一、概述：
脊柱關節炎（SpA），既往又稱血清陰性脊柱關節病或脊柱關節病，是一組慢性炎症性風溼性疾病。包括：強直性脊柱炎（AS），反應性關節炎（ReA），銀屑病關節炎（PsA），炎症性腸病性關節炎（IBD），未分化脊柱關節炎和幼年慢性關節炎。該類疾病常在中青年發病，除銀屑病關節炎發病無性別差異外，其他幾種疾病男性均多於女性。脊柱關節炎與HLA-B27基因有很強的相關性。
二、臨床表現：
1、中軸受累：脊柱關節炎中強直性脊柱炎和銀屑病關節炎脊柱型以中軸受累為主，主要表現為：
（1）交替性臀部疼痛，先是一側臀部疼痛起病，逐漸交替性臀部疼痛。
（2）炎性腰背痛：常隱匿性起病，起始部位位於腰臀部區域，漸向背部發展，常後半夜明顯，並伴僵硬感，可致夜間翻身困難，需活動後改善。炎性腰背痛是強直性脊柱炎最具標誌性的特點之一。下列5項提示炎性腰背痛，包括：
①活動後症狀改善；
②夜間痛；
③隱匿性起病；
④40歲以前發病；
⑤休息後症狀無改善。
如果患者慢性腰背痛>3個月，並且符合上面5條中的至少4條，即考慮為炎性腰背痛。
（3）前胸壁疼痛，重者可有胸鎖關節腫脹，炎症發展可導致胸廓活動度下降。
（4）脊柱強直：晚期會出現脊柱強直，廣泛韌帶骨贅形成，呈典型的“竹節狀脊柱”。銀屑病關節炎脊柱病型常表現為不對稱的韌帶骨贅形成，椎旁骨化，特點是相鄰椎體中部之間韌帶骨化形成骨橋，並呈不對稱分佈。
2、外周關節受炎：外周關節受炎也是脊柱關節炎的常見表現。包括肩、肘、髖、膝、踝、腕及手足小關節，很多脊柱關節炎患者先出現外周關節腫痛，數年後才出現腰背痛症狀。強直性脊柱炎外周關節炎特點為：下肢關節（膝、踝關節）多於上肢關節、單/寡關節受累多於多關節受累、不對稱多於對稱，除髖關節以外，膝和其他關節的關節炎或關節痛症狀多為間歇性的，臨床症狀較輕，X線檢查很少發現骨質破壞的影像學證據。銀屑病關節炎可累及手遠端指間關節，出現骨質侵蝕、破壞。
3、附著點炎：附著點炎是脊柱關節炎的特徵性病變。附著點炎見於滑囊和韌帶附著處，也可見於椎間盤、肋椎關節和肋橫突關節，表現為相應部位的區域性腫痛。常見部位有足跟部（包括跟底或跟腱部位）、膝關節周邊的區域性腫痛、坐骨結節、髂前上嵴、恥骨聯合以及肋骨軟骨連線處。
4、面板、粘膜受累表現各異：如：
（1）銀屑病皮疹；
（2）指甲病變：銀屑病關節炎常見表現為頂針樣凹陷；
（3）溢膿性面板角化病；
（4）結節性紅斑；
（5）結膜炎；
（6）漩渦狀龜頭炎；
（7）口腔潰瘍；
（8）腸炎。
5、其他表現：
（1）全身症狀：低至中、高度發熱、體重減輕，貧血和全身乏力亦較為常見。
（2）其他器官受累表現：
色素膜炎是最常合併的眼部損害，心臟受累的常見表現包括心臟瓣膜功能不全（主動脈瓣和二尖瓣反流）、不同程度的心臟傳導系統功能異常和左心室功能不全。胸廓擴張受限。肺胸膜受累常見的是雙上肺的纖維化病變。進展期的強直性脊柱炎可出現脊柱骨折。
三、輔助檢查：
1、實驗室檢查：強直性脊柱炎患者中HLA-B27陽性率為90％~95％，但HLA-B27檢測不能作為診斷依據。活動期血沉（ESR）增快，C反應蛋白（CRP）增高、血小板增多及輕度貧血。類風溼因子（RF）陰性和免疫球蛋白輕度升高。
2、影像學檢查：X線、CT、MRI：X線表現對強直性脊柱炎具有診斷意義。X線片骶髂關節炎的病變程度分為5級：0級為正常；Ⅰ級可疑；Ⅱ級有輕度骶髂關節炎；Ⅲ級有中度骶髂關節炎；Ⅳ級為關節融合強直。臨床可疑，X線片未顯示明確或Ⅱ級以下的雙側骶髂關節炎改變者，應該採用CT檢查。磁共振成像技術（MRI）對於骶髂關節炎症以及脊柱炎症的判斷價值要優於CT，MRI檢查能顯示強直性脊柱炎骶髂關節炎0級病變，通過觀察強直性脊柱炎骶髂關節滑膜軟骨和關節面下骨的形態和訊號改變，早期發現和診斷強直性脊柱炎，MRI顯示骨髓水腫是金標準。
對於早期骶髂關節病變，通常採用高解析度CT或MRI掃描，可同時行胸腰椎MRI檢查。強直性脊柱炎脊柱的X線片表現有椎體骨質疏鬆和方形變，椎小關節模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成，晚期呈竹節樣改變；恥骨聯合、坐骨結節和肌腱附著點（如跟骨）的骨質糜爛，伴鄰近骨質的反應性硬化及絨毛狀改變，新骨形成，是附著點炎的放射學表現。
3、肌肉骨骼超聲：肌肉骨骼超聲在脊柱關節炎肌腱端炎、滑膜炎、滑囊炎及囊腫、骨與軟骨病變等方面的判斷，以及對脊柱關節炎疾病活動性、預後及治療效果等方面的評估有獨特的優勢。
四、診斷：
1、1991年歐洲脊柱關節病研究小組（ESSG）提出了脊柱關節炎的ESSG分類標準：炎性脊柱痛或滑膜炎（非對稱性或下肢關節為主）加上以下至少1項：陽性家族史；銀屑病；炎性腸病；尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；交替性臀區痛；肌腱附著點炎；骶髂關節炎。
2、2009年脊柱關節炎國際評價協會（ASAS）提出脊柱關節炎的分類標準：中軸脊柱關節炎ASAS分類標準（適用於慢性腰背痛的患者，發病年齡小於45歲）：影像學骶髂關節炎加上至少1條脊柱關節炎的特點或HLA-B27陽性加上至少2條其他的脊柱關節炎的特點。脊柱關節炎的特點：炎性腰背痛；關節炎；跟腱炎；色素膜炎；趾炎；銀屑病；克羅恩病/結腸炎；NSAIDS治療有效；脊柱關節炎家族史；HLA-B27陽性；CRP升高；影像學骶髂關節炎：MRI顯示的活動性（急性）炎症，高度提示與脊柱關節炎相關的骶髂關節炎；X線顯示符合修訂的紐約標準的明確的骶髂關節炎。
外周脊柱關節炎的ASAS分類標準（適用於慢性腰背痛的患者，發病年齡小於45歲）：關節炎或肌腱端炎或指（趾）炎加≥1項下列臨床特徵：葡萄膜炎、銀屑病、克羅恩病/潰瘍性結腸炎、前驅感染、HLA-B27（+）、骶髂關節影像學改變（X線或MRI）；或加下列至少兩項（其他的）特徵：關節炎、附著點炎、指/趾炎、既往炎性背痛病史、脊柱關節炎家族史。
五、鑑別診斷
1、類風溼關節炎；
2、痛風性關節炎；
3、非特異性腰背痛：包括腰肌勞損、腰肌痙攣、脊柱骨關節炎、寒冷刺激性腰痛等；
4、腰椎椎間盤脫出；
5、髂骨緻密性骨炎；
6、瀰漫性特發性骨肥厚（DISH）；
7、脊柱感染（布氏桿菌病、結核）和腫瘤。
六、治療：強直性脊柱炎的治療目標：症狀和體徵的改善；功能的改善；結構損傷的改善；生活質量的改善；社會經濟學因素的改善。強直性脊柱炎的達標治療：包括臨床緩解；控制炎症；延緩結構損傷；功能恢復和關節外表現緩解。
強直性脊柱炎疾病活動指數（ASDAS）：（包括5項）背痛的總體評價、患者的總體評價、外周關節疼痛/腫脹的總體評價、晨僵持續時間、C-反應蛋白或血沉。其首要目標為臨床緩解。臨床緩解指ASDAS<1.3；低-中度疾病活動1.3QASDAS<2.1；高度疾病活動2.1QASDASQ3.5；非常高度疾病活動>3.5。
1、治療方法：
（1）非藥物治療：疾病知識教育，康復鍛鍊，物理療法，戒菸。
（2）一般藥物治療：
①非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：NSAIDs可改善腰髖背部疼痛和發僵，減輕關節腫脹和疼痛及增加活動範圍，無論早期或晚期脊柱關節炎的症狀治療都是首選。本類藥物有抗炎、止痛作用，應足量、足療程應用。強直性脊柱炎大多夜間疼痛明顯，因此睡前應用療效最為理想。不良反應中較多的是胃腸不適，少數可引起潰瘍；其他較少見的有頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細胞減少，水腫，高血壓及過敏反應等。每例患者根據具體情況選用一種抗炎藥物。通常需要使用2個月左右，待症狀完全控制後減少劑量，以最小有效量鞏固一段時間，再考慮停藥，過快停藥容易引起症狀反覆。如一種藥物治療2~4周療效不明顯，應改用其他不同類別的抗炎藥。用藥過程中應始終注意監測藥物不良反應並及時調整。
②糖皮質激素：伴發的外周關節炎，可行長效皮質激素關節腔注射。重複注射應間隔3~4周，一般不超過2~3次。激素長期口服治療不僅不能阻止本病的發展，還會帶來較多的不良反應，應避免。
③柳氮磺吡啶：可改善脊柱關節炎的關節疼痛、腫脹和僵硬，並可降低血清IgA水平及其他實驗室活動性指標，適用於外周關節炎，並對併發的前色素膜炎有預防復發和減輕病變的作用。對脊柱關節炎的中軸關節病變的治療作用及改善疾病預後的作用缺乏證據。本品的不良反應包括消化系症狀、皮疹、血細胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態異常（停藥多可恢復）。磺胺過敏者禁用。
④甲氨蝶呤（MTX）：對外周關節炎、腰背痛、發僵及虹膜炎等表現，以及ESR和CRP水平有改善作用，而對中軸關節的放射線病變無改善證據。口服或注射，每週1次。不良反應包括胃腸不適、肝損傷、肺間質炎症和纖維化、血細胞減少、脫髮、頭痛及頭暈等，在用藥前後應定期複查血常規、肝功能及其他有關專案。
⑤沙利度胺：難治性男性強直性脊柱炎沙利度胺療效較好。但不良反應偏多，常見的有嗜睡、頭暈、口渴、便祕、頭皮屑增多，少見的不良反應有白細胞下降、肝酶升高、鏡下血尿及指端麻刺感等，應嚴密觀察，在用藥初期應每2~4周查血和尿常規、肝腎功能。對長期用藥者應定期做神經系統檢查，以便及時發現可能出現的外周神經炎。妊娠期女性服用該藥可導致胎兒呈短肢畸形（海豹胎），因此對於妊娠期女性以及近期擬生育的患者（包括男性）應禁用本藥。該藥容易引起睏倦，適於晚間服用。
⑥來氟米特：對強直性脊柱炎的外周關節炎療效較佳，對強直性脊柱炎其他症狀，如：虹膜炎、發熱等亦有改善作用，主要用於強直性脊柱炎的脊柱外表現的治療。最常見副作用是肝功能損害，建議應用該藥期間同時並用護肝藥物，且用藥初期應每2~4周查肝功能，以後每3~6個月複查1次。食慾減退、瘙癢性皮疹（常於用藥較長一段時間出現）、體重下降等亦可在該藥治療過程中出現。
（3）生物製劑治療：抗TNF-α類生物製劑對脊柱關節炎具有很好的療效。常用（a）依那西普：推薦用法為：50mg，皮下注射，每週1次或25mg，皮下注射，每週2次。國內市場上現有益賽普、強克和恩利三種製劑。（b）阿達木單抗（修美樂）：推薦用法為皮下注射40mg，每2周1次。（c）英夫利昔單抗（類克）：推薦用法為：5mg/kg，靜脈滴注，首次注射後於第2、6周重複注射相同劑量，此後每隔6周注射相同劑量。
上述三種製劑均已被美國FDA和我國SFDA批准用於治療強直性脊柱炎。該類藥物有起效快（幾小時到24小時）、療效好的特點，大多數症狀可迅速顯著改善，一段時間後，身體功能及健康相關生活質量明顯提高，可使一些新近出現的脊柱活動障礙得到恢復。其長期療效及對中軸關節X線改變的影響尚待觀察。在足量使用該類製劑2~3個月病情得到控制後，可以逐漸拉長用藥間隔時間，同時並用NSAIDs和其他改善病情類抗風溼藥，很多患者的病情不會出現明顯復發。
TNF-α抑制劑的不良反應：可降低人體對結核菌的抵抗力，在使用前必須對患者進行有關結核感染的篩查，包括詢問是否有結核病史、肺部影像學檢查和結核菌素純蛋白衍化物試驗（PPD試驗），有條件者可進行TB-SPOT檢查。使用期間應避免和活動性結核病患者密切接觸，如果患者出現提示結核感染的症狀如持續性咳嗽、體重下降和發熱要注意是否有結核感染。其他不良反應，包括注射部位面板反應、增加感染風險、使隱性感染患者病情活動或活動性乙型病毒性肝炎加重、使原有充血性心力衰竭加重以及個別患者出現神經脫髓鞘病變等，另外，少數患者對英夫利西單抗可能出現輸液反應，建議首次使用該藥時應密切觀察。
（4）關節鏡治療：關節鏡切除滑膜組織可以有效地緩解脊柱關節炎難治性關節滑膜炎症。
（5）外科治療：強直性脊柱炎脊柱前屈或側彎畸形嚴重導致明顯生活障礙者，可考慮脊柱椎體截骨糾正畸形。髖關節間隙出現明顯狹窄或股骨頭壞死變形的患者，可考慮行人工全髖關節置換術。
（6）心理治療：強直性脊柱炎患者可出現焦慮、抑鬱、恐懼等不良情緒，還有一些患者會出現疲勞、述情障礙等，應採用軀體治療和心理治療相結合的治療方案，必要時可應用抗抑鬱類藥物。
（7）預後：本病預後差異較大，有的患者病情反覆持續進展，有的長期處於相對靜止狀態，可以正常工作和生活。發病年齡較小，髖關節受累較早，反覆發作虹膜睫狀體炎，診斷延遲，治療不及時和不合理，以及不堅持長期功能鍛鍊者預後較差。
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