俗話說，病理科醫生是判官，是醫生中的醫生，足見病理對我們婦產科醫生起著舉足輕重的作用，下面推出對子宮肌瘤與特殊型別子宮平滑肌瘤的闡述與解迷。
平滑肌腫瘤起源子宮平滑肌的一組腫瘤，包含子宮平滑肌瘤、不能確定惡性潛能的平滑肌腫瘤以及平滑肌肉瘤。今天主要和大家一起來學習子宮平滑肌瘤。子宮平滑肌瘤，分為三類：普通型(經典型)、組織學變異型和生長方式變異型。
這張幻燈片顯示的是我們平常手術中看到的最常見的普通型(經典型)平滑肌瘤大體觀：肌瘤切面灰白色，質地較韌，呈漩渦狀。
平滑肌瘤是子宮中最常見的良性腫瘤，可以是子宮粘膜下、肌壁間及漿膜下。
常見的普通型(經典型)平滑肌瘤大家一般比較熟悉，不會有太大問題。主要有一些子宮平滑肌瘤會有一些變性，或生長方式有些特殊，這些是我們在臨床上比較糾結的部分，接下來，主要介紹這方面的內容。
首先來介紹平滑肌瘤變性的相關改變，這是最常見的變性-玻璃樣變性。變性實際上是機體的一種適應性改變，是機體在缺血缺氧情況下發生的一種可逆的適應性改變。玻璃樣變性大體上不太有特點，相對於正常的平滑肌瘤而言，在切面看不到明顯的漩渦狀改變，其他沒有太大的區別。如果發生的區域比較廣泛的話，相較於經典型平滑肌瘤稍稍有點下陷，類似於瘢痕收縮的感覺。鏡下就是圖片顯示的這個樣子，細胞核消失，取而代之是一些均勻紅染的沒有結構的物質。
這個是水腫變性，大體如幻燈片顯示切面上，肌瘤因間質水腫原因，呈顆粒樣外觀，偶呈結節狀，如右圖。那麼，鏡下可以看到分化良好的梭形細胞，平滑肌束之間間質有明顯水腫，是一種良性改變。
臨床上，常見於妊娠患者，主要原因是血流不暢，肌瘤缺血所致。變性平滑肌瘤質軟，呈紅色或深粉紅色，肉樣外觀。鏡下表現：平滑肌細胞缺血性壞死，實際上，我們喜歡用梗死來描述。
大體上標本切面黏糊糊的，鏡下可以看到間質有較多粘液分泌。
以上顯示，多種變性可以同時發生。
前面都是介紹缺血或雌激素水平升高引起的變性。現我們介紹醫源性因素導致的肌瘤改變。此圖顯示的是臨床上藥物治療子宮平滑肌瘤，用藥後，在肌瘤內部發生出血、壞死，在肌瘤中央明顯出現出血的地方。
臨床另一個治療，超聲聚焦消融治療以後，肌瘤發生出血壞死。以上兩種情況，在送病理的時候要填清楚病史，不然會誤導病理科醫生考慮到肉瘤可能。
非典型子宮平滑肌瘤，聽上去容易引起歧義的一個型別，實質上是一種良性腫瘤。所謂非典型平滑肌瘤，主要指腫瘤細胞具有非典型性，但是看不到明顯病理性核分裂以及凝固性壞死，過去也叫多形性、奇異性或合體性平滑肌瘤，是一種良性生物學行為的腫瘤。
上皮樣子宮平滑肌瘤也是大家比較重視的一種亞型，相對於普通型平滑肌瘤而言，它的腫瘤細胞不是梭形的，有圓形、多角形，這是形態學上的特點。分為平滑肌母細胞瘤型、透明細胞型以及叢狀腫瘤，但是這種腫瘤有一小部分可能會有區域性浸潤、轉移和復發，在臨床處理中比較謹慎。
鏡下表現而言，除了非典型和上皮樣以外，核分裂活躍的、富於細胞以及發生粘液樣變性和出血性富於細胞性平滑肌瘤，偶爾也會引起一些歧義。對於富餘核分裂象的子宮平滑肌瘤，指子宮肌瘤有較豐富的核分裂，一般不超過15個，在5-14個之間，僅僅只有核分裂象，細胞不具有非典型性，也看不到壞死。即使沒有壞死和細胞的非典型性，如果核分裂象超過15個/10高倍，不可以歸類於富於核分裂象，應該放在肉瘤、惡性潛能未定的子宮平滑肌腫瘤中。
平滑肌瘤中，有時候可出現一些異源成分，不僅僅是平滑肌成分，最常見的是子宮腺肌瘤，子宮內膜腺體和間質在裡面，這是臨床上最多見的。另外，平滑肌脂肪瘤也是比較多見，肌瘤切面發黃、油膩的感覺，還可以看到淋巴細胞浸潤，甚至有一些造血成分在裡面。
子宮平滑肌的特殊生長方式，如瀰漫性平滑肌瘤病，是指在子宮內有多個、大小不一的平滑肌瘤結節，結節間可以互相融合，界限不清，但是這些結節一般比較小，約2-3cm。另外一個就是血管內平滑肌了，實際上是靜脈內平滑肌瘤，指的是平滑肌瘤侵犯到靜脈血管壁，大體上表現為血管內平滑肌瘤像蟲子一樣，質地韌，灰白色。最少見的是良性轉移性平滑肌瘤，是指確定是子宮平滑肌瘤，但在子宮外其他部位證實了良性平滑肌瘤存在，常見部位系肺部。圖的右邊，上顯示HE影象，下是免疫組化。最後一個是分割性平滑肌瘤，很罕見，如果發生，在臨床和病理之間潛在溝通問題。臨床上肉眼類似肉瘤、界限不清，有時候類似於穿透性生長，實際上鏡下就是平滑肌瘤束形成的結節，結節間水腫、富於血管的間質，如果冰凍的時候碰到這樣的標本，會很緊張。對這部分腫瘤需慎重對待，需要有經驗的病理醫生一起會診。
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