一、病例選擇標準
以1995 年全國第四屆腦血管病學術會議通過的各類腦血管病診斷要點為診斷標準[3]診斷的初發腦梗死或腦出血患者，並經顱腦CT 或MRI 確診。患者年齡39～78 歲，在生命體徵穩定後1周內，有吞嚥功能障能理解指導語，注意力有一定保持，並願簽署知情同意書。有以下情況者排除：運動神經元病、嚴重老年痴呆、嚴重弱智、腦外傷後有嚴重行為問題或神智錯亂者[4]。
二、一般資料
選擇2004年5月至2008年7月在山東省交通醫院神經內科康復中心住院患者的符合上述選擇標準的60例急性腦卒中患者。男36 例，女24 例，年齡39 ～78 歲，平均65 歲±11 歲。入選患者按腦梗死(ICA) 和腦出血(HCA) 分層，然後將各層患者以區組隨機化的方法納入到康復治療組和對照組。兩組各30例病例。康復組給予三級吞嚥康復治療，對照組給予一般的吞嚥康復治療。
治療方法
(一)三級吞嚥康復
由康復科醫師、內科醫師、語言-言語治療師(ST)、物理治療師(PT)、作業治療師(OT)、臨床營養師和護理人員組成協同治療小組。
康復組患者從發病(V0) 到發病後第 2週末(V1)的第一階段治療，主要在神經內科病房進行，在給予神經內科常規治療的同時，患者的病情穩定後給予早期的床邊康復治療，即在患者生命體徵穩定後1 周內立即開展康復;在發病後第2 週末到第1個月月末(V2) 的第二階段治療，在康復病房進行;及發病後第1個月月末至第2個月末(V3) 的第三階段，在患者家中由治療師上門指導或在社群醫療中心進行。“一級康復”是指患者早期在急診醫院急診或神經內科的常規治療及早期康復治療，是指患者在康復病房/中心的康復治療，“三級康復”是指在社群或是家中的繼續康復治療[5 ,6 ]。
(二)康復治療方法
一級吞嚥康復時以脣舌操等間接治療為主，配合鍼灸治療，對條件適合的患者輔以攝食訓練，每日訓練2次，每次20分鐘。二級吞嚥康復時綜合運用間接治療、攝食訓練和代償性方法，並配合認知訓練和生物反饋儀，t型吞嚥言語診斷治療儀，鍼灸治療，此期相應增加訓練強度，每日2次，每次45分鐘，對重度吞嚥障礙的患者，需在胃管鼻飼的前提下進行治療。三級吞嚥康復時以家庭康復操的練習和各種誤咽預防法的練習為主，每日2次，每次約30分鐘。
(三)對照組
對照組患者的內科常規治療與康復治療組一樣，未給予系統的三級吞嚥康復治療。有些患者在臨床醫生的口頭醫囑下進行自行活動，有些患者根據自己的認識，幫助患者活動，而且不排除患者出院後到其他康復單位進行治療，包括吞嚥功能訓練。患者家屬對此情況知情，且已簽定知情同意書。
四、主要觀察指標及評定方法
經過臨床觀察，根據日本學者才藤分級法[7]，將吞嚥功能分級;7級：正常範圍，6級：輕度問題，5級：口腔問題，4級：機會誤咽，3級：水的誤咽，2級：食物誤咽，1級：唾液誤咽。
並根據上述分級給予相應的吞嚥困難評分，分為1-7分，7分相當7級，表示正常吞嚥，1分相當才藤分級1級，表示吞嚥困難的程度最重。
對於每例樣本在V0、V1、V2 和V3分別進行評價，所有評定由同一康復醫師評測，評測者不參與治療，不知道評定的物件是康復治療組還是對照組，實行盲法評測。
五、統計學分析
統計軟體採用SAS 9.0統計軟體，計量資料比較用t 檢驗，計數資料比較採用卡方檢驗。
結 果
一、2組患者治療各階段吞嚥功能比較
康復組在各階段吞嚥功能得分明顯高於對照組(P<0.05或P<0.01)，有顯著差異。治療前(V0)、治療2週末(V1)，而對照組分別為41.0％、55.9％、60.4％和63％;治療前、治療2週末、1月末和2月末時康復組患者的吞嚥功能分別相當於對照組。
二、2組患者訓練時間與療效的比較
康復組顯效率治療2周為53.3％，繼續治療2周，增長20.0％，再繼續治療1月以上，僅增長10.0％。康復組有效率治療2周為86.7％，繼續治療2周，增長6.6％，再繼續治療1月以上，僅增長3.4％。提示康復治療效果2周內明顯，以後進入緩升期。見表5。
討論
腦血管疾病所致的吞嚥障礙是由於大腦的神經傳導束功能障礙，導致支配咽、喉、舌肌的運動功能障使食物不能完成從口腔運送到胃的過程。本研究採用吞嚥功能分級評分標準來衡量患者吞嚥功能變化，發現康復治療後，患者各階段吞嚥功能評分、積分差值均明顯高於對照組;治療前、治療2週末、1月末和2月末時康復組患者的吞嚥功能分別相當於對照組的102.1％、126.6％、134.8％和140.8％。也即康復治療後患者的吞嚥功能改善明顯優於對照組。這些都說明三級吞嚥康復治療能夠明顯提高患者的吞嚥功能。
研究的結果表明，患者有明顯的自然恢復程序，這一點可以從對照組患者各階段功能相當於正常人的百分數變化中看出。
同期康復組患者吞嚥功能得分差值分別高於對照組0.98、0.43和0.33分，發病前2周吞嚥功能恢復效果較快，後期變慢，與對照組相比，康復組患者的吞嚥功能在後期仍有較為明顯的恢復。在治療時間與療效關係方面，治療2周內恢復明顯，1月後進入緩升期。
吞嚥障礙的康復治療物件是以認知期為開始到食物進入食道為止的過程。脣舌操等間接治療目的在於改善吞嚥過程中必需的神經、肌肉運動。間接治療可以通過神經可塑性機制,產生作用。攝食訓練目的在於利用不同性質的食物，讓患者做吞嚥練習，以提高實際的吞嚥能力。吞嚥言語治療儀的目的是通過脈衝刺激麻痺的神經纖維和肌肉，使吞嚥肌群運動障礙得以緩解，使運動和感測系統的腦細胞再生、重組，同時保養肌肉,防止長期不用而萎縮。鍼灸在加強區域性血液迴圈的同時，能啟用上行腦幹網狀結構系統，形成對中樞神經的刺激和促進作用，促進吞嚥反射弧的重建與恢復。
總之，康復組由於嚴格按照三級吞嚥康復進行評估和治療，可能加速了腦側枝迴圈的建立，促進了病灶周圍組織的修補或重建，及對側腦組織相應區域的代償，極大地發揮了腦的可塑性[8-10]。對照組患者可能自發地進行某些功能的學習和訓練，但往往不夠及時、不夠正確，且活動量不足。這些都將嚴重地影響對照組患者神經功能的恢復程序。
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