過降低動脈壓來減小血腫體積。INTERACT2研究評估了在隨機化1小時內通過靜脈藥物治療將血壓降至<140mmHg水平的療效，該研究並未達到主要終點，但治療組患者中“無殘疾”或“輕度殘疾”患者的比例更高。權衡患者的獲益和風險之後建議ICH患者血壓不易波動太大。
正在進行的ATACH2研究利用單個藥物尼卡地平將動脈壓在4小時內迅速降至110-140mmHg之間，初步分析顯示血腫體積及死亡率均有所下降。研究未達主要終點，ATACH2研究也尚未完成，上述結果提示對於ICH患者，快速降壓或許可獲益。
血腫周圍水腫
減少由於血腫周圍水腫導致的繼發性損傷是ICH臨床治療的另一個目標。水腫可在出血發生後的3小時內出現，在初次出血後的10-20天左右達高峰。
早期糖皮質激素治療研究並未顯示臨床獲益，反而增加併發症發生風險。兩項回顧性病例對照研究顯示低溫療法可能有助於限制ICH患者血腫周圍水腫的發展，因此一項前瞻性II期RCT研究正在進行中。此外，一項有關芬戈莫德治療的小型臨床研究顯示對於ICH發病後72小時內使用該藥的患者，其水腫體積減小且NIHSS評分有所改善。
抗凝劑使用相關的腦出血
缺血性卒中二級預防中抗凝藥物的使用增加了ICH的發生率以及嚴重程度。據統計，抗凝劑使用相關腦出血(AAICH)的發生率從1988年的0.8/10萬人增加至1999年的45.9/10萬人;而AAICH佔ICH的比例也從5％增加至17％。
1、抗栓藥物
華法林的使用導致腦出血風險增加了7倍，死亡率增加60％，這可能與初次出血體積增加相關。一項meta分析顯示華法林會導致每萬人中ICH患者增加12例，但同時可減少缺血性卒中患者39例。54％的AAICH患者會出現血腫擴大，這是無抗凝劑使用史患者的2倍，血腫擴大出現的平均時間為21小時。因此，緊急逆轉抗凝藥物的療效至關重要，對此不同的指南已有推薦(見表2)。
表2.逆轉口服抗凝藥物的指南推薦
研究顯示新型抗凝藥物在預防房顫患者血栓栓塞性事件方面同樣有效(圖 2)。一項 meta 分析顯示，與華法林治療相比，新型抗凝藥物治療患者 ICH發生率顯著降低。一項研究顯示對於機械性瓣膜的患者，達比加群增加卒中和 MI 的發生率，因此對於這部分患者仍推薦採用華法林治療。
圖2.抗凝藥物作用靶點
2、雙聯抗血小板治療
雙聯抗血小板(DAPT)治療與ICH發生率增加相關。在使用DAPT治療時，需評估其預防支架血栓形成的療效，並最小化出血併發症風險。儘管DAPT治療導致腦出血絕對發生率不高，但死亡率非常高(55％)。因此，對於由P2Y12抑制劑和阿司匹林聯合使用導致血小板抑制作用的定量評估有助於指導治療。
腦出血的治療
AHA/ASA已制定有關腦出血治療的推薦指南(見表3)。
表3.美國AHA/ASA以及歐洲卒中組織對ICH治療的推薦
1、ICP升高的治療
ICH患者可能出現ICP急性升高，此時需要緊急處理。採用外部腦室引流(EVD)可直接監測ICP並進行可能的腦脊液引流從而降低ICP。如果出血與抗凝劑使用有關，在進行EVD之前需要先逆轉抗凝藥物的效果。降低ICP的首要措施包括抬高頭位、給予甘露醇或高張鹽水、鎮靜劑以及插管或機械通氣。
2、血壓管理
缺血性卒中患者適度降壓帶來的風險可能並不適用於ICH患者，因為ICH中沒有明顯的血腫周圍半暗帶。在ICH急性期，腦自動調節功能並不受損，在出血後3-5天開始出現自動調節功能的進行性損害，並且其與90天后不良預後相關。
3、預防癲癇
不到7％的ICH患者會出現癲癇發作，然而研究顯示預防性給予抗癲癇藥物治療會增加患者死亡率。因此，僅對臨床或腦電圖出現癲癇發作的患者才給予抗癲癇藥物治療。
4、血糖管理
高血糖是ICH患者28天內死亡的獨立預測因素。然而，“過緊”的血糖控制與腦內血糖水平耗竭相關，並且與常規血糖控制(血糖降至<180mg/dl)相比，反而增加患者死亡率。因此，AHA/ASA指南推薦只要血糖<180mg/dl即可。
重點小結
1、腦出血需要及時治療，以便最大程度改善功能預後;
2、減少血腫擴大和改善功能預後的方法包括採用重組VIIa因子以及降低動脈壓治療;
3、對於ICH患者，逆轉抗凝藥物的治療變得越來越重要;
4、許多正在進行的多中心研究旨在改善這些複雜患者的管理。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。